陳豪　張麗雅 周旭峰　李華麗　何莎莎　劉林

【摘要】 目的：比較磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像技術(shù)和彩色多普勒超聲操作在乳腺癌新輔助化療效果評(píng)估中的應(yīng)用效果。方法：選擇2013年4月-2015年3月本院收治的女性乳腺癌患者68例，所有患者治療前后均行病理活檢，在接受新輔助化療之后完成乳腺癌改良根治術(shù)。患者實(shí)施化療前均進(jìn)行體檢和彩色多普勒超聲檢查，其中32例患者因病情需要于輔助化療前行磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像檢查，對(duì)比磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像技術(shù)和彩色多普勒超聲的療效評(píng)估和術(shù)后病理結(jié)果的一致性。結(jié)果：通過術(shù)后病理反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像對(duì)于新輔助化療的治療效果優(yōu)于彩色多普勒超聲技術(shù)，特異性和準(zhǔn)確性表現(xiàn)良好、一致性較高，差異顯著。結(jié)論：磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像對(duì)于乳腺癌患者新輔助化療效具有積極評(píng)估效果，具有臨床推廣意義。

【關(guān)鍵詞】 磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像； 彩色多普勒超聲； 乳腺癌； 新輔助化療

The Comparison Discussion of the Effect Evaluation of Neoadjuvant Chemotherapy of Breast Cancer with Dynamic Contrast Enhanced Magnetic Resonance Imaging and Color Doppler Ultrasonography/CHEN Hao， ZHANG Li-ya， ZHOU Xu-feng， et al.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：004-007

【Abstract】 Objective： To compare the application effect of dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging and color Doppler ultrasonography for neoadjuvant chemotherapy of breast cancer. Method： 68 cases of female breast cancer from April 2013 to March 2015 in our hospital were selected. All patients were performed with pathological biopsy before and after the treatment. After neoadjuvant chemotherapy was given， the modified radical mastectomy was completed. Before the patients were given chemotherapy， physical examination and the color Doppler ultrasound were given. Among them， 32 cases of patients were given with dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging because of illness need before adjuvant chemotherapy. Then the consistency of the curative effect evaluation of dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging and color Doppler ultrasonography and the postoperative pathologic results were studied. Result： Through the evaluation of the postoperative pathological response classification standard， the curative effect on the neoadjuvant chemotherapy of dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging was higher than the color Doppler ultrasound， the specificity and accuracy of performance was good， and the consistency was high， there had significant differences. Conclusion： The evaluation effect of the application in the evaluating the effect of neoadjuvant chemotherapy of breast cancer of dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging is positive， and it has the clinical significance.

【Key words】 Dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging； Color Doppler ultrasonography；Breast cancer； Neoadjuvant chemotherapy

First-authors address：Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Luoyang 471000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.002

乳腺癌作為婦科臨床疾病中較為常見的惡性腫瘤類型之一，導(dǎo)致患者身體機(jī)能低下，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。新輔助化療（NAC）指的是在實(shí)施局部根除手術(shù)前進(jìn)行的全身性藥物治療，可以有效縮小病灶，減少和控制癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，盡可能保留患者乳房完整性[2]。但目前臨床NAC的治療有效率僅達(dá)到60%～90%，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)NAC的治療效果成為為患者制定后續(xù)化療治療和選擇合適手術(shù)方案和時(shí)機(jī)的重要前提[3]。在化療過程中對(duì)于乳腺癌病灶來說，腫瘤血管的產(chǎn)生情況優(yōu)于對(duì)形態(tài)學(xué)的判斷，因此本文通過對(duì)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像和彩色多普勒超聲技術(shù)對(duì)患者的療效評(píng)估進(jìn)行準(zhǔn)確性和病理一致性的對(duì)比，探討其在臨床上的評(píng)估價(jià)值和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月-2015年3月本院收治的女性乳腺癌患者68例，平均年齡（41.7±6.7）歲。為評(píng)估和對(duì)比治療效果，所有患者治療前后均行病理活檢。在接受新輔助化療之后完成手術(shù)實(shí)施，手術(shù)采取乳腺癌改良根治術(shù)。為療效評(píng)估和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，在患者實(shí)施化療前均進(jìn)行體檢和彩色多普勒超聲檢查，其中32例患者因病情需要于輔助化療前行磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像檢查。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢測(cè)和病理學(xué)活檢診斷確診為乳腺癌患者；（2）臨床診斷分級(jí)為Ⅱb期和Ⅲ期；（3）患者精神狀態(tài)良好，知情并同意進(jìn)行NAC治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并患有重大身體基礎(chǔ)性疾病；（2）病灶診斷出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移和多中心病變分布；（3）病灶皮膚出現(xiàn)損傷，不適宜進(jìn)行放療的患者[4-5]。

1.3 檢查設(shè)備及方法 （1）臨床觸診：對(duì)患者的腫瘤位置進(jìn)行觸診確定，并使用卡尺對(duì)患者病灶的垂直長(zhǎng)寬和厚度進(jìn)行測(cè)量。（2）彩色多普勒超聲檢查：檢查使用儀器為GE公司Logic E9型彩色多普勒超聲儀，探頭選擇型號(hào)為9L4，機(jī)械指數(shù)設(shè)置為0.16。對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查時(shí)，保證患者采取平臥位，充分暴露病灶胸部，通過順時(shí)針由外向內(nèi)進(jìn)行探頭探測(cè)檢查，尋找并記錄患者病灶的位置及二維圖像。隨后切換至彩色多普勒血流模式，觀測(cè)并記錄患者病灶形態(tài)、邊界及腫瘤的血流狀況。

磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像檢查：檢查成像儀器為GE 3.0T Sigan HDx。對(duì)患者進(jìn)行成像檢查時(shí)，檢查時(shí)保證患者采取俯臥位，胸部自然下垂至乳腺專用相控陣表面線圈，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)橫斷位T1W1掃描、矢狀位T2W1+脂肪抑制及冠狀定位彌散加權(quán)掃描成像，完整記錄病灶的形態(tài)學(xué)成像，然后對(duì)病灶進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像檢查，采用多時(shí)相增強(qiáng)乳腺容積成像。完成掃描后利用系統(tǒng)自帶的處理圖像軟件獲得自動(dòng)減影圖像，并進(jìn)行多平面重組和最大密度投影等處理，繪制圖像和病灶區(qū)的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線[6-7]。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前臨床反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST 1.1[8]，將治療前首次測(cè)得的腫瘤最大直徑為標(biāo)準(zhǔn)基線，判斷和評(píng)價(jià)NAC的化療效果。治療效果總共分為4種階段：完全緩解是指腫瘤全部消失；部分緩解是指腫瘤最長(zhǎng)直徑縮短高于30%；進(jìn)展是指腫瘤最高徑增長(zhǎng)超過20%；穩(wěn)定是指腫瘤的增長(zhǎng)和縮短均不具有顯著性變化。（2）術(shù)后病理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：將治療前活檢病理切片與手術(shù)后病理切片進(jìn)行對(duì)比，根據(jù)Miller-Payne（M-P）分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]，根據(jù)腫瘤細(xì)胞消退狀況分為5級(jí)：1級(jí)為少量癌細(xì)胞出現(xiàn)壞死變化，但癌細(xì)胞總體數(shù)目無明顯變化；2級(jí)為癌細(xì)胞數(shù)目部分退變消失，但減少數(shù)量低于30%；3級(jí)為癌細(xì)胞退變消失減少數(shù)目約為30%～90%；4級(jí)為癌細(xì)胞退變消失減少數(shù)目達(dá)到90%以上；5級(jí)為原發(fā)病灶未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞存在。1、2級(jí)為治療無效的評(píng)價(jià)，3～5級(jí)為臨床治療有效評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)于檢測(cè)結(jié)果使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)各檢查標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)后的病例檢查結(jié)果進(jìn)行一致性分析：Kappa≥0.75表示一致性良好；0.4≤Kappa≤0.75表示一致性一般，Kappa<0.4表示一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 新輔助化療的療效評(píng)價(jià) 68例患者的首次測(cè)量腫瘤最大直徑為2.9～7.3 cm，平均（4.6±1.2）cm，通過對(duì)患者進(jìn)行NAC輔助化療后，腫瘤大小平均（2.8±1.1）cm。根據(jù)實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，治療無效患者為21例，有效患者為47例，治療有效率為69.11%，其中完全緩解6例。

2.2 不同檢查方法的療效評(píng)價(jià) 將臨床應(yīng)用中的3種評(píng)價(jià)檢查方法進(jìn)行病理學(xué)治療效果統(tǒng)計(jì)，評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。術(shù)前體檢的療效緩解率為63.235%，彩色多普勒超聲的療效緩解率為50.000%，磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像的療效緩解率為53.125%。

2.3 不同檢查方法的靈敏度和特異性比較 3種不同檢查方法的靈敏度和特異性見表2。磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像的靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均高于體檢和彩色多普勒成像，其中靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 不同檢查方法與術(shù)后病理學(xué)評(píng)價(jià)一致性比較 體檢與術(shù)后病理評(píng)價(jià)結(jié)果的Kappa檢測(cè)值為0.372，一致性較差；彩色多普勒超聲與術(shù)后病理評(píng)價(jià)結(jié)果的Kappa檢測(cè)值為0.489，一致性一般；磁共振動(dòng)態(tài)成像與術(shù)后病理評(píng)價(jià)結(jié)果的Kappa檢測(cè)值為0.949，一致性良好。

3 討論

乳腺癌作為婦科臨床疾病中較為常見的惡性腫瘤類型之一，在世界范圍內(nèi)的檢出率和病理增長(zhǎng)率均不斷上升。乳腺癌的發(fā)生導(dǎo)致患者身體機(jī)能低下，嚴(yán)重影響患者健康狀況和生活質(zhì)量[10-11]。作為乳腺癌綜合治療的重要組成部分，新輔助化療（NAC）在實(shí)施局部根除手術(shù)前進(jìn)行的全身系統(tǒng)性藥物治療，可以在形態(tài)學(xué)上有效縮小病灶體積大小，殺死、減少和控制癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，盡可能保留患者乳房完整性。但目前臨床NAC的治療有效率僅達(dá)到60%～90%，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)NAC的治療效果成為為患者制定后續(xù)化療治療和選擇合適手術(shù)方案和時(shí)機(jī)的重要前提[12-13]。

乳腺癌新輔助化療是對(duì)乳腺癌患者在實(shí)施手術(shù)前的全身系統(tǒng)性藥物治療，能夠縮小乳腺腫瘤體積，達(dá)到腫瘤降期的效果，通過手術(shù)進(jìn)行鞏固化療，可以明顯提高對(duì)患者乳腺癌的治療效果[14]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，NAC的治療總有效率約為60%～90%，完全緩解率為3%～30%，本研究中治療有效患者48例，治療有效率為70.588%，其中治療有效患者中有6例患者完全緩解，完全緩解率達(dá)到8.82%，與文獻(xiàn)[1]報(bào)道結(jié)果一致。

臨床對(duì)乳腺腫瘤進(jìn)行觸診，主觀因素明顯且對(duì)于殘余腫瘤的甄別力很差，不能精確確定腫瘤的位置和散布情況，在腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散時(shí)不能準(zhǔn)確觸及。因此臨床的出診觀察檢測(cè)對(duì)NAC預(yù)后的生存率和治療效果不能進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。在本研究中，臨床體檢觸診評(píng)價(jià)NAC療效的靈敏度只有57.3%，特異性僅達(dá)到59.1%，體檢與術(shù)后病理評(píng)價(jià)結(jié)果的Kappa檢測(cè)值僅有0.372，一致性較差。本研究結(jié)果表明在臨床體檢觸診時(shí)，對(duì)NAC的治療效果存在明顯的低判現(xiàn)象，NAC治療后腫瘤縮小與周圍組織仍存在粘連情況，體檢則無法檢測(cè)，導(dǎo)致出現(xiàn)對(duì)結(jié)果假陰性的判斷。因此臨床體檢觸診僅作為參考值對(duì)患者情況進(jìn)行掌握和判斷[15]。

彩色多普勒超聲可以通過二維成像和彩色血流觀察的方法，對(duì)患者治療前后病灶腫瘤的形態(tài)學(xué)特征、大小、血流觀察進(jìn)行高分辨率觀測(cè)，成為對(duì)乳腺癌新輔助化療療效的臨床參考依據(jù)，NAC治療后病灶的血流主要呈現(xiàn)血流減少流速降低等趨勢(shì)[15]。在乳腺癌NAC后治療效果評(píng)價(jià)方面，彩色多普勒超聲較臨床體檢觸診和X射線評(píng)價(jià)方法，具有較為明顯的優(yōu)勢(shì)。在本研究中，彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)NAC療效的靈敏度具有75.6%，特異性達(dá)到88.1%，但彩色多普勒超聲與術(shù)后病理評(píng)價(jià)結(jié)果的Kappa檢測(cè)值僅有0.489，一致性一般。研究結(jié)果表明彩色多普勒超聲在對(duì)NAC治療效果準(zhǔn)確評(píng)價(jià)方面具有一定的差距和誤差。彩色多普勒超聲還能夠探測(cè)患者腋窩處的淋巴結(jié)對(duì)NAC治療的反應(yīng)變化，對(duì)治療方案的調(diào)整提供依據(jù)[16]。

磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像由于在診斷和探查方面具有強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)，可以靈敏診斷出病灶中變性和壞死的區(qū)域，因此成為目前國(guó)際公認(rèn)的評(píng)估新輔助化療效果的較準(zhǔn)確的方法。磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像主要具有的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)為：（1）對(duì)胸部殘存的腫瘤病灶靈敏度高，可準(zhǔn)確判斷病灶大小和形態(tài)特征。（2）對(duì)NAC治療后病灶中殘存的腫瘤和前衛(wèi)組織的區(qū)分能力高，可進(jìn)行準(zhǔn)確分辨。（3）除了對(duì)病灶進(jìn)行形態(tài)學(xué)的判斷和評(píng)價(jià)，還可以根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行功能學(xué)評(píng)價(jià)[16]。本研究中磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像的靈敏度為90.7%，特異性高達(dá)100%，磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像與術(shù)后病理評(píng)價(jià)結(jié)果的Kappa檢測(cè)值達(dá)到0.949，一致性良好，判斷準(zhǔn)確度較高。結(jié)果表明磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像技術(shù)的準(zhǔn)確度、靈敏性和療效判斷的一致性遠(yuǎn)高于臨床觸診體檢和彩色多普勒超聲的判斷結(jié)果。

與臨床體檢檢測(cè)療效相比，彩色多普勒超聲和磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像都是評(píng)價(jià)乳腺癌患者NAC治療效果的有效檢查方法。雖然目前在臨床應(yīng)用中彩色多普勒超聲的應(yīng)用范圍最為廣泛，但是在評(píng)估NAC療效方面，彩色多普勒超聲僅能有效判斷患者的病灶精確直徑和淋巴結(jié)的變化狀況，但對(duì)于病灶的血流狀態(tài)沒有準(zhǔn)確判斷的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致了彩色多普勒超聲在NAC治療評(píng)價(jià)方面的評(píng)估價(jià)值略低。而磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可以探測(cè)病灶形態(tài)特征、邊緣情況、組織分布、血流特征，綜上所述，磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像技術(shù)對(duì)乳腺癌患者新輔助化療效果的評(píng)估價(jià)值優(yōu)于彩色多普勒超聲。

綜上所述，彩色多普勒超聲和磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像對(duì)乳腺癌患者新輔助化療效果的評(píng)價(jià)均具有一定的評(píng)估價(jià)值，其中磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像技術(shù)對(duì)療效診斷的靈敏度、精確性和病理檢測(cè)一致性均表現(xiàn)良好。磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像對(duì)于乳腺癌患者新輔助化療效具有積極評(píng)估效果，具有臨床推廣意義。

參考文獻(xiàn)

[1]陳淑君， 時(shí)開元， 邵峰. 磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像和彩色多普勒超聲對(duì)乳腺癌新輔助化療效果評(píng)估的對(duì)比研究[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2015， 13（7）： 1157-1159.

[2]戴縈企， 楊奔， 左文述， 等. 超聲與磁共振成像對(duì)乳腺癌新輔助化療療效評(píng)價(jià)的比較分析[J]. 中華腫瘤防治雜志， 2015，22（12）： 958-963.

[3]張林， 郝潔， 王立平， 等. 乳腺超聲造影、彩色多普勒超聲及磁共振成像灌注成像在評(píng)估乳腺癌新輔助化療療效中的對(duì)比研究[J]. 華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版， 2014， 43 （4）： 449-452.

[4]李玲， 李玉明， 李華斌， 等. 超聲造影對(duì)乳腺癌患者新輔助化療效果的評(píng)估價(jià)值[J]. 西南國(guó)防醫(yī)藥， 2015， 25（7）： 737-740.

[5]崔嶸嶸， 徐誠(chéng)， 盧曉玲， 等. 乳腺癌患者新輔助化療后核磁共振功能成像與超聲造影檢查對(duì)于療效評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性探討[J]. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志， 2014， 37（8）： 24-27.

[6]謝斌， 王亞琴， 左鵬， 等. 超聲造影在高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤中的作用評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 29（8）： 754-757.

[7]曹滿瑞， 劉炳光， 黃怡， 等. 磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像早期預(yù)測(cè)乳腺癌新輔助化療療效價(jià)值研究[J]. 臨床放射學(xué)雜志， 2012， 31（11）： 1554-1558.

[8]汪曉紅， 李瑞敏， 彭衛(wèi)軍. 磁共振功能成像在乳腺癌新輔助化療早期療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J]. 磁共振成像， 2011， 2（3）： 172-176.

[9]陳曼， 汪登斌， 費(fèi)曉春， 等. 常規(guī)超聲與動(dòng)態(tài)增強(qiáng) MRI 預(yù)測(cè)乳腺癌新輔助化療療效的應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 29（8）： 691-693.

[10]符玉環(huán)， 靳二虎， 梁宇霆， 等. 乳腺癌新輔助化療的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像評(píng)價(jià)[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2011， 21（3）： 347-350.

[11]尹波， 劉莉， 鄒麗萍， 等. 乳腺癌新輔助化療療效的動(dòng)態(tài)增強(qiáng) MRI 評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志， 2013， 19（4）： 329-332.

[12]石橋， 黃嶸， 郭麗， 等. MR 多參數(shù)聯(lián)合評(píng)估局部進(jìn)展期乳腺癌新輔助化療療效的應(yīng)用價(jià)值[J]. 臨床放射學(xué)雜志， 2015， 34（4）： 539-543.

[13]姜蕾， 周意明， 陳敏， 等. 功能磁共振成像早期評(píng)估乳腺癌新輔助化療療效的臨床研究[J]. 中華乳腺病雜志 （電子版）， 2011， 5（3）： 5-10.

[14]金朝林， 胡蕓， 王翔， 等. 乳腺癌的磁共振強(qiáng)化方式與新輔助化療后退縮模式間的相關(guān)性及其臨床意義[J]. 中國(guó)腫瘤臨床， 2014， 41（22）： 1446-1449.

[15]周娟， 邢旭東， 李功杰， 等. 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像對(duì)新輔助化療后乳腺癌殘余病灶的術(shù)前評(píng)估[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志， 2012， 28（10）： 1553-1556.

[16]胡蕓， 金朝林， 王翔， 等. 乳腺癌的磁共振強(qiáng)化方式與新輔助化療后退縮模式間的相關(guān)性及其臨床意義[J]. 中國(guó)腫瘤臨床， 2014， 11（22）：10.

（收稿日期：2015-09-14） （本文編輯：蔡元元）