沈彤　劉成軍　劉茂花

【摘要】 目的：觀察小潮氣量聯(lián)合肺復(fù)張策略（RM）治療重癥肺炎肺損傷患兒的臨床有效性及安全性。方法：選取2013年5月-2015年7月本院PICU救治的接受機(jī)械通氣的42例重癥肺炎并肺損傷的患兒作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對照組，每組21例。試驗(yàn)組在入院24 h內(nèi)給予小潮氣量（VT：6～8 mL/kg）機(jī)械通氣并RM；對照組給予機(jī)械通氣（VT：8～10 mL/kg）但不進(jìn)行RM。比較分析兩組患兒通氣前后血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)、血?dú)庾兓?、機(jī)械通氣時(shí)間、吸氧時(shí)間、住院時(shí)間、撤機(jī)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：試驗(yàn)組21例患兒在小潮氣量基礎(chǔ)上共進(jìn)行肺復(fù)張操作73例次，RM后5、15、60 min的PIP、R、PEEP、FiO2、Paw均明顯低于RM前水平（P<0.05），VT、SpO2均較RM前明顯增高（P<0.05）；R、MAP在RM前后穩(wěn)定（P>0.05）。兩組血?dú)夥治鲚^通氣前均明顯改善（P<0.05）；兩組通氣后的PaO2/FiO2、Cdyn、Wobv比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組的機(jī)械通氣時(shí)間、吸氧時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：小潮氣量聯(lián)合RM治療重癥肺炎肺損傷患兒安全、有效，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 重癥肺炎； 肺損傷； 肺復(fù)張； 潮氣量； 兒童

【Abstract】 Objective：To observe the effectiveness and safety of low tidal volume combined with lung recruitment maneuver（RM） in the treatment of infantile severe pneumonia complicated by acute lung injury（ALI）.Method：42 children with infantile severe pneumonia complicated by ALI who received mechanical ventilation in the PICU of our hospital from May 2013 to July 2015 were selected as the research objects，and they were randomly divided into the experimental group and the control group，21 cases in each group.The experimental group was given low tidal volume（VT：6-8 mL/kg） respiratory support and RM within 24 hours after admission.The control group was given mechanical ventilation（VT：8-10 mL/kg） and not for RM in the treatment.The hemodynamic parameters，respiratory mechanics，blood gas changes，mechanical ventilation time，oxygen inhalation time，hospitalization time，the success rate of discontinuance of mechanical and complication rate between the two groups before and after ventilation were compared and analyzed.Result：Lung recruitment maneuver was performed for 73 times in 21 children of the experimental group on the basis of low tidal volume，PIP，R，PEEP，F(xiàn)iO2，Paw after RM for 5，15，60 min were all significantly lower than before RM（P<0.05），VT，SpO2 were elevated after RM 5，5，60 min（P<0.05）.R、MAP before and after RM were stable（P>0.05）.Compared with before ventilation，the blood gas analysis of the two groups after ventilation were improved（P<0.05）.The difference were statistically significant in the PaO2/FiO2，Cdyn，Wobv between the two groups after mechanical ventilation（P<0.05）.The mechanical ventilation time，oxygen inhalation time and hospitalization time of the experimental group were significantly shorter than the control group，the complications rate of the experimental group was significantly lower than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Low tidal volume combined with RM in the treatment of infantile severe pneumonia complicated by ALI is safe and effective，is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Severe pneumonia； Lung injury； Lung recruitment maneuver； Tidal volume； Child

First-authors address：Yishui Central Hospital of Linyi City，Yishui 276400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.003

小兒重癥肺炎是兒科常見疾病，病情進(jìn)展快，部分出現(xiàn)急性肺損傷（ALI）并進(jìn)一步發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），表現(xiàn)為頑固性低氧血癥，需要機(jī)械通氣搶救生命[1]，目前關(guān)于ALI患兒的機(jī)械通氣主張保護(hù)性肺通氣通氣策略基礎(chǔ)上“打開肺泡并保持其開放”，在機(jī)械通氣過程中可以采用多種方法進(jìn)行肺復(fù)張（RM），現(xiàn)將本院2013年5月-2015年7月兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）收治的42例診斷為重癥肺炎并發(fā)肺損傷接受小潮氣量聯(lián)合RM治療的患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月-2015年7月本院PICU救治的接受機(jī)械通氣的42例重癥肺炎并肺損傷的患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起??；（2）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（3）明顯的氧合障礙：氧合指數(shù)（氧分壓/用力吸氧量，PaO2/FiO2）≤300 mm Hg[3]；（4）胸部X線提示雙肺紋理增厚或見網(wǎng)狀陰影或見程度不等彌漫浸潤性陰影。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患兒分為試驗(yàn)組和對照組，每組21例。試驗(yàn)組中，男14例，女7例；平均年齡（15.24±9.21）個(gè)月；病原分類：病毒抗體檢測陽性14例，肺炎支原體或衣原體抗體檢測陽性3例，細(xì)菌培養(yǎng)陽性3例，未檢測到病原者1例；對照組中，男13例，女8例；平均年齡（16.34±8.62）個(gè)月；病原分類：病毒抗體檢測陽性12例，肺炎支原體或衣原體抗體檢測陽性4例，細(xì)菌培養(yǎng)陽性3例，未檢測到病原者2例。兩組患兒的性別、年齡、病原分類等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 （1）常規(guī)治療：兩組患兒均靜脈應(yīng)用抗生素或抗病毒藥物治療，早期短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，臟器功能支持，控制高血糖，糾正水電解質(zhì)紊亂及機(jī)械通氣治療。（2）呼吸機(jī)為德國西門子MAQUET型，試驗(yàn)組機(jī)械通氣的基本參數(shù)：模式：PCV；VT：6～8 mL/kg；R：20～40次/min；I/E ratio：1∶1.5～2.0；PEEP和FiO2：根據(jù)患兒脈搏血氧飽和度（SpO2）選擇適宜PEEP，盡量滿足FiO2<60%而SpO2>90%，當(dāng)SpO2持續(xù)低于88%超過30 min時(shí)進(jìn)行一次RM。RM的具體實(shí)施：操作前先將FiO2升至100%，持續(xù)5 min，隨后將呼吸機(jī)調(diào)至CPAP模式，緩慢將PEEP水平升至20～30 cm H2O，維持30 s再逐漸下調(diào)PEEP并恢復(fù)原機(jī)械通氣參數(shù)，操作期間如有不良反應(yīng)則終止RM，不良反應(yīng)包括：心率<80次/min或>180次/min或增加了

20次/min；收縮壓<65 mm Hg，SpO2<85%，患兒出現(xiàn)氣壓傷或出現(xiàn)皮下氣腫[4]。所有病例均在入院確診重癥肺炎并發(fā)肺損傷24 h內(nèi)給予RM。對照組機(jī)械通氣VT：8～10 mL/kg，不進(jìn)行RM，其余參數(shù)設(shè)置與試驗(yàn)組相同。撤機(jī)指標(biāo)：原發(fā)病控制或明顯好轉(zhuǎn)，患兒一般情況穩(wěn)定，呼吸機(jī)參數(shù)下調(diào)，模式改為SIMV及PSV：FiO2<40%，RR<10次/min，PEEP 2～3 cm H2O，血?dú)夥治霰３终?。撤機(jī)48 h不需要重新插管為撤機(jī)成功[5]。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄每次RM開始、操作后5、15、60 min患兒氣道峰壓（PIP）、呼吸頻率（R）、呼氣末壓力（PEEP）、吸入氧體積分?jǐn)?shù)（FiO2）、平均氣道壓（Paw）、潮氣量（VT）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（P）、平均動(dòng)脈壓（MAP）變化，分析比較RM前后患兒呼吸機(jī)參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，本操作均告知患兒家屬并獲家屬知情同意。（2）記錄兩組患兒機(jī)械通氣上機(jī)后30 min及撤機(jī)前呼吸力學(xué)指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化，包括肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）、呼吸功（Wobv）并作對比分析。（3）血?dú)夥治鲋笜?biāo)：入選后機(jī)械通氣前每個(gè)患兒測動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑱C(jī)械通氣后30 min血?dú)夥治霾⑾鄳?yīng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，每天上午9∶00測血?dú)夥治鲋敝脸窓C(jī)，以上血?dú)夥治鲇涗浰釅A度（pH）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）比值。（4）觀察比較兩組患兒的機(jī)械通氣時(shí)間、吸氧時(shí)間、住院時(shí)間、撤機(jī)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組73次RM操作前后患兒機(jī)械通氣參數(shù)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組21例患兒共進(jìn)行RM操作73例次，RM后5、15、60 min的PIP、R、PEEP、FiO2、Paw均明顯低于RM前水平，并以RM后15 min改變幅度最明顯，形成峰值，VT、SpO2均較RM前明顯增高，并一直維持至RM后60 min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；P較RM前略有增高、MAP較RM前略有下降，但比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患兒血?dú)夥治?、氧合指?shù)（PaO2/FiO2）、呼吸功（Cdyn）、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Wobv）比較 兩組患兒機(jī)械通氣前各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；機(jī)械通氣后，試驗(yàn)組患兒共測對比指標(biāo)68次，對照組79次，兩組PaO2/FiO2 、Cdyn、Wobv比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組通氣前、后各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、吸氧時(shí)間、住院時(shí)間、撤機(jī)成功及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組的機(jī)械通氣時(shí)間、吸氧時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對照組，試驗(yàn)組無并發(fā)癥發(fā)生，對照組發(fā)生腸脹氣3例、VILI 2例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組撤機(jī)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

重癥肺炎是兒童發(fā)生ALI的常見原因。ALI治療的基礎(chǔ)是正確的重癥監(jiān)護(hù)和有效的呼吸支持，積極控制感染、最大限度地減少多器官功能衰竭（MOF）、功能障礙和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）的風(fēng)險(xiǎn)在治療過程中至關(guān)重要[4]。嚴(yán)重的ALI患兒僅有20%～30%的肺泡參與通氣，應(yīng)用傳統(tǒng)的通氣方法會(huì)引起肺泡過度膨脹[6]，肺泡的過度膨脹與萎陷可形成剪切力損傷，造成VILI。VILI不僅是機(jī)械性損傷，還是機(jī)械力誘導(dǎo)的以炎癥細(xì)胞激活為基礎(chǔ)的生物學(xué)損傷，甚至可以誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）[7]。目前臨床上提出了肺保護(hù)性通氣策略，強(qiáng)調(diào)小潮氣量、低平臺(tái)壓力和最佳PEEP，已有研究證實(shí)這種通氣方式可減少呼吸機(jī)使用天數(shù)，有利于ALI患者脫機(jī)，能夠降低病死率[8]。但是肺保護(hù)性通氣策略容易導(dǎo)致肺泡萎陷和肺不張，RM可有效解決肺不張，改善氧合及未通氣肺區(qū)域的復(fù)張，這是肺保護(hù)性通氣策略的必要補(bǔ)充[9]。

在臨床上應(yīng)用機(jī)械通氣救治ALI患者時(shí)，PEEP是主要的手段之一[10]，恰當(dāng)?shù)腜EEP水平能減輕或防止VILI，但是長時(shí)間高PEEP亦對患者有一些不良的影響，可能導(dǎo)致患兒心律失常、血壓下降、氣胸等較嚴(yán)重的并發(fā)癥。肺復(fù)張的效果存在明顯的個(gè)體差異[11]。有研究表明，肺外原因膿毒癥導(dǎo)致的ALI患者對肺復(fù)張的反應(yīng)要優(yōu)于肺內(nèi)原因患者[12]。本組資料重癥肺炎屬肺內(nèi)因素，但病原學(xué)檢測病毒、支原體或衣原體感染占絕大多數(shù)（試驗(yàn)組21例中占17例；對照組21例中占16例）且發(fā)病高峰集中在冬、春季節(jié)，與古奕文等[13]報(bào)道病毒是社區(qū)感染性肺炎主要病原且呈季節(jié)性相符合，病毒、支原體或衣原體性肺炎早期多數(shù)累及肺間質(zhì)，發(fā)生肺組織實(shí)變的較少，因此在肺部改變上與肺外原因?qū)е碌腁LI相似。本組資料中，試驗(yàn)組在小潮氣量通氣的基礎(chǔ)上，共進(jìn)行73次RM，RM后5、15、60 min的PIP、R、PEEP、FiO2、Paw均明顯低于RM前水平，并以RM后15 min改變幅度最明顯，形成峰值，VT、SpO2均較RM前增高，并一直維持至RM后60 min。本組資料選擇20～30 cm H2O作為RM的壓力，理論上既可以復(fù)張肺泡又不會(huì)導(dǎo)致肺泡過度膨脹，適用于輕中度肺泡塌陷的患者[14]。各個(gè)患兒對RM反應(yīng)不一，原因可能是患兒肺部病變輕重不一，病情重者實(shí)際需要的肺開放壓力過高，而本研究選擇的壓力不足以打開那些難以復(fù)張的肺泡所致。Gattinoni等[15]通過CT觀察ARDS患兒RM前后的肺容積后發(fā)現(xiàn)，那些可被復(fù)張的肺泡大約占整個(gè)肺部的24%，而且如果這一部分占有的比例越高，就越容易導(dǎo)致一系列后果，如肺含水量增加、機(jī)體氧合惡化、肺順應(yīng)性下降、呼吸死腔增多及死亡率上升等，故RM壓力也不易過大。本組資料進(jìn)行73次RM，總體看呼吸機(jī)參數(shù)短時(shí)間內(nèi)有改善，但隨著時(shí)間延長又有回落，故復(fù)張后改善具有時(shí)間性，盡管RM的維持時(shí)間有限，但是肺復(fù)張后短期內(nèi)的高氧合狀態(tài)可以為疾病的恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件，從長期來看肺復(fù)張仍然具有明顯的治療優(yōu)勢。RM前后心率、平均動(dòng)脈壓略有波動(dòng)，但比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示本組資料采用RM法對患兒血流動(dòng)力學(xué)影響不大，具有安全性。試驗(yàn)組通氣后的Cdyn、Wobv與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），采用RM后Cdyn明顯增加考慮可能與復(fù)張后肺容積增加、肺表面活性物質(zhì)分布更加均勻有關(guān)。Wobv降低考慮與RM后Cdyn提高，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性高，需要克服阻力減低有關(guān)。最近，Banner等[16]研究表明，非侵入性測定的Wobv的降低是預(yù)測呼吸機(jī)撤機(jī)有用的指標(biāo)，本組資料顯示RM后呼吸功降低，有利于患兒呼吸機(jī)的撤離。試驗(yàn)組采用小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合小潮氣量及RM，血?dú)夥治鎏崾狙鹾先阅艹浞直ＷC，與傳統(tǒng)通氣對照組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組通氣后PaO2/FiO2提高，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），顯示小潮氣量聯(lián)合RM確實(shí)能夠起到復(fù)張肺泡、改善氧合的作用。應(yīng)用小潮氣量通氣減少了VILI、腸脹氣等并發(fā)癥出現(xiàn)，試驗(yàn)組在機(jī)械通氣時(shí)間、吸氧時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？傮w來看，重癥肺炎肺損傷患兒能夠從小潮氣量聯(lián)合RM治療中受益。

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（收稿日期：2015-08-02） （本文編輯：歐麗）