李愛香 信文啟 馬傳根 魏華

[摘要] 目的 探討地佐辛復(fù)合丙泊酚用于肝硬化患者胃鏡檢查的安全性和可行性。方法 選擇該院2013年6月—2015年6月肝硬化無痛胃鏡檢查患者60例，隨機(jī)分為地佐辛組（D組）、舒芬太尼組（S組）和對(duì)照組（C組），每組20例。D、S、C組分別靜注地佐辛0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、生理鹽水5 mL，之后給予丙泊酚。記錄HR、MAP、SPO2、胃鏡檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚誘導(dǎo)量及總用量、體動(dòng)反應(yīng)等級(jí)和麻醉滿意度評(píng)分，術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 S、D組丙泊酚誘導(dǎo)量分別為（85.5±10.6） mg、（87.3±10.7） mg，總用量分別為（121.2±20.3） mg、（127.5±17.6） mg，明顯少于C組誘導(dǎo)劑量（101.3±16.6） mg、總用量（147.0±29.4） mg。S、D組體動(dòng)反應(yīng)分級(jí)低于C組，麻醉滿意度評(píng)分優(yōu)于C組（P<0.05）。C組呼吸抑制發(fā)生率（45%）高于D組（15%）（P<0.05）。S組咳嗽反射發(fā)生率（45%）高于D組（15%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 地佐辛復(fù)合丙泊酚用于肝硬化患者胃鏡檢查，可減少丙泊酚用量，提高麻醉滿意度，呼吸抑制輕，且不引起咳嗽反射，更適合于肝硬化患者內(nèi)鏡檢查麻醉。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化；地佐辛；丙泊酚；胃鏡

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）03（b）-0018-04

[Abstract] Objective To observe the safety and feasibility of dezocine combined with propofol in painless gastroscopy in patients with cirrhosis. Methods From June 2013 to June 2015， 60 patients with cirrhosis undergoing painless gastroscopy in our hospital were randomly divided into 3 groups， dezocine group （group D）， sufentanil group （group S） and control group （group C） with 20 cases in each. Dezocine 0.05 mg.kg-1， sufentanil 0.2 μg.kg-1 and normal saline 5 mL was administered intravenously in group D， group S， and group C， respectively. Then propofol was administered intravenously until enough anesthetic depth in all groups. The HR， MAP， and SPO2 were recorded at different time points. The gastroscopy time， recovery time， induction and total dosage of propofol， grade of body movement， level of satisfaction with the anesthesia and incidence of intraoperative adverse events were recorded， too. Results The induction dosage of propofol was（85.5±10.6） mg， （87.3±10.7） mg， （101.3±16.6） mg respectively in group S， group D， and group C， which showed that the induction dosage of propofol was much less in group S， group D than that in group C. The total dosage of propofol was （121.2±20.3） mg， （127.5±17.6） mg， and （147.0±29.4） mg respectively in group S， group D， and group C， which showed that the total dosage of propofol was much less in group S， group D than that in group C. Compared with group C， the grade of body movement was lower in group D and group S（P<0.05）； but the level of satisfaction with anesthesia was higher in group D and group S（P<0.05）. The incidence of respiratory depression in group C was higher than that in group D （45% vs 15%） （P<0.05）. The incidence of cough reflex was higher in group S than that in group D （45% vs 15%） （P<0.05）. Conclusion Application of dezocine combined with propofol in painless gastroscopy in patients with cirrhosis can reduce the used dosage of propofol， and improve the level of satisfaction with anesthesia with light respiratory depression and no cough reflex， so it is more suitable for patients with cirrhosis undergoing painless gastroscopy.

[Key words] Cirrhosis； Dezocine； Propofol； Gastroscope

肝硬化患者失代償期常出現(xiàn)不同程度的食管胃底靜脈曲張，傳統(tǒng)胃鏡檢查刺激較強(qiáng)，常導(dǎo)致患者嚴(yán)重的嗆咳、惡心嘔吐及體動(dòng)反應(yīng)，增加曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。無痛胃鏡技術(shù)可減輕患者痛苦，減少胃鏡檢查不良反應(yīng)，提供安全的檢查治療條件。丙泊酚因其起效快，作用時(shí)間短，廣泛用于內(nèi)鏡檢查治療[1]，但為避免肝硬化患者胃鏡檢查刺激不良反應(yīng)，需保證足夠的麻醉深度，單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚所需劑量較大，易引起劑量相關(guān)性循環(huán)和呼吸抑制[1-2]。地佐辛是一種阿片受體激動(dòng)拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，較少產(chǎn)生呼吸抑制作用。該研究選擇該院2013年6月—2015年6月肝硬化擬行無痛胃鏡檢查患者60例，觀察地佐辛聯(lián)合丙泊酚用于肝硬化患者胃鏡檢查的安全性和可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)，選擇該院2013年6月—2015年6月肝硬化擬行無痛胃鏡檢查患者60例，男39例，女21例，年齡40～67歲，，平均（53.8±7.9）歲，無嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病，Child-Pugh分級(jí)B級(jí)。告知患者及其家屬麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，簽署知情同意書。將60例患者隨機(jī)分為3組地佐辛組（D組）、舒芬太尼組（S組）和對(duì)照組（C組），每組20例。D組，男11例，女9例；年齡40～62歲，平均年齡（53.6±7.7）歲；體重42～75 kg，平均體重（63.4±9.3） kg。S組男12例，女8例；年齡42～65歲，平均年齡（55.1±9.2）歲；體重45～73 kg，平均體重（64.6±9.9） kg。C組組男11例，女9例；年齡45～67歲，平均年齡（52.4±7.6）歲；體重41～72 kg，平均體重（62.5±9.6） kg。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

患者入胃鏡室開放外周靜脈，常規(guī)心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（Sp02）、無創(chuàng)血壓（NIBP）監(jiān)測(cè)，鼻導(dǎo)管吸氧（5 L/min），胃鏡操作前5 min，含服利多卡因膠漿10 mL。D、S組分別靜注生理鹽水稀釋至5 ml的地佐辛（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080328，企業(yè)名稱：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，批號(hào)：13041423）0.05 mg/kg、舒芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，企業(yè)名稱：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：1130305））0.2 μg/kg，C組推注生理鹽水5 ml，之后均給予丙泊酚（批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)：H20130535，企業(yè)名稱：Corden Phama S.P.A，批號(hào)：KL863））1.2 mg/kg，觀察患者1 min，如意識(shí)消失，肢體肌張力下降松弛，開始胃鏡檢查，如未達(dá)理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)，再追加丙泊酚 0.5 mg/kg并以此類推，達(dá)到后即開始胃鏡檢查。所有檢查均由同一名高年資醫(yī)師完成，檢查中如出現(xiàn)體動(dòng)或嗆咳反應(yīng)，追加丙泊酚0.5 mg/kg；HR<50次/分，靜注阿托品0.3 mg；脈搏氧飽和度（Sp02）<90%，如舌后綴引起即托起下頜，加大吸氧流量，如呼吸抑制則退出胃鏡，給予面罩供氧控制呼吸。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

①記錄麻醉前（T0）、胃鏡檢查前（T1）、胃鏡通過咽喉時(shí)（T2）、檢查結(jié)束時(shí)（T3）的HR、MAP、SPO2。②記錄胃鏡檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間（停藥至睜眼正確回答問題時(shí)間）、丙泊酚誘導(dǎo)劑量及總用量。③記錄術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)等級(jí)：I級(jí)，無活動(dòng)；Ⅱ級(jí)，輕微活動(dòng)，不影響操作；Ⅲ級(jí)，活動(dòng)明顯.影響操作。④操作完畢后術(shù)者行麻醉滿意度評(píng)分，不滿意為1分，基本滿意為2分，滿意為3分，非常滿意為4分。⑤記錄術(shù)中呼吸抑制、嗆咳、惡心嘔吐及消化道出血等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料、蘇醒時(shí)間及丙泊酚用量比較

3組患者年齡、體重、性別、檢查時(shí)間及蘇醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），S、D組丙泊酚誘導(dǎo)劑量和總用量均明顯少于C組（P<0.05），見表1。

2.2 3組HR、MAP、SPO2比較

3組患者各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SPO2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與T0時(shí)點(diǎn)比較，T1、T2時(shí)點(diǎn)HR減慢、MAP、SPO2明顯降低（P<0.05），T4時(shí)點(diǎn)恢復(fù)至給藥前水平（P>0.05），見表2。

注：*與T0時(shí)點(diǎn)比較P<0.05。

2.3 3組患者不良反應(yīng)及麻醉滿意度比較

S、D組體動(dòng)反應(yīng)分級(jí)低于C組（P<0.05），麻醉滿意度評(píng)分優(yōu)于C組（P<0.05），C組呼吸抑制發(fā)生率高于D組（P<0.05），S組咳嗽反射發(fā)生率高于D組（P<0.05），3組患者惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

注：#與C組比較P<0.05；與D組比較P<0.05。

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者常見嚴(yán)重并發(fā)癥，研究認(rèn)為飲食不當(dāng)、勞累過度、情緒激動(dòng)及惡心嘔吐、嗆咳反射引起的腹壓增高是肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要誘因[3-4]。傳統(tǒng)胃鏡檢查對(duì)咽喉部強(qiáng)烈刺激導(dǎo)致嚴(yán)重嗆咳、惡心嘔吐及體動(dòng)反應(yīng)，增加曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。無痛胃鏡技術(shù)可減輕患者痛苦和胃鏡檢查不良反應(yīng)，提供安全的檢查治療條件。

為避免肝硬化患者胃鏡檢查刺激導(dǎo)致的惡心嘔吐、嗆咳反射及躁動(dòng)反應(yīng)，必須保證足夠的麻醉深度，丙泊酚單獨(dú)應(yīng)用所需劑量較大，易引起循環(huán)和呼吸抑制，因此多與阿片類藥物合用增加其鎮(zhèn)痛效果，該研究S組選擇小劑量舒芬太尼和丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)丙泊酚誘導(dǎo)劑量和總用量均較C組明顯減少，檢查中體動(dòng)反應(yīng)減少，麻醉滿意度優(yōu)于C組。但S組45%的患者出現(xiàn)嗆咳反射，其中7例在舒芬太尼推注過程中，與沈錦春等研究結(jié)果一致[5]，雖該組患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，但嗆咳反射無疑增加曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。

地佐辛是一種新型的阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，呼吸抑制和藥物依賴發(fā)生率低，有良好鎮(zhèn)靜作用[6-7]，同時(shí)地佐辛可提高痛閾，改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)，且對(duì)表皮銳痛和內(nèi)臟鈍痛均有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，能使患者處于清醒而無痛覺狀態(tài)[8]。目前研究認(rèn)為地佐辛可彌補(bǔ)丙泊酚鎮(zhèn)痛弱的缺點(diǎn)，減少丙泊酚用量，同時(shí)降低對(duì)呼吸、循環(huán)抑制[6-7]。該研究中D組丙泊酚誘導(dǎo)劑量和總用量均少于C組，并且地佐辛本身對(duì)呼吸影響輕微，呼吸抑制的發(fā)生率明顯低于C組，與文獻(xiàn)研究結(jié)果一致。因地佐辛良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，檢查過程中體動(dòng)反應(yīng)明顯減少，提高了麻醉滿意度。

總之，地佐辛聯(lián)合丙泊酚用于肝硬化患者無痛胃鏡檢查，可減少丙泊酚用量，減輕胃鏡刺激不良反應(yīng)，提高麻醉滿意度，因其呼吸抑制作用輕微，且不引起咳嗽反射，因此較舒芬太尼更適合于肝硬化患者內(nèi)鏡檢查麻醉。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 姜華，郭玉娜.利多卡因膠漿表面麻醉復(fù)合小劑量丙泊酚在老年無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35（1）：28-31.

[2] 劉會(huì)領(lǐng)，羅雁，趙崇法，等.丙泊酚靜脈麻醉在高齡患者胃鏡檢查中的應(yīng)用[J]. 山東醫(yī)藥，2013，53（19）：65-67.

[3] 孫蘭珍，王素珍，李曉琴. 晚間護(hù)理干預(yù)對(duì)肝硬化消化道出血患者影響的研究[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（14）：1263-1265.

[4] 申麗香.肝硬化86例消化道出血相關(guān)因素分析及護(hù)理干預(yù)[J].齊魯護(hù)理雜志，2013，19（19）：59-60.

[5] 沈錦春，楊建軍，郭海峰，等.等效劑量芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼誘發(fā)咳嗽的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，25（9）：753-755.

[6] 李敏彩，楊全福.地佐辛復(fù)合丙泊酚在無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2013，20（18）：2845-2846.

[7] 董弘.地佐辛復(fù)合丙泊酚用于老年患者無痛內(nèi)鏡診療術(shù)的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（21）：5463-5464.

[8] 宋曉乾，浦紅茜，臧慶淑.丙泊酚復(fù)合地佐辛或芬太尼用于無痛腸鏡的臨床效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，11（29）：1097-1098.

（收稿日期：2015-12-16）