劉娜 溫學(xué)紅 朱朝軍 閆衛(wèi)利

摘要：目的收集本院已潰型糖尿病足不同中醫(yī)癥型的患者資料，依據(jù)本院自擬的《糖尿病足中醫(yī)診療方案2012》進(jìn)行分組，探討已潰型糖尿病足不同中醫(yī)癥型之間實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的差異。方法收集本院100 例已潰型糖尿病足患者，按照自擬的中醫(yī)診療常規(guī)，分為3個(gè)中醫(yī)癥型：濕瘀阻絡(luò)，氣陰不足型；濕瘀壅盛，氣陰兩傷型；濕瘀留戀，氣陰兩虧型，分別測(cè)定6項(xiàng)感染相關(guān)指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），粒淋比值（NLR），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC），血紅蛋白（Hb），血小板計(jì)數(shù)（PLT），C-反應(yīng)蛋白（CRP）；2項(xiàng)凝血相關(guān)指標(biāo)：纖維蛋白原（Fib），D-二聚體（D-dimer），監(jiān)測(cè)各檢測(cè)指標(biāo)的差異。結(jié)果3個(gè)中醫(yī)癥型之間WBC、NLR、RBC、Hb、PLT、CRP、Fib、D-Ⅱ差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中，WBC、NLR、PLT、CRP、Fib、D-Ⅱ的結(jié)果按照由高到低的順序依次為：濕瘀壅盛，氣陰兩傷型；濕瘀阻絡(luò)，氣陰不足型；濕瘀留戀，氣陰兩虧型。兩兩比較的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。濕瘀壅盛，氣陰兩傷型與濕瘀留戀，氣陰兩虧型比較，RBC、Hb差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與濕瘀阻絡(luò)，氣陰不足型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；濕瘀阻絡(luò)，氣陰不足型與濕瘀留戀，氣陰兩虧型比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 糖尿病足不同的中醫(yī)辨證分型之間，一些感染及凝血指標(biāo)存在顯著差異，為證型客觀化提供了可靠的臨床依據(jù)。

關(guān)鍵詞：糖尿病足；中醫(yī)辨證分型；感染；凝血

中圖分類號(hào)：R587.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2016）05-0022-03

糖尿病足（DF）屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”的范疇，是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，致殘率及死亡率都很高，引起國(guó)內(nèi)學(xué)者的廣泛重視。從近年文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，對(duì)糖尿病足中醫(yī)學(xué)仍沒有形成統(tǒng)一的病因病機(jī)學(xué)觀點(diǎn)，雖然各家辨證分型不同，但均取得了可靠療效。本院多年來(lái)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法，內(nèi)治與外治相結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)的治療特色，取得一定療效，在對(duì)本病的病因病機(jī)以及分期分型方面取得了一定認(rèn)識(shí)。2012年，本院中醫(yī)外科自擬《糖尿病足中醫(yī)診療方案2012》，應(yīng)用于臨床針對(duì)性治療，收效頗佳；本文為印證已潰型糖尿病足不同中醫(yī)癥型之間，臨床檢測(cè)指標(biāo)的差異，也旨在為癥型客觀化提供臨床依據(jù)。

[BT2]1一般資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《糖尿病足中醫(yī)診療方案2012》修改標(biāo)準(zhǔn)：① 有糖尿病病史?？崭寡迁R7.0 mmol/L或任意時(shí)段血糖≧11.1 mmol/L。② 具備下列任意1條：a 糖尿病患者有肢端血管和神經(jīng)病變，合并足部感染。b 糖尿病患者肢端并有濕性或干性壞疽0-5級(jí)的臨床表現(xiàn)及體征。c 踝/臂血壓指數(shù)比值<0.9（ABI）并有缺血的癥狀和體征。d 多普勒檢查肢端血管血流量異常改變。e X線檢查骨質(zhì)或骨關(guān)節(jié)異常改變。f 動(dòng)脈造影或核磁共振證實(shí)血管腔狹窄或阻塞。

1.2100例已潰型糖尿病足患者，分為3組：①濕瘀阻絡(luò)，氣陰不足型：共 25 例，女 5 例，男 20 例；年齡32-80歲，平均56歲。癥狀：陽(yáng)癥：起病急，足部不同程度紅腫，腫處略硬，皮膚水皰，皮色紅，皮溫?zé)?，疼痛劇烈而拒按，舌紅，苔黃膩或少苔，脈弦滑數(shù)。陰癥：起病緩，病期長(zhǎng)，腫型散漫，皮色紫暗或不變，皮溫不熱或發(fā)涼，局部不痛或夜間痛，舌淡苔白，脈沉細(xì)。②濕瘀壅盛，氣陰兩傷型：共30 例，女 10 例，男 20 例；年齡37-78 歲，平均58歲。癥狀：足部紅腫熱痛，疼痛劇烈，拒按，皮膚水皰，波動(dòng)或破潰，分泌物稀薄或粘稠或伴惡臭味，全身伴高熱，血糖居高不下，舌紅，苔黃膩或少苔，脈弦滑數(shù)。③濕瘀留戀，氣陰兩虧型：共45 例，女 12 例，男33 例；年齡28-81歲，平均55歲。癥狀：患足紅腫逐漸消退，潰瘍腐物較多，但已局限，基本無(wú)發(fā)熱，血糖穩(wěn)定，患者乏力，舌淡苔白，脈弦，此期為腐化肌生期。三組患者在性別、年齡構(gòu)成上無(wú)顯著性差異（P>0.05）。例已潰型糖尿病足患者，均為本院2015年2月—2015年9月中醫(yī)外科住院病人。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)近1個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒，有嚴(yán)重心、肝、腎等并發(fā)癥或合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者，妊娠或哺乳期婦女。

[BT2]2方法

2.1儀器白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），粒淋比值（NLR），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC），血紅蛋白（Hb），血小板計(jì)數(shù)（PLT），這些血常規(guī)指標(biāo)采用希斯美康XT-2000i儀器進(jìn)行檢測(cè)；C-反應(yīng)蛋白（CRP）檢測(cè)儀器為貝克曼Image-800；D-二聚體（D-dimer）檢測(cè)儀器為梅里埃VIDAS；纖維蛋白原（Fib）采用STA-COAG Evolution。

2.2試劑均采用各廠家配套試劑。

2.3檢測(cè)方法血常規(guī)主要指標(biāo)原理為電阻抗、射頻和細(xì)胞化學(xué)技術(shù)；CRP采用免疫比濁的方法；D-dimer采用酶聯(lián)免疫熒光法；Fib應(yīng)用磁珠法；

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)定數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x[TX-*3/8]±s）表示，三組間比較采用方差分析。

[BT2]3結(jié)果

3.1三組感染相關(guān)指標(biāo)的比較見表1。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)軟件分析，上述項(xiàng)目結(jié)果按照由高到低的順序依次為：濕瘀壅盛，氣陰兩傷型；濕瘀阻絡(luò)，氣陰不足型；濕瘀留戀，氣陰兩虧型。兩兩比較的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。濕瘀壅盛，氣陰兩傷型與濕瘀留戀，氣陰兩虧型比較，RBC、Hb差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與濕瘀阻絡(luò)，氣陰不足型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；濕瘀阻絡(luò)，氣陰不足型與濕瘀留戀，氣陰兩虧型比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

[BT2]4討論

糖尿病足是糖尿病患者重要的并發(fā)癥之一，占非外傷原因截肢首位。全球范圍內(nèi)每30 秒都會(huì)因該癥引發(fā)1 例截肢，每天有2500 例以上肢體截肢[1]。我國(guó)研究報(bào)道[2]，目前國(guó)內(nèi)糖尿病總發(fā)病率為9.7%，其中12%-25% 的糖尿病患者易并發(fā)足部潰瘍。大約85% 的糖尿病患者下肢截肢是由于足潰瘍引發(fā)的。中醫(yī)藥在預(yù)防和治療糖尿病足方面有一定的優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步推廣。

糖尿病足發(fā)病機(jī)制為消渴日久，氣陰虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，臟腑受損，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛，虛則無(wú)力抗邪，濕熱之邪乘虛入足；陰虛內(nèi)熱，熱盛則肉腐，肉腐成膿；氣虛運(yùn)血無(wú)力，血行不暢，痹阻脈絡(luò)，脈絡(luò)不通，肢端不榮[3]。糖尿病足患者中醫(yī)證候分布具有一定特征性：氣陰兩虛、氣血虧虛、脈絡(luò)瘀阻、濕熱毒盛、脈絡(luò)瘀熱證為糖尿病足的基本證候，肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、濕熱困脾、濕毒內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀互阻證為常見證候。本院對(duì)已潰型糖尿病足的中醫(yī)辨證分型就是基于上述描述，并進(jìn)一步簡(jiǎn)化，分為3個(gè)中醫(yī)癥型：濕瘀阻絡(luò)，氣陰不足型；濕瘀壅盛，氣陰兩傷型；濕瘀留戀，氣陰兩虧型，對(duì)于糖尿病足保肢治療無(wú)疑具有重要的臨床意義。

從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)看，濕瘀壅盛氣陰兩傷型，陰虛內(nèi)熱，熱[FL）][SD1，1][FQ（33*2。175mm，X，DY-W][SQ+1mm][CD=175mm]盛則肉腐，肉腐成膿，氣陰虧虛，潰破腐爛，分泌物稀薄或粘稠或伴惡臭味，全身伴高熱且感染嚴(yán)重，WBC、NLR、PLT、CRP、Fib、D-Ⅱ升高，RBC、Hb降低，充分證明糖尿病足的形成與患者的感染和高凝狀態(tài)有關(guān)。對(duì)于血小板升高的機(jī)制，近年來(lái)研究表明，PLT除具有凝血功能外，尚有調(diào)控免疫反應(yīng)和參與炎癥反應(yīng)的功能。有學(xué)者將糖尿病時(shí)活性增強(qiáng)的血小板稱為“糖尿病血小板”[4]。CRP是全身炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志，濕瘀壅盛氣陰兩傷型，感染嚴(yán)重，CRP顯著升高。Fib是血栓形成的重要因素，亦被認(rèn)為是周圍血管疾病的標(biāo)志和糖尿病血管病變的危險(xiǎn)因素[5]，而D-Ⅱ是交聯(lián)纖維的降解產(chǎn)物，反映體內(nèi)高凝狀態(tài)下繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的特異性標(biāo)志物，二者水平升高預(yù)示著患者截肢和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)升高[6]。因此醫(yī)生在積極控制血糖、抗感染治療的同時(shí)，也會(huì)給予合理抗凝、降纖治療，以防止病情進(jìn)一步惡化。此外，患足創(chuàng)面的感染，造成局部組織的缺氧，導(dǎo)致貧血的發(fā)生（RBC、Hb降低），而貧血又使感染進(jìn)一步加重。其機(jī)制可能為隨著貧血程度的增加，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，C3b受體總數(shù)減少。而C3b是血清中重要的調(diào)理素，且95%位于紅細(xì)胞上，C3b受體的減少直接導(dǎo)致機(jī)體抵抗細(xì)菌或真菌感染的防御機(jī)能減弱，而使抗感染效果變差[7]。因此，對(duì)貧血合并感染患者，積極抗感染治療是迫在眉睫的。

濕瘀阻絡(luò)氣陰不足型，氣虛運(yùn)血無(wú)力，血行不暢，痹阻脈絡(luò)，脈絡(luò)不通；患足或不同程度紅腫，皮膚水皰，皮色紅，皮溫?zé)?，疼痛劇烈，或起病緩，病期長(zhǎng)，腫型散漫，皮色紫暗或不變，皮溫不熱或發(fā)涼，局部不痛或夜間痛。從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)看，白細(xì)胞總數(shù)可能正常，但粒淋比值已出現(xiàn)異常，中性粒細(xì)胞呈升高趨勢(shì)；CRP、PLT、Fib、D-Ⅱ升高程度以及貧血程度不及濕瘀壅盛氣陰兩傷型；張庚揚(yáng)等[8]發(fā)現(xiàn)，糖尿病足截肢標(biāo)本動(dòng)脈病理形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果與臨床辨證分型具有一致性，提示炎性[LL]反應(yīng)參與了濕瘀壅盛證和濕瘀阻絡(luò)證的形成，驗(yàn)證了證型的存在有其物質(zhì)基礎(chǔ)。濕瘀留戀氣陰兩虧型，患足紅腫逐漸消退，潰瘍腐物較多，但已局限，為腐化肌生期，病情相對(duì)轉(zhuǎn)歸，炎癥指標(biāo)結(jié)果下降，貧血也得到改善。

中醫(yī)的辨證分型與西醫(yī)的分期分級(jí)關(guān)注的重點(diǎn)截然不同。中醫(yī)重視整體，西醫(yī)關(guān)注局部。如果把中醫(yī)的辨證分型與西醫(yī)的分期分級(jí)聯(lián)系起來(lái)，共同評(píng)價(jià)臨床檢測(cè)指標(biāo)，判斷預(yù)后，對(duì)糖尿病足患者的治療將會(huì)有更深遠(yuǎn)的意義。

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