黃玲　楊利利　李慧

摘要：從婦科痛證的病因病機(jī)、臟腑論治、經(jīng)絡(luò)論治著手，總結(jié)婦科痛證病機(jī)多屬肝郁氣滯型，闡述四逆散用于治療婦科痛證的原因；并用臨床醫(yī)案舉例說明四逆散在婦科痛證的應(yīng)用上頗見成效，以期拓寬臨床思路，推動(dòng)中醫(yī)臨床科研一體化發(fā)展。

關(guān)鍵詞：四逆散；婦科痛證；臨床應(yīng)用

中圖分類號(hào)：R2895 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2016）08-0047-03

四逆散出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，曰“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！彼哪嫔⒂刹窈?、芍藥、枳實(shí)、甘草組成，原主治肝膽樞機(jī)不利、陽(yáng)熱內(nèi)郁而不能布達(dá)于四末之四肢厥冷證，后世醫(yī)家常用來主治肝郁氣滯所致脘腹胸協(xié)脹滿疼痛。唐容川《血證論》曰：“四逆散舒平肝氣、和降胃氣之通劑，借用處尤多?！睔v代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上化裁變通頗多，已超出了“四逆之癥”，并廣泛運(yùn)用于內(nèi)科、婦科等各種雜癥[1-2]。根據(jù)中醫(yī)辨證異病同治，現(xiàn)今婦科臨床多用于治療婦科痛證，現(xiàn)論之。

1 婦科痛證類型

女子胞為女性生殖器官，乃“奇恒之腑”，藏瀉有司，若當(dāng)藏不藏，當(dāng)瀉不瀉，則為病態(tài)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，機(jī)體臟腑、精神、氣血等任一方面出現(xiàn)失衡或者破壞，身體內(nèi)外皆可產(chǎn)生難于忍受的苦楚，即謂之疼痛，而以疼痛為主要癥狀的疾病總稱則稱為痛證[3]。痛證是女性婦科疾病中最為常見且較為直觀的病證之一，疼痛會(huì)給患者帶來生理與心理的雙重痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。由于女性其特殊的生理和解剖結(jié)構(gòu)，其痛證可發(fā)生于經(jīng)帶胎產(chǎn)各個(gè)階段，其大體包括5類：（1）經(jīng)期疼痛：包括原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥，子宮腺肌癥，盆腔炎性疾病等），經(jīng)行頭痛，經(jīng)行乳房脹痛，經(jīng)行身痛；（2）帶下異常所見陰道癢痛，交接疼痛；（3）妊娠腹痛；（4）產(chǎn)后腹痛，產(chǎn)后身痛；（5）癥瘕痛證，包括乳房痛等。

2 經(jīng)方四逆散藥味解析

經(jīng)方四逆散四味，用方精煉，方用柴胡入肝經(jīng)，與枳殼一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功，共奏升清降濁之效；白芍柔肝緩急止痛，與柴胡相配，能理氣和血，使氣血和調(diào)；加之甘草，調(diào)和諸藥。且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，經(jīng)方四逆散中柴胡、白芍、甘草均具有較好的解痙鎮(zhèn)痛功效[5]，此為四逆散治療婦科痛證提供了理論研究依據(jù)。

3 四逆散運(yùn)用于婦科痛證原因解析

根據(jù)婦科疾病的發(fā)病特點(diǎn)，常重視致病因素和病變部位，強(qiáng)調(diào)臟腑辨證與經(jīng)絡(luò)辨證。中醫(yī)運(yùn)用四逆散4味，能夠從病因病機(jī)處著手，根據(jù)臟腑辨證和經(jīng)絡(luò)辨證，隨癥化裁，治療婦科痛證。

31 從病因病機(jī)論治 中醫(yī)認(rèn)為痛的病因是寒、熱、虛、滯等交互錯(cuò)雜，最終病久可致瘀。中醫(yī)致病因素不光注重外感六淫，還注意到內(nèi)傷七情對(duì)疾病的影響。清朝何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》謂：“百病生于郁，郁而不疏，則皆肝木之病矣”。現(xiàn)代社會(huì)對(duì)女性的要求越來越高，女性所面臨的壓力越來越大，且女子感性，情緒波動(dòng)大，因情志失調(diào)，肝氣失于疏瀉，血隨氣結(jié)則發(fā)為瘀。故由于情志不暢所導(dǎo)致的肝郁氣滯、瘀血阻滯型痛證也越來越多。

婦科痛證由于其自身特點(diǎn)而表現(xiàn)各異，但多有肝郁氣滯、不通則痛的病因病機(jī)[6]?！端貑枴づe痛論》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！奔词钦f“不通則痛”，氣行則血行，氣滯則血瘀，故“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)”是治療的總方針[7]；然則虛證疼痛還強(qiáng)調(diào)“不榮則痛”，故女子痛證更需強(qiáng)調(diào)“通”與“榮”，所謂“任脈通，太沖脈盛”即是也。針對(duì)其病因病機(jī)，基本治療原則為“通則不痛”和“榮則不痛”。四逆散四藥相配，疏其氣血，令其暢達(dá)，氣血生化有源，“通”與“榮”并達(dá)，內(nèi)外因素相互作用，以達(dá)疏肝理氣，行氣活血之功。

32 從臟腑論治 女子胞以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)，婦女以血為本，以血為用，經(jīng)帶胎產(chǎn)乳均需氣血化生、濡養(yǎng)，依賴肝所藏之血的充養(yǎng)。而女子一生經(jīng)帶胎產(chǎn)乳，數(shù)傷于血，使肝血不足，故有“女子以血為本”之說。肝藏血，調(diào)節(jié)血量，為女子胞輸送氣血以維持正常的生理功能，對(duì)臟腑、沖任有重要調(diào)節(jié)作用；肝又主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)氣血的運(yùn)行；協(xié)調(diào)沖任二脈，任脈充，太沖脈盛，月事按時(shí)以時(shí)下，孕產(chǎn)育功能正常。若肝藏血、主疏泄功能失常，則氣血運(yùn)化無力，氣滯則血瘀，發(fā)為痛證。如婦科痛證最常表現(xiàn)為痛經(jīng)，《傅青主女科》言：“經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則拂其氣而痛生”，致使經(jīng)血瘀滯于沖任，發(fā)為痛經(jīng)。且肝易橫逆犯脾，土不制木，肝易上亢?！胺蚋沃宰罴保隧樁灰四妗盵8]，柴胡疏肝解郁，白芍?jǐn)垦B(yǎng)血柔肝，兩藥同用，可使柴胡升散而無耗傷陰血之嫌。佐以枳實(shí)理氣解郁，升清降濁，疏肝理脾，使之氣血和調(diào)。

33 從經(jīng)絡(luò)論治 《傅青主女科》曰：“天癸既行，皆從厥陰論治”。婦科病變部位與足厥陰肝經(jīng)的經(jīng)與筋循行密切相關(guān)，“足厥陰之脈，循陰股，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹……布胸肋，循咽喉之后”。肝經(jīng)循行環(huán)繞女子于陰器、胞宮及雙乳，與沖任二脈相通；“足厥陰之筋，上循陰股，結(jié)于陰器，絡(luò)諸筋，可治陰股痛”。四逆散中柴胡入肝經(jīng)，白芍用其酸斂之性入肝經(jīng)，斂肝陰而順應(yīng)肝體陰而用陽(yáng)，以調(diào)肝之氣機(jī)。厥陰脈通，則經(jīng)與筋功能協(xié)調(diào)，“陰股痛”自除。

4 驗(yàn)案舉例

黃某某，女，43歲，因“經(jīng)行腹痛10多年，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤10多年”于2015年9月1日就診。患者13歲月經(jīng)來潮，周期以及經(jīng)期規(guī)律。周期為25～28 d，經(jīng)期5～8 d，末次月經(jīng)時(shí)間是2015年8月10日，量中，色暗紅，血塊較多，2～3 d小腹疼痛劇烈，需服止痛藥方可緩解。無惡心、嘔吐、腰酸，經(jīng)前乳房脹痛，超聲提示子宮漿膜下肌瘤。白帶量多，質(zhì)稀，無陰道瘙癢，無異味?；颊咂剿厍榫w急躁，因家庭因素時(shí)常發(fā)怒，無口干口苦，納眠可，二便調(diào)，無其他特殊不適，舌質(zhì)暗紅，苔薄白微膩，脈弦細(xì)?；颊咂剿匦郧榧痹?，怒極傷肝，肝氣不舒，氣滯血瘀，瘀血痹阻胞宮、沖任。經(jīng)期氣血下注沖任，胞宮氣血更為壅塞，不通則痛，發(fā)為痛經(jīng)。診斷為肝郁血瘀之證，治療此病抓住肝郁為病機(jī)，以調(diào)肝活血通絡(luò)為主。方用四逆散加味，具體用藥為：醋竹葉柴胡10 g，生白芍15 g，枳殼15 g，生甘草6 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，雞血藤15 g，益母草20 g，生茜草15 g。5劑，水煎服，2日1劑，每天3次，每次150 mL。二診：2015年9月15日，自訴服藥后行經(jīng)期間腹痛明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)色稍轉(zhuǎn)紅，血塊較前明顯減少?；颊呖诜兴幰缽男院?，繼續(xù)服用此方，隨訪3月痛經(jīng)未作。

5 討論

研究表明，女性比男性易出現(xiàn)疼痛的部位更多，且對(duì)疼痛刺激更加敏感[9]。婦科常見疾病多與痛證有關(guān)，約占婦科門診總量1/3～1/2[10]。婦科痛證是中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)病種，其病機(jī)多屬肝郁氣滯、氣血瘀滯型，四逆散的運(yùn)用在臨床婦科痛證的應(yīng)用上頗見成效，拓寬了臨床思路。但是，總的來看，有關(guān)四逆散加味治療婦科痛證的研究?jī)H限于理論及臨床經(jīng)驗(yàn)歸納，仍缺少實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)與臨床大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。有必要從更深更廣的角度獲取真實(shí)世界數(shù)據(jù)或真實(shí)世界研究，形成從臨床中來到臨床中去的臨床科研一體化的科研范式[11]，既提高科研的真實(shí)性，又為臨床提供科學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2016-04-20）