劉濟(jì)泳

【摘要】 目的：探究并分析低流量七氟醚復(fù)合瑞芬太尼用于腹腔鏡手術(shù)麻醉的臨床療效。方法：選取本院2014年5月-2015年7月收治的100例行腹腔鏡手術(shù)治療的患者作為研究對象，在患者簽署知情同意書并獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后由臨床醫(yī)務(wù)人員采取等距隨機(jī)抽樣法分為對照組和研究組，每組各50例。對照組采取雷米芬太尼麻醉維持，研究組采取低流量七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持，比較兩組患者麻醉效果。結(jié)果：研究組患者通過實(shí)施低流量七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持，腹腔鏡手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與對照組相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組的拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、清醒時(shí)間均明顯短于對照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率8.0%明顯低于對照組的24.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在腹腔鏡手術(shù)中，低流量七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持效果更佳，不良反應(yīng)更少，具有較高的應(yīng)用安全性，值得在今后腹腔鏡手術(shù)工作中積極推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 七氟醚； 雷米芬太尼； 腹腔鏡手術(shù)； 血流動(dòng)力學(xué)； 不良反應(yīng)

Efficacy and Clinical Analysis of Low-flow Sevoflurane Combined with Remifentanil for Laparoscopic Surgery Anesthesia/LIU Ji-yong.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：052-055

【Abstract】 Objective：To investigate and analyze the clinical efficacy of low-flow Sevoflurane combined with Remifentanil for laparoscopic surgery anesthesia.Method：100 patients who underwent laparoscopic surgery admitted to our hospital from May 2014 to July 2015 were selected as research objects，the patients signed the informed consent form and got our hospital ethics committee approval，and they were divided into the control group and the research group according to isometric random sampling method by clinical medical staff，50 cases in each group.The control group was given Remifentanil for anesthesia to maintain，the research group was given low-flow Sevoflurane combined with Remifentanil for anesthesia to maintain.The anesthesia effects between the two groups were compared.Result：The patients in research group through the implementation of low-flow Sevoflurane combined with Remifentanil for anesthesia to maintain，the differences were statistically significant in the hemodynamic parameters during laparoscopic surgery between the two groups（P<0.05）.The decannulation time，recovery time and awake time of the research group were significantly shorter than those of the control group，the incidence of adverse reactions in the research group was 8.0%，which was significantly lower than 24.0% in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In laparoscopic surgery，low-flow Sevoflurane combined with Remifentanil for anesthesia to maintain has better effects，less adverse reaction，has higher application security，is worth to be popularized in the future laparoscopic surgery.

【Key words】 Sevoflurane； Remifentanil； Laparoscopic surgery； Hemodynamics； Adverse reactions

First-authors address：Dongguan Shipai Hospital，Dongguan 523330，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.015

近些年來由于腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)速度快、效果確切等特點(diǎn)而被醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個(gè)科室所廣泛采用，有力地推動(dòng)了臨床工作進(jìn)一步發(fā)展。然而，隨著臨床研究工作的不斷深入開展，醫(yī)學(xué)界專家學(xué)者發(fā)現(xiàn)，手術(shù)實(shí)施過程中一旦二氧化碳?xì)飧够蛘呋颊唧w位發(fā)生變化，常規(guī)麻醉藥物所取得的麻醉效果將會(huì)出現(xiàn)一定程度的降低，致使患者血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生異常變化，繼而延長患者蘇醒及拔管時(shí)間，且惡心嘔吐、喉痙攣等不良反應(yīng)發(fā)生率相對較高[1-3]。因此，選取麻醉效果更佳的麻醉藥物成為提高行腹腔鏡手術(shù)治療的患者手術(shù)效果的關(guān)鍵。七氟醚是由Ross Terrell首先發(fā)現(xiàn)，在1968年經(jīng)由Regan合成的一種吸入式麻醉劑，被諸多麻醉學(xué)專家譽(yù)為吸入麻醉里程碑式藥物[4]。日本藥監(jiān)部門在該麻醉劑完成三期臨床試驗(yàn)后批準(zhǔn)其在臨床推廣使用，取得了比較理想的麻醉效果，當(dāng)前國外應(yīng)用此種麻醉劑的報(bào)道相對較多[5]。為了進(jìn)一步探究七氟醚的應(yīng)用價(jià)值，本次研究針對低流量七氟醚復(fù)合瑞芬太尼用于腹腔鏡手術(shù)麻醉的療效展開深入分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年5月-2015年7月收治的100例行腹腔鏡手術(shù)治療的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷確定需要實(shí)施腹腔鏡手術(shù)者；（2）手術(shù)耐受性好者；（3）無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；（4）無雷米芬太尼或七氟醚藥物過敏史或禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床依從性差者；（2）合并有血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者；（3）重大傳染性疾病者；（4）嚴(yán)重盆腔粘連，導(dǎo)致自身存在腹腔臟器或組織損傷者。在患者簽署知情同意書并獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后由臨床醫(yī)務(wù)人員采取等距隨機(jī)抽樣法將其分為對照組和研究組，每組各50例。對照組中，男32例，女18例，年齡28～64歲，平均（46.5±1.5）歲；手術(shù)類型：腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)5例，闌尾切除術(shù)8例，腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)15例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)22例。對照組中，男30例，女20例；年齡30～65歲，平均（47.5±2.0）歲；手術(shù)類型；腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)6例，闌尾切除術(shù)9例，腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)14例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)21例。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均在病房內(nèi)給予肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品，之后送入手術(shù)室?；颊呷⊙雠P位，經(jīng)氣管插管實(shí)施全身麻醉，以咪達(dá)唑侖0.1～0.8 mg/kg、依托咪酯0.1 mg/kg、芬太尼5 μg/kg作為誘導(dǎo)麻醉劑。當(dāng)麻醉藥物完全發(fā)揮作用后注入阿曲庫銨0.5 mg/kg，機(jī)械通氣，維持超量以8.5～10.0 mL/kg、通氣頻率15次/min，并且隨時(shí)根據(jù)患者呼氣末二氧化碳分壓（PCO2）手動(dòng)調(diào)整呼吸參數(shù)。對照組采取雷米芬太尼麻醉維持，0.1～0.5 mg/（kg·min）、丙泊酚2～5 mg/（kg·h）微量泵持續(xù)注入患者體內(nèi)。研究組采取低流量七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持，采用TCI-Ⅱ型輸液泵沿術(shù)前開辟的靜脈通道持續(xù)泵入瑞芬太尼，同時(shí)吸入1.5%～3%的七氟醚，呼氣末七氟醚濃度維持在1.7%為宜，氧流量控制在5 L/min。麻醉維持期間按照要求維持瑞芬太尼濃度。兩組患者均可間斷追加0.5 mg/kg的阿曲庫銨，在患者人工氣腹解除后停止麻醉藥物的使用。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者臨床觀察指標(biāo)為不同時(shí)段（誘導(dǎo)前、氣腹10 min、蘇醒時(shí)）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，內(nèi)容包括心律（Heart rate，HR）、收縮壓（Systolic pressure，SP）、舒張壓（Diastolic pressure，DP）、血氧飽和度（Oxygen saturation，SpO2）。拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、清醒時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。其內(nèi)容包括：惡心嘔吐、喉痙攣、嗆咳、躁動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者麻醉前的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組在氣腹10 min及蘇醒時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、清醒時(shí)間比較 研究組的拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、清醒時(shí)間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率8.0%明顯低于對照組的24.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用范圍較廣、應(yīng)用頻率較高的術(shù)式之一，對解除患者疾病痛苦、提高臨床治療效果起到了重要的推動(dòng)作用，因而受到了患者及醫(yī)務(wù)人員的一致認(rèn)可與青睞。然而，近些年來，隨著該術(shù)式的推廣使用，醫(yī)學(xué)界專家學(xué)者通過臨床研究證實(shí)，當(dāng)前采取的常規(guī)麻醉藥物通常起效時(shí)間較長、對于患者血流動(dòng)力學(xué)影響較為明顯[6]。而腹腔鏡整體手術(shù)時(shí)間較短，特別是人工氣腹建立之后，一旦患者體位發(fā)生改變，則將會(huì)導(dǎo)致其迷走神經(jīng)過度興奮、回心血量及心輸出量均降低，嚴(yán)重者可形成心臟停搏，危及患者生命安全的同時(shí)，增加了手術(shù)麻醉難度及未知風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。因此，采用起效時(shí)間更短、對血流動(dòng)力學(xué)影響更低的麻醉藥物成為提高腹腔鏡手術(shù)成功率、杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的關(guān)鍵。

七氟醚（Sevoflurane）是新型吸入式麻醉藥物，其主要成分為七氟烷，可以用于成人與兒童手術(shù)全麻誘導(dǎo)和維持[10-12]。該麻醉劑由于是當(dāng)前臨床所使用的吸入麻藥，血/氣分?jǐn)?shù)系數(shù)僅為0.59，優(yōu)于其他麻醉藥物[13]。涂杰等[14]（2013）指出，七氟醚與傳統(tǒng)麻醉藥物相比較具有以下優(yōu)點(diǎn)：首先，該麻醉劑無色透明，味芳香但無刺激性液體，在吸入后會(huì)刺激患者呼吸系統(tǒng)，大幅降低了患者手術(shù)過程中嗆咳的可能性。其次，起效時(shí)間短、見效快。4%濃度的七氟醚經(jīng)面罩吸入在120 s左右即可起效，患者意識可徹底消失，而該起效時(shí)間明顯短于其他麻醉藥物，而且該麻醉劑還具有一定的鎮(zhèn)痛和肌松作用，更有利于手術(shù)的開展。第三，蘇醒質(zhì)量更高。在停止用藥后3～5 min即可以蘇醒，并且清醒完全，不會(huì)發(fā)生再次入睡現(xiàn)象。第四，吸入方式對于患者身心造成的損害更低，更容易受到患者的青睞與認(rèn)可，能夠免除傳統(tǒng)氣管插管麻醉方式帶給患者的痛苦。郭訓(xùn)等[15]（2014）則就七氟醚的具體應(yīng)用注意事項(xiàng)做出了進(jìn)一步研究，該學(xué)者指出，盡管七氟醚麻醉維持效果較為理想，但是其只能由接受過麻醉科培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員使用，并且必須在術(shù)前準(zhǔn)備好維持患者呼吸道暢通、人工通氣、氧氣供給、循環(huán)再生的設(shè)備以備不測。此外，七氟醚必須經(jīng)過特殊校準(zhǔn)的專用揮發(fā)器來使用，以便醫(yī)務(wù)人員能夠隨時(shí)控制七氟醚的濃度，以防止患者麻醉維持過程中出現(xiàn)因七氟醚濃度升高而陷入深度麻醉現(xiàn)象，提高呼吸功能。最后，應(yīng)密切關(guān)注患者各項(xiàng)生命體征變動(dòng)情況，特別是敏感患者在實(shí)施七氟醚麻醉維持時(shí)，更應(yīng)注意骨骼肌代謝水平，以杜絕惡性高熱發(fā)生。國內(nèi)學(xué)者毛雪娣[16]（2015）在其臨床研究中指出，婦科行腹腔鏡手術(shù)治療的患者采取七氟醚或丙泊酚與瑞芬太尼合用麻醉維持效果相當(dāng)，兩者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間雖有一定差異，但是無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此該學(xué)者認(rèn)定，兩種麻醉方法均可應(yīng)用在婦科臨床治療工作中。

本次研究中，研究組患者通過實(shí)施低流量七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持，HR、SP、DP、SpO2各項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并且其拔管時(shí)間（5.0±3.0）min、蘇醒時(shí)間（5.0±1.5）min、清醒時(shí)間（8.0±3.0）min，均明顯短于對照組的（10.5±4.5）min、（9.0±2.0）min、（15.0±2.5）min。在手術(shù)過程中以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率上，研究組僅為8.0%，明顯低于對照組的24.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。臨床研究結(jié)果表明，低流量七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持更有利于保證行腹腔鏡手術(shù)治療的患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，其應(yīng)用的安全性相對更高，能夠有效滿足患者治療需求，所取得的效果值得肯定。然而，受制于研究時(shí)間及經(jīng)費(fèi)所限，本次研究并未就低流量七氟醚復(fù)合瑞芬太尼對患者認(rèn)知功能、呼吸與循環(huán)功能、凝血功能、腎功能、應(yīng)激反應(yīng)作更進(jìn)一步的研究，致使研究成果存在一定程度的片面性，成為本次研究最大不足之處。

綜上所述，通過與當(dāng)前既有專家學(xué)者研究成果相互印證，本次研究最終認(rèn)定，腹腔鏡手術(shù)中，低流量七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉維持效果更佳，不良反應(yīng)更少，具有較高的應(yīng)用安全性，值得在今后腹腔鏡手術(shù)工作中積極推廣使用。

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（收稿日期：2015-08-17） （本文編輯：歐麗）