王剛 金冶華　智春升　付東寧　孫禹

【摘要】 目的：探討脛骨下1/3螺旋形骨折合并顯性后踝骨折的發(fā)生原因、受傷機制和治療方案。方法：選擇本院2008年2月-2014年4月收治的脛骨下1/3螺旋形骨折合并顯性后踝骨折的43例患者作為研究對象。所選患者均采用脛骨前側(cè)手術(shù)入路行前外側(cè)鋼板聯(lián)合空心拉力螺釘固定；對無明顯移位后踝骨折先固定后踝骨折再復(fù)位固定脛骨，對后踝骨折移位明顯者予先復(fù)位固定脛骨，然后手法復(fù)位后踝骨折，再進行空心拉力螺釘固定，所選患者中腓骨骨折均為中段及近端骨折，均未予固定。結(jié)果：兩組隨訪時間、踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、脛骨下1/3螺旋骨折愈合時間及總并發(fā)癥率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；Ⅵ型損傷組后踝骨折愈合時間明顯長于Ⅲ型損傷組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用脛骨前側(cè)單切口手術(shù)入路，應(yīng)用脛骨遠端前外側(cè)解剖鋼板及空心拉力螺釘進行骨折固定，對Ⅲ、Ⅵ型骨折治療效果均較好，是治療脛骨下1/3螺旋形骨折合并顯性后踝骨折的有效手段。

【關(guān)鍵詞】 脛骨骨折； 踝關(guān)節(jié)； 骨折內(nèi)固定術(shù)

Tibial Anterior Single Incision Surgical Approach in the Treatment of Distal 1/3 Spiral Tibial Fracture Associated with Posterior Malleolus Fracture/WANG Gang，JIN Ye-hua，ZHI Chun-sheng，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（06）：126-130

【Abstract】 Objective：To explore the cause，injury mechanism and treatment of the distal 1/3 spiral tibial fracture associated with obvious posterior malleolus fracture.Method：43 cases of distal 1/3 spiral tibial fracture associated with obvious posterior malleolus fracture in our hospital from February 2008 to April 2014 were selected as the research objects.All patients were fixed with tibia anterior lateral plate associated with cannulated screw through tibial anterior single incision surgical approach.For the posterior malleolus fracture without obvious dislocation，we firstly fixed posterior malleolus fracture and then fixed tibial fracture.For the posterior malleolus fracture with obvious dislocation，we firstly fixed tibial fracture，then fixed posterior malleolus fracture with manual reduction and cannulated screw.The fibular fractures of all patients were in the middle and the proximal，which were not fixed.Result：The differences in the follow-up time，the excellent and good rate of the function of ankle joint，the healing time of distal 1/3 spiral tibial fracture and the total incidence rate of complications between the two groups were not statistically significant（P>0.05）.The healing time of posterior malleolus fracture in the type Ⅵ group was longer than that in the type Ⅲ group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Tibia anterior lateral plate associated with cannulated screw through tibial anterior single incision surgical approach in the treatment of type Ⅲ and Ⅵ fractures has better treatment effect，it is an effective measure for the treatment of distal 1/3 spiral tibial fracture associated with obvious posterior malleolus fracture.

【Key words】 Tibial fracture； Ankle joint； Internal fixation of fracture

First-authors address：Orthopaedic Hospital of Shengyang City，Shenyang 110044，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.06.036

脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折往往發(fā)生于扭傷、摔傷等低能量的損傷中，關(guān)于其損傷機制仍然停留在假說階段，相關(guān)的生物力學(xué)研究甚少。并且，文獻中對于脛骨干骨折合并后踝骨折分型、治療報道也較少。而且，此種損傷樣本量少，術(shù)前后踝骨折漏診率高，后踝骨折常常在手術(shù)才被發(fā)現(xiàn)。眾所周知，脛骨骨折固定手術(shù)過程中對踝關(guān)節(jié)骨折未能進行有效的治療，將引起進一步移位和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，將影響患者的治療效果[1]。本院于2008年2月-2014年4月收治脛骨下1/3螺旋形骨折合并顯性后踝骨折43例.其中無明顯移位后踝骨折23例，有明顯移位后踝骨折20例?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年2月-2014年4月收治的脛骨下1/3螺旋形骨折合并顯性后踝骨折的43例患者為研究對象。其中無明顯移位后踝骨折（Ⅲ型）23例，有明顯移位后踝骨折（Ⅳ型）20例；28例為扭傷，15例為高處墜落傷。所選患者中男28例，女15例，年齡20～59歲，平均38歲，左側(cè)30例，右側(cè)13例。脛骨為螺旋形骨折，內(nèi)下外上型，4例腓骨中段骨折，39例為腓骨近端螺旋形骨折，均為閉合性骨折。在受傷后2～6 h入本院，3～5 d內(nèi)手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 骨折分類方法及納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)X光片、CT、MRI掃描后，脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折按照2009年Hou等[2]分型方法分為以下幾種類型。Ⅰ型：后踝骨折僅可經(jīng)MRI檢查出來，無特殊治療；Ⅱ型：后踝骨折可經(jīng)CT檢查出來，若早期活動，后踝骨折應(yīng)進行固定；Ⅲ型：后踝骨折明顯，可經(jīng)X線平片檢出，骨折無移位，后踝骨折應(yīng)在脛骨骨折固定前進行螺釘固定；Ⅳ型：X線平片顯示后踝移位性骨折，需進行解剖復(fù)位及螺釘固定。張英澤等[3]還將通過X線片即能確診的骨折稱為顯性骨折，X線片不能確診，而經(jīng)過CT或MRI檢查確診的骨折稱為隱性骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨折為Ⅲ、Ⅳ型損傷（圖1a、b），即顯性骨折，其中，術(shù)前行CT和MRI檢查，對于合并脛骨遠端關(guān)節(jié)面壓縮粉碎骨折者或踝關(guān)節(jié)其他部位損傷的患者予以排除。

1.2.2 治療方法 所選患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)，均采用單純脛骨前側(cè)手術(shù)入路進入，逐層切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，于脛前肌內(nèi)側(cè)進入，骨膜外分離顯露骨折端及脛骨遠端，對無明顯移位的后踝骨折在C型臂X線機透視下，先垂直后踝骨折線鉆入2枚導(dǎo)針，然后順著導(dǎo)針擰入2枚空心拉力螺釘固定后踝骨折，清理脛骨骨折端淤血及軟組織，復(fù)位骨折滿意后應(yīng)用脛骨遠端前外側(cè)鋼板螺釘行脛骨螺旋型骨折堅強內(nèi)固定；對后踝骨折移位明顯的患者，先行復(fù)位脛骨螺旋骨折，應(yīng)用脛骨遠端前外側(cè)鋼板螺釘行脛骨螺旋型骨折堅強內(nèi)固定；然后背伸牽引手法復(fù)位后踝骨折，點式復(fù)位鉗臨時固定，C型臂X線機透視見骨折復(fù)位良好，垂直骨折線擰入2枚空心拉力螺釘固定后踝，腓骨骨折均為中段及近端骨折，均未固定（圖2a、b）。術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

圖1 脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝顯性骨折術(shù)前X線片

注：a為正位X線片；b為側(cè)位X線片

圖2 手術(shù)內(nèi)固定后X線片

注：a為正位X線片；b為側(cè)位X線片

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后對患者進行隨訪，觀察記錄患者骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況并于末次隨訪按照Mazur評分標(biāo)準(zhǔn)對踝關(guān)節(jié)功能進行評價，評價結(jié)果分為優(yōu)、良、可、差，優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

43例患者無中途退出者，無傷口感染和骨髓炎的發(fā)生。部分患者脛骨X線片上確有1條低密度線自脛骨骨折部位螺旋向下延伸與后踝骨折線相連（圖3a、b）。Ⅲ型損傷組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)17例，良5例、可1例、差0例，優(yōu)良率為95.7%；Ⅵ型損傷組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)15例，良4例、可1例、差0例，優(yōu)良率為95.0%，兩組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組隨訪時間為12～36個月，Ⅲ型損傷組平均隨訪時間（18.2±1.4）個月，Ⅵ型損傷組平均隨訪時間（18.7±1.3）個月，兩組隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Ⅵ型損傷組脛骨下1/3螺旋骨折愈合時間略長于Ⅲ型損傷組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)性意義（P>0.05）；Ⅵ型損傷組后踝骨折愈合時間明顯長于Ⅲ型損傷組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后各出現(xiàn)1例切口感染，經(jīng)換藥抗感染對癥治療得到二期愈合；兩組術(shù)后1年各出現(xiàn)1例明顯踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者，拍片檢查顯示踝關(guān)節(jié)退行性改變，行走疼痛，需口服止痛藥。Ⅵ型損傷組術(shù)后有1例患者出現(xiàn)螺釘松動，予以支具外固定維持骨折端穩(wěn)定性，最終骨折得到良好愈合；Ⅲ型損傷組總并發(fā)癥率低于Ⅵ型損傷組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 討論

對此類骨折受傷機制相關(guān)文獻表述較少，且樣本量少，沒有系統(tǒng)準(zhǔn)確的闡述[4]。張英澤等[5]和侯志勇等[6]認為受傷機制為運動中足踝部固定，患肢由于慣性繼續(xù)向前運動，并向外旋轉(zhuǎn)外力持續(xù)作用于脛骨干造成脛骨下1/3螺旋形骨折，脛骨向前運動與距骨發(fā)生剪切或由于下脛腓骨后韌帶牽拉造成后踝骨折。本研究43例患者中，其中28例為扭傷，15例為高處墜落傷，有30例患者能很清楚的描述受傷時姿勢，身體前傾患肢外旋出現(xiàn)小腿疼痛后倒地，脛骨骨折多為內(nèi)下外上型，腓骨大多為上段螺旋形骨折，伴顯性后踝骨折，故本研究支持旋轉(zhuǎn)暴力為脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折損傷機制。

脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折是由于原始損傷還是由于手術(shù)治療脛骨骨折過程中引起的，曾有不同的意見。Georgiadis等[7]報告4例脛骨干骨折患者均在置入髓內(nèi)釘后，術(shù)中X線檢查發(fā)現(xiàn)有后踝骨折，因此，他認為后踝骨折是醫(yī)源性的，是由于髓內(nèi)釘手術(shù)引起脛骨髓內(nèi)高壓而導(dǎo)致的。而Kukkonen等[8]認為后踝骨折是術(shù)中才發(fā)現(xiàn)的骨折，回顧術(shù)前檢查的X線片，均可發(fā)現(xiàn)后踝有骨折的跡象。筆者認為后踝骨折是由原始脛骨干螺旋形暴力損傷延伸至后踝造成的，對于本組43例患者，脛骨骨折在采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定時，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有11例患者其骨折平面會呈螺旋狀一直延伸至后踝與后踝骨折線相連?；仡櫺g(shù)前及術(shù)后X線片，發(fā)現(xiàn)部分患者脛骨X線片上確有1條低密度線自脛骨骨折部位螺旋向下延伸與后踝骨折線相連。因此，筆者在臨床工作中對脛骨下1/3螺旋骨折高度關(guān)注。在臨床閱片中筆者對疑有脛骨骨折線向遠端延伸的患者均予以CT斷層掃描檢查，結(jié)果證實大部分患者確實存在后踝骨折。因此，筆者認為外旋暴力延伸機制是引起脛骨下1/3螺旋骨折伴后踝骨折的主要原因；脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的患者，其后踝骨折是原始損傷，而非醫(yī)源性損傷。

脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折是一種有規(guī)律性的復(fù)合骨折，Schottel等[9]認為脛骨干骨折的部位及形式提示脛骨遠端1/3螺旋骨折常合并同側(cè)踝關(guān)節(jié)損傷。臨床中就診患者大部分主訴小腿癥狀，而很少提及踝部癥狀，而后踝骨折多為拍片后發(fā)現(xiàn)，或入院后患者訴踝關(guān)節(jié)疼痛后拍片才發(fā)現(xiàn)，因此，Stuermer等[10]和吳昊天等[11]認為應(yīng)重視脛骨下1/3螺旋骨折患者，遇到這樣的患者應(yīng)考慮到有后踝骨折可能，對踝關(guān)節(jié)進行CT檢查十分必要，以便發(fā)現(xiàn)一些X線檢查無法發(fā)現(xiàn)的隱匿性后踝骨折，避免漏診。

選用合適的治療手段和恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定，對治療脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折至關(guān)重要。但脛骨骨折合并后踝骨折，對后踝是采取手術(shù)還是保守治療尚存爭議。Boraiah等[12]和郁健等[13]學(xué)者鑒于后踝在保持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中的作用，認為保守治療有可能導(dǎo)致距骨向后脫位或骨折移位造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，因此主張無論有無移位均應(yīng)行內(nèi)固定治療。Weber[14]認為小于25%的后踝骨折，雖然后踝骨折塊不會繼續(xù)向近端移位，但可導(dǎo)致距骨輕度向后半脫位。Fitzpatrick等[15]通過生物力學(xué)試驗證實，后踝骨折可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)接觸應(yīng)力中心向前和內(nèi)側(cè)移動，并使其在運動時承受巨大的接觸應(yīng)力，從而引起踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，鑒于后踝對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及應(yīng)力分布的重要性，對于脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的患者，筆者建議無論后踝骨折移位與否，均應(yīng)給予內(nèi)固定。對于此類損傷筆者建議使用脛骨下端前外側(cè)解剖鋼板聯(lián)合空心拉力螺釘作為首選內(nèi)固定。對于后踝無明顯移位者，筆者建議先應(yīng)用2枚空心拉力螺釘固定后踝，避免在復(fù)位固定脛骨骨折時導(dǎo)致后踝移位，為手術(shù)增加困難；對于后踝移位明顯者，筆者建議先行復(fù)位固定脛骨骨折，因為在手術(shù)過程中筆者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)脛骨骨折予解剖復(fù)位后，行C型臂透視踝關(guān)節(jié)可見部分患者后踝骨折已復(fù)位良好，僅需垂直后踝骨折線擰入2枚空心拉力螺釘固定即可，對于部分未復(fù)位患者也僅需行踝關(guān)節(jié)背伸牽引，點式復(fù)位鉗加壓固定骨折端，即能得到很好復(fù)位，無需另行切開復(fù)位。本組43例患者均采用脛骨遠端前側(cè)單切口入路進入復(fù)位固定脛骨及后踝骨折，骨折復(fù)位滿意，固定牢固，患者功能恢復(fù)好。筆者認為單純脛骨前側(cè)入路使用脛骨下端前外側(cè)解剖鋼板聯(lián)合空心拉力螺釘可以有效的復(fù)位固定脛骨下1/3螺旋骨折合并顯性的后踝骨折，此種固定牢固，后踝骨折采取閉合復(fù)位固定，能夠減小創(chuàng)傷，不破壞后踝血供，利于后踝愈合及早期功能鍛煉。如使用髓內(nèi)釘聯(lián)合空心拉力螺釘治療固定脛骨下1/3螺旋骨折合并顯性的后踝骨折，因脛骨下段髓腔變寬，應(yīng)用普通髓內(nèi)釘穩(wěn)定性差，應(yīng)選用ETN進行固定，此種髓內(nèi)釘能夠進行多平面鎖定，增加骨質(zhì)固定的穩(wěn)定性。但當(dāng)脛骨骨折線偏低或向下延伸與后踝骨折線相連時，或后踝骨折塊較大時，應(yīng)用ETN聯(lián)合空心拉力螺釘固定脛骨下1/3螺旋骨折合并顯性的后踝骨折，要求髓內(nèi)釘應(yīng)盡量接近脛骨遠端，以確保遠端鎖釘在脛骨遠折端，這時遠端鎖釘與空心拉力螺釘可能會發(fā)生阻擋，需進一步進行螺釘方向調(diào)整，有時會導(dǎo)致后踝骨折塊粉碎，給手術(shù)加大難度，因此，應(yīng)用ETN聯(lián)合空心拉力螺釘固定脛骨下1/3螺旋骨折合并顯性的后踝骨折，術(shù)前應(yīng)對手術(shù)進行很好的計劃，需要有經(jīng)驗的醫(yī)師甚至專家級醫(yī)師進行操作，故很難得到普遍應(yīng)用。

總之，單純脛骨前側(cè)入路使用脛骨下端前外側(cè)解剖鋼板聯(lián)合空心拉力螺釘固定治療脛骨下1/3螺旋骨折合并顯性的后踝骨折有效，固定確實，在治療后踝時無需直接暴露骨折端，減少后踝血性破壞，利于骨折愈合；且此種損傷大部分脛骨骨折為簡單骨折，相對穩(wěn)定的內(nèi)固定方式，骨折端會出現(xiàn)應(yīng)力集中，不利于骨折愈合，應(yīng)進行絕對穩(wěn)定的內(nèi)固定治療，因此，筆者認為單純脛骨前側(cè)入路脛骨下端前外側(cè)鋼板聯(lián)合空心拉力螺釘可作為首選的內(nèi)固定。但是，由于本組樣本量小，在骨折的受傷機制和骨折治療方面有待進一步商榷。

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（收稿日期：2015-08-26） （本文編輯：王利）