陸穎

近年來，暴力傷醫(yī)事件頻頻出現(xiàn)，從哈醫(yī)大殺醫(yī)案、衡陽殺醫(yī)案、天津殺醫(yī)案，到患兒家屬毆打珠海市婦幼保健院護(hù)士、廣西一放療科醫(yī)生被潑汽油燒傷，再到最近的廣州殺醫(yī)案，無一不成為公眾關(guān)注的焦點(diǎn)。“襲醫(yī)傷醫(yī)”、“醫(yī)患關(guān)系”、“醫(yī)療糾紛”長期成為輿論焦點(diǎn)。就如何避免暴力傷醫(yī)，有效化解醫(yī)患矛盾，本文特別梳理了國外的有益制度經(jīng)驗(yàn)，以資參考。

一、法律為醫(yī)生人身安全構(gòu)筑首要防線

許多國家均以法律法規(guī)的形式對暴力傷醫(yī)的行徑予以嚴(yán)懲，較為完善的法律體系為醫(yī)生的基本人身安全構(gòu)筑了首要防線。

在英國，2009年修正的《刑事司法與移民法》增設(shè)國民健康服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)滋擾行為罪。該法規(guī)定，當(dāng)行為人無正當(dāng)理由滋擾院內(nèi)國民健康服務(wù)工作人員，非基于自身醫(yī)療目的滯留院所，且拒絕依醫(yī)務(wù)人員要求離去時(shí)，國民健康服務(wù)機(jī)構(gòu)工作授權(quán)其工作人員在必要情形下，行使合理強(qiáng)制力驅(qū)逐該行為人。當(dāng)行為人已完成治療、或曾在八小時(shí)內(nèi)拒絕治療，都屬于“非基于自身醫(yī)療目的”的情況。

在美國，美國職業(yè)安全衛(wèi)生管理局2004年出臺(tái)《醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)工作者防止工作場所暴力指南》?！吨改稀分袑θ绾伪Ｕ下殬I(yè)環(huán)境安全，如何避免暴力傷醫(yī)的發(fā)生等問題列明了具體操作。但是，《指南》只屬于技術(shù)手冊，并不具有強(qiáng)制力。為解決這一問題，美國《勞工關(guān)系法》規(guī)定，醫(yī)院必須為員工制定暴力事件的防范措施，否則會(huì)被處以巨額罰款。目前，已經(jīng)有近40個(gè)州建立了專門的醫(yī)務(wù)人員保護(hù)立法及措施。很多州的法律規(guī)定醫(yī)護(hù)人員必須參加政府相關(guān)機(jī)構(gòu)義務(wù)提供的反暴力培訓(xùn)，還加大了對襲擊醫(yī)護(hù)人員的懲處力度。紐約州通過了暴力襲擊醫(yī)護(hù)人員法例，將襲擊值班醫(yī)護(hù)人員的行為按重罪處置。加州的法律要求醫(yī)院必須安排足夠的醫(yī)護(hù)人員和安保人員值班。愛達(dá)荷州規(guī)定對醫(yī)護(hù)人員實(shí)施暴力最高可判3年監(jiān)禁，造成嚴(yán)重傷害另計(jì)。伊利諾伊州規(guī)定對醫(yī)護(hù)人員實(shí)施暴力屬于3級犯罪，可判處2至5年監(jiān)禁。

澳大利亞將暴力襲醫(yī)列為重罪，最高刑期高達(dá)14年。

二、多種機(jī)制舉措為醫(yī)生安全提供多重保障

除了法律制度以外，政府和醫(yī)院方面設(shè)計(jì)了針對暴力行為的各種具體防范措施，為保護(hù)醫(yī)生的人身安全增加砝碼。

美國職業(yè)安全衛(wèi)生管理局所的《醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)工作者防止工作場所暴力指南》為建立一個(gè)安全的醫(yī)療環(huán)境訂立了事無巨細(xì)的指導(dǎo)意見。從設(shè)立全面、方便的報(bào)警防范設(shè)施，警方加強(qiáng)醫(yī)院警力，到醫(yī)院大門設(shè)置金屬探測器，院內(nèi)布置24小時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，再到安排員工緊急避險(xiǎn)房間，治療區(qū)有備用出口，設(shè)施和家具無法被用作兇器行兇等，面面俱到，且極富操作性。

除了根據(jù)《指南》加強(qiáng)管理，包括增加值班醫(yī)護(hù)人員和安保人員、配備專業(yè)心理輔導(dǎo)員和安裝緊急按鈕等，美國許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行反暴力的教育培訓(xùn)活動(dòng)，以增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與臨危應(yīng)急處理能力。培訓(xùn)教給醫(yī)務(wù)人員如何進(jìn)行溝通等理論知識(shí)，還發(fā)布一些行為指南，如不要透露個(gè)人緊急掣聯(lián)絡(luò)信息、不要用強(qiáng)烈的燈光和色彩刺激病人等；培訓(xùn)還會(huì)邀請聯(lián)邦調(diào)查局、當(dāng)?shù)鼐交蛴蟹辣┙?jīng)驗(yàn)的人來傳授應(yīng)急反應(yīng)方法等。比如，美國加州醫(yī)院協(xié)會(huì)（CHA）為醫(yī)護(hù)人員舉辦應(yīng)對槍擊暴力的專題培訓(xùn)。在曾發(fā)生醫(yī)生被病人槍殺的丹伯雷醫(yī)院，院方特別邀請聯(lián)邦調(diào)查局探員來講課，讓醫(yī)護(hù)人員了解暴力事件發(fā)生前的一些行為規(guī)律，以達(dá)到防患未然的目的。除此之外，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)還會(huì)與當(dāng)?shù)鼐爝M(jìn)行配合演練，確保醫(yī)務(wù)人員在面臨暴力事件時(shí)能夠保持鎮(zhèn)定并有能力維護(hù)自身安全。

美國一些醫(yī)院還會(huì)雇傭警察負(fù)責(zé)安保，其薪酬福利由醫(yī)院支付。他們24小時(shí)持槍值班，緊盯遍布各處的幾百個(gè)監(jiān)視器，巡查各角落。發(fā)現(xiàn)“醫(yī)鬧”，不問理由先抓人帶走，鬧事者會(huì)因危害醫(yī)療秩序被捕甚至被判入獄。

加拿大在2008年出臺(tái)“院內(nèi)攻擊性行為的防范與治理機(jī)制（PMAB）”。在醫(yī)院內(nèi)配置專門的應(yīng)急安全工作組，協(xié)助醫(yī)療工作者處理來自患方可能發(fā)生的暴力威脅行為。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)狀況時(shí)，可立即呼叫工作組，工作組成員會(huì)立刻到位，協(xié)助排除暴力威脅。

三、化解醫(yī)患糾紛是保障醫(yī)生安全的根本之道

醫(yī)患沖突的主要原因在于患者對醫(yī)療效果不滿意、不信任醫(yī)生出具的治療方案，覺得醫(yī)護(hù)人員態(tài)度不好。在醫(yī)院這樣一個(gè)特殊的場景，患者、家屬的情緒還會(huì)相互感染，一個(gè)小火星就有可能釀出大事。因此，化解醫(yī)患糾紛，消除患者的怨氣，才是保障醫(yī)生安全的根本途徑。

1、讓法律體制為解決醫(yī)患糾紛托底。借助法律渠道，公平化解醫(yī)患矛盾，韓國是這一做法的典型代表。為有效化解醫(yī)療糾紛、救濟(jì)醫(yī)療損害從而為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造一個(gè)安寧的診療環(huán)境，韓國出臺(tái)了《關(guān)于醫(yī)療事故損害救濟(jì)及醫(yī)療糾紛調(diào)解等法律》（簡稱《醫(yī)療糾紛調(diào)解法》）。依據(jù)該法律，韓國設(shè)立了醫(yī)療糾紛調(diào)解仲裁院。調(diào)解仲裁院是設(shè)在韓國保健福祉部之下的特殊法人，其業(yè)務(wù)包括：醫(yī)療糾紛的調(diào)解、仲裁及咨詢；醫(yī)療事故鑒定；損害賠償金的代償；醫(yī)療糾紛相關(guān)制度與政策的研究、統(tǒng)計(jì)、教育、宣傳以及其他總統(tǒng)令規(guī)定的與醫(yī)療糾紛有關(guān)的業(yè)務(wù)。

在醫(yī)療糾紛調(diào)解仲裁院下設(shè)立醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)和醫(yī)療事故鑒定團(tuán)。調(diào)解委員會(huì)的業(yè)務(wù)主要包括醫(yī)療糾紛的調(diào)解決定及仲裁判定；醫(yī)療事故損害額的算定；調(diào)解書的制作及總統(tǒng)令規(guī)定的其他事項(xiàng)。醫(yī)療事故鑒定團(tuán)，主要推動(dòng)醫(yī)療糾紛得到迅速且公正解決。其業(yè)務(wù)包括：對醫(yī)療糾紛的調(diào)解或仲裁所必需的事實(shí)進(jìn)行調(diào)查；查明醫(yī)療行為是否有過失及因果關(guān)系；確認(rèn)是否可能發(fā)生后遺癥等；受其他機(jī)構(gòu)委托對醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定。

《醫(yī)療糾紛調(diào)解法》還規(guī)定了醫(yī)療損害賠償互助制度、產(chǎn)科醫(yī)療損害無過錯(cuò)補(bǔ)償制度及代償制度等?！夺t(yī)療糾紛調(diào)解法》第45條規(guī)定，經(jīng)保健福祉部部長同意，醫(yī)務(wù)人員團(tuán)體和保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)體可設(shè)立、運(yùn)營旨在賠償醫(yī)療事故的醫(yī)療賠償互助會(huì)。保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)者可作為成員加入自身所屬的由醫(yī)務(wù)人員團(tuán)體及保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)體運(yùn)營的互助會(huì)，繳納互助費(fèi)?！夺t(yī)療糾紛調(diào)解法》第46條規(guī)定了產(chǎn)科醫(yī)療損害無過錯(cuò)補(bǔ)償制度，即對于醫(yī)務(wù)人員已盡到充分的注意義務(wù)但仍因不可抗力而發(fā)生的、醫(yī)療事故補(bǔ)償審議委員會(huì)認(rèn)定的因分娩發(fā)生的醫(yī)療事故所致?lián)p害，由調(diào)解仲裁院在國家預(yù)算范圍內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)償。所需經(jīng)費(fèi)主要來自于政府財(cái)政撥款和保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)者繳納的相關(guān)費(fèi)用。《醫(yī)療糾紛調(diào)解法》還創(chuàng)設(shè)了損害賠償金代償制度，即在調(diào)解成立或做出仲裁判定或者法院在民事程序中制作了金錢支付命令的執(zhí)行文書等情形下，醫(yī)療事故的被害人仍未能獲得金錢給付時(shí)，對于未獲給付的金額可以向調(diào)解仲裁院請求代償。對于調(diào)解仲裁院用于代償?shù)馁Y金來源，該法相關(guān)條款規(guī)定，保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)者應(yīng)負(fù)擔(dān)損害賠償金之代償所必要的費(fèi)用。

俄羅斯也十分強(qiáng)調(diào)法律在解決醫(yī)療糾紛中的主導(dǎo)作用。俄羅斯患者在醫(yī)療事故之后，可向相關(guān)醫(yī)院、醫(yī)院的上一級主管部門、當(dāng)?shù)厮痉C(jī)關(guān)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)提出索賠要求。在行政違法法典、消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法、民法、刑法、民事和刑事訴訟法、醫(yī)學(xué)司法鑒定法等保護(hù)下維權(quán)。

2、第三方機(jī)構(gòu)幫助平息醫(yī)患糾紛。有一個(gè)患者與醫(yī)生雙方都愿意相信，且具有公信力的第三方機(jī)構(gòu)，能有效推動(dòng)醫(yī)療糾紛的解決。

英國就是通過醫(yī)師自助組織（MPS）來解決醫(yī)患糾紛。MPS擁有24.5萬多名會(huì)員，是全世界最大的醫(yī)生互助責(zé)任保險(xiǎn)組織之一，MPS負(fù)責(zé)處理病人投訴，通過會(huì)員交納會(huì)費(fèi)來進(jìn)行醫(yī)療賠償。MPS使醫(yī)生和醫(yī)院都脫離了賠償?shù)木唧w事務(wù)，不但保護(hù)醫(yī)生，同時(shí)也保護(hù)病人利益，并不袒護(hù)醫(yī)生。MPS實(shí)際上是一個(gè)保險(xiǎn)性質(zhì)的組織，出于自身利益考慮，MPS會(huì)不斷淘汰低質(zhì)量醫(yī)生，進(jìn)而起到了保障病人利益的作用。

德國是一個(gè)司法體系較為完備的國家。但對于醫(yī)療事故引起的糾紛，當(dāng)事人除了通過法院尋求解決途徑外，采用最多的是庭外解決的方式，病人或家屬一般先與當(dāng)事醫(yī)生或院方進(jìn)行直接接觸以確認(rèn)事實(shí)，并協(xié)商可能的賠償問題。協(xié)商未果，則向?qū)ｉT機(jī)構(gòu)“醫(yī)療事故調(diào)解處”求助，該機(jī)構(gòu)的設(shè)立避免了醫(yī)患雙方“對簿公堂”進(jìn)行漫長的馬拉松訴訟。

新加坡處理醫(yī)患矛盾的方式和德國很相似，沒有專門針對醫(yī)患關(guān)系的立法，但醫(yī)院對醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛和病人的投訴比較重視。1997年，新加坡成立醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，鼓勵(lì)和平化解醫(yī)患矛盾。

在政府的監(jiān)督下，日本的醫(yī)院院方大多已為醫(yī)生購買了“事故保險(xiǎn)”，大多數(shù)中、小糾紛可通過保險(xiǎn)公司獲得解決，避免了發(fā)展為更大的醫(yī)患矛盾。在發(fā)生醫(yī)療事故后，醫(yī)院不分大小都須向政府有關(guān)部門報(bào)告，然后由政府作為“中間人”出面向病人家屬作出匯報(bào)。

3、開辟醫(yī)患溝通渠道。日本設(shè)專人聆聽患者苦惱。日本各醫(yī)院為向患者提供便利服務(wù)以及人文關(guān)懷而特設(shè)一個(gè)部門——“患者服務(wù)至上委員會(huì)”，具體工作包括提供各種生活供需品、指派護(hù)工人員、接待投訴、聆聽煩惱、收集患者意見等。日本醫(yī)院還相當(dāng)重視對患者隱私的保護(hù)，包括病床必須配簾子，學(xué)生見習(xí)需要征得患者同意等，這也從一定程度上避免了矛盾產(chǎn)生。

挪威醫(yī)護(hù)專業(yè)學(xué)生的第一課就是如何和病人打交道。開課時(shí)，老師會(huì)請來一些病人，要求學(xué)生同病人打招呼、握手、聊天。這樣可以拉近相互間的心理距離，為下一步診斷有效交流創(chuàng)造良好氣氛。另外，在挪威的醫(yī)院，患者可以根據(jù)不同疾病組成協(xié)會(huì)。協(xié)會(huì)成員同病相憐，既分享與病魔作斗爭的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，也能消除對疾病診斷和醫(yī)生診治的不解或誤解，更好地配合治療，也起到了預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的作用。 【作者單位：上海圖書館（上?？茖W(xué)技術(shù)情報(bào)研究所）】