李述劍

【摘要】 目的：探討子宮病變采用腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)（LAVH）與傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)（TVH）效果對(duì)比。方法：選取筆者所在醫(yī)院婦科2012年3月-2014年3月收治的子宮良性病變患者100例，隨機(jī)分組，采用腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)患者作為腹腔鏡組（n=50），采用傳統(tǒng)陰式子宮切除患者作為陰式組（n=50），比較兩組患者治療效果。結(jié)果：腹腔鏡組住院費(fèi)用多于陰式組，但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯少于陰式組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均行平均1年隨訪，陰道殘端均良好愈合，無(wú)殘端漏，大小便情況均無(wú)異常。結(jié)論：陰式子宮切除術(shù)和腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)均為治療子宮良性病變的微創(chuàng)術(shù)式，采用陰式子宮切除術(shù)在對(duì)適應(yīng)證選擇上有較大局限性，子宮小、盆腔無(wú)粘連的患者較適用，而腹腔鏡下陰式全切具有清晰術(shù)野，可對(duì)陰式子宮切除不足予以彌補(bǔ)，相信隨著手術(shù)操作技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)效果會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)，以保障患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡輔助陰式子宮全切； 陰式子宮切除； 應(yīng)用體會(huì)

中圖分類(lèi)號(hào) R713.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）8-0135-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.077

子宮切除術(shù)為臨床婦科常用治療疾病術(shù)式，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，陰式子宮切除術(shù)（TVH）及腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)（LAVH）均具安全性高、創(chuàng)傷小、可視特點(diǎn)[1]。本次研究選取相關(guān)病例，就上述兩種術(shù)式預(yù)后進(jìn)行對(duì)比，旨在探尋最理想的治療子宮良性病變的方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取子宮良性病變患者100例，隨機(jī)分組，腹腔鏡組50例，年齡37～59歲，平均（47.3±2.3）歲。子宮肌瘤24例，宮頸非典型增生6例，子宮腺肌瘤10例，功血8例，內(nèi)膜非典型增生2例。合并附件良性腫瘤12例，盆腔內(nèi)膜異位2例。陰式組50例，年齡36～60歲，平均（47.4±2.4）歲。子宮肌瘤25例，宮頸非典型增生5例，子宮腺肌瘤9例，功血9例，內(nèi)膜非典型增生2例。合并附件良性腫瘤13例，盆腔內(nèi)膜異位1例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者對(duì)本次試驗(yàn)均知情同意，有陰道分娩史，子宮大小<13孕周，子宮經(jīng)雙合診檢查，有一定活動(dòng)度[2]。對(duì)附件良性腫瘤檢測(cè)，陰式組<6 cm，腹腔鏡組<10 cm。

1.3 方法

1.3.1 腹腔鏡組 手術(shù)在氣管插管全麻下實(shí)施。于臍孔上緣，將皮膚筋膜弧形切開(kāi)，直視下，在腹腔置入10 mm trocar，將腹腔鏡置入，取CO2注入，促CO2氣腹形成，氣腹壓力控制在13 mm Hg。分別在下腹兩側(cè)各做一切口，長(zhǎng)約5 mm，取舉宮器經(jīng)陰道放置，完成對(duì)盆、腹腔的探查，將粘連松解，針對(duì)有附件囊腫的病例，先行附件切除或囊腫剝除術(shù)。將卵巢固有韌帶、雙側(cè)輸卵管峽部、雙側(cè)圓韌帶用雙極電凝離斷，子宮膀胱反折打開(kāi)，向陰式手術(shù)轉(zhuǎn)換，將子宮頸部分布的陰道黏膜切開(kāi)，對(duì)膀胱宮頸間隙行分離操作，相通盆腔，與子宮緊貼，對(duì)子宮動(dòng)、靜脈及主、骶韌帶切斷縫扎。子宮較大者，從中間切開(kāi)，可對(duì)肌瘤剝除，體積縮小后，再行取出操作，經(jīng)陰道對(duì)陰道黏膜縫合，對(duì)腹腔充氣，行盆腔再次探查，予以清洗，達(dá)到止血目的后，結(jié)束手術(shù)。

1.3.2 陰式組 手術(shù)在腰麻與硬膜外聯(lián)合麻醉下實(shí)施，將宮頸部分的陰道黏膜環(huán)切，對(duì)膀胱宮頸間隙分離，達(dá)直腸子宮腹膜和子宮膀胱腹膜返折。與子宮緊貼，行血管鉗鉗夾操作，將子宮血管、雙側(cè)骶、主韌帶切斷，雙重縫扎斷端。子宮前后腹膜打開(kāi)。將輸卵管、圓韌帶、卵巢固有韌帶用鉤形鉗一并鉤住下拉，行鉗夾切斷處理，并予以雙重結(jié)扎操作。不及10孕周的子宮，可實(shí)施直接取出處理，大于10孕周的子宮，可分塊將子宮取出。有肌瘤合并，取出難度大者，可剔除瘤體，縮小子宮體積后，再取出。有良性腫瘤合并者，同時(shí)行囊腫剔除或附件切除。從兩側(cè)角開(kāi)始，將陰道前后壁和盆腔前后腹膜向中間連續(xù)縫合，于中間行打結(jié)處理，避免死腔，為止血?jiǎng)?chuàng)造條件。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用、隨訪情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

腹腔鏡組住院費(fèi)用均多于陰式組，但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯少于陰式組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者隨訪情況比較

兩組均行平均1年隨訪，陰道殘端均良好愈合，無(wú)殘端漏，大小便情況均無(wú)異常。

3 討論

總結(jié)本次研究所應(yīng)用兩種術(shù)式的臨床適應(yīng)證，陰式子宮切除術(shù)是經(jīng)陰道固有的自然洞穴，完成子宮切除操作，微創(chuàng)，患者承受的痛苦輕，在附件腫物直徑<8 cm或子宮體積不大，無(wú)盆腔粘連者適用，特別是有子宮脫垂、肥胖、陰道膨出者應(yīng)用效果更佳[3]。現(xiàn)階段，隨著醫(yī)師手術(shù)操作技能的提高，針對(duì)有腹部手術(shù)輕度粘連者、同時(shí)行附件切除者、子宮<12孕周者，陰式子宮切除術(shù)均可實(shí)施，但陰式子宮切除術(shù)術(shù)野較小，有對(duì)鄰近臟器造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法對(duì)盆腔情況在操作的同時(shí)掌握，在對(duì)正常位置的子宮處理時(shí)，增加了陰式子宮切除術(shù)難度。本次陰式組選取的病例，子宮最大約13孕周。實(shí)踐表明，子宮大于10孕周，有附件腫瘤合并者，行陰式子宮切除術(shù)時(shí)，會(huì)增大陰道內(nèi)操作難度。

腹腔鏡下陰式子宮全切術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)在適應(yīng)證選取方面具有一致性，主要為因附件病變無(wú)法保留子宮或無(wú)必要保留子宮，及子宮本身發(fā)生病變者。腹腔鏡輔助下行陰式子宮全切術(shù)，可對(duì)盆、腹情況直接觀察，有機(jī)將陰式手術(shù)與腹腔鏡結(jié)合，使手術(shù)適應(yīng)證得以拓展，并可作為一個(gè)補(bǔ)救特殊情況的手段，經(jīng)陰道自然通道，將手術(shù)完成，防范了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹事件，故在患者出現(xiàn)特殊情況時(shí)，采用腹腔鏡陰式子宮全切，具有一定可行性和安全性。

有學(xué)者制定了針對(duì)復(fù)雜子宮肌瘤，在應(yīng)用腹腔鏡下剝除術(shù)治療時(shí)難度評(píng)分系統(tǒng)，依據(jù)難度指數(shù)（DDI）對(duì)手術(shù)方式的選擇預(yù)測(cè)，術(shù)者可依據(jù)腹腔鏡技術(shù)掌握的嫻熟程度，對(duì)肌壁間、近黏膜下分布的較大肌瘤，特別是有子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、囊性變合并者，有生育要求者，將陰道攣縮、畸形等情況排除，腹腔鏡下陰式子宮全切均可實(shí)施[4-5]。

總結(jié)腹腔鏡下陰式子宮全切優(yōu)勢(shì)，具體包括：（1）單純采用TVM或LM治療難度較大者，對(duì)手術(shù)流程合理設(shè)計(jì)，可使手術(shù)適應(yīng)證有效擴(kuò)大，減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)操作時(shí)間，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低；（2）經(jīng)陰道對(duì)瘤腔縫合，止血徹底，縫合整齊且嚴(yán)密，無(wú)死腔殘留，可達(dá)到與開(kāi)腹縫合一致的成效[6]；（3）將標(biāo)本大塊或完整取出，使患者顧慮消除；（4）術(shù)中應(yīng)用手指進(jìn)行觸摸，可防范超聲未檢出的肌壁間較小肌瘤遺漏；（5）其作為一項(xiàng)TVM或LM補(bǔ)救方法，可防范中轉(zhuǎn)開(kāi)腹事件，降低開(kāi)腹手術(shù)引發(fā)的粘連、瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)避了醫(yī)療糾紛[7]；（6）術(shù)前采用超聲檢查按子宮腺肌瘤擬診或誤診者，防范了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹事件，手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富時(shí)，也可完全經(jīng)腹腔完成相關(guān)操作。但因瘤體剔除較多，有較大的瘤腔殘留，縫合技術(shù)需嫻熟，醫(yī)師即使經(jīng)驗(yàn)豐富，也需仔細(xì)縫合，不然有死腔遺留時(shí)，可誘導(dǎo)竇道、術(shù)后低熱等不良事件。經(jīng)陰道可對(duì)正常子宮肌層與病灶界限清晰分辨，利于對(duì)切除范圍合理選擇，且可嚴(yán)密整齊對(duì)子宮肌層縫合[8]。結(jié)合本次研究結(jié)果示，腹腔鏡組住院費(fèi)用多于陰式組，但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯少于陰式組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均行平均1年隨訪，兩組陰道殘端均良好愈合，無(wú)殘端漏，問(wèn)詢(xún)大小便情況，均無(wú)異常。提示兩種術(shù)式均可順利完成手術(shù)，但腹腔鏡陰式子宮切除效果更為確切，具較高安全性，有推廣應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，陰式子宮切除術(shù)和腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)均為治療子宮良性病變的微創(chuàng)術(shù)式，采用陰式子宮切除術(shù)，在對(duì)適應(yīng)證選擇上有較大局限性，子宮小、盆腔無(wú)粘連的患者較適用，而腹腔鏡下陰式全切具清晰術(shù)野，可對(duì)陰式子宮切除不足予以彌補(bǔ)，相信隨著手術(shù)操作技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)效果會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)，以保障患者預(yù)后。

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（收稿日期：2015-11-16）