孫曉鵬　劉春玲

摘 要 肘關(guān)節(jié)損傷在臨床上比較常見，傳統(tǒng)的治療方法由于治療不當(dāng)往往會(huì)導(dǎo)致肘內(nèi)翻或者外翻畸形等狀況。研究表明，肘后外側(cè)入路手術(shù)能夠很好地保護(hù)好神經(jīng)組織，避免上述狀況的發(fā)生。對(duì)此，我們就橈骨頭骨骨折后行外側(cè)入路手術(shù)的解剖學(xué)進(jìn)行分析并討論起臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 橈骨頭骨骨折 周后外側(cè)入路手術(shù) 解剖學(xué)分析 臨床應(yīng)用

中圖分類號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

肘關(guān)節(jié)損傷是常見的外科損傷，保守治療的措施往往會(huì)破壞正常的提攜角，導(dǎo)致肘內(nèi)翻、肘外翻畸形，破壞肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)及上尺橈關(guān)節(jié)間的聯(lián)系，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈、伸、旋轉(zhuǎn)功能受限。若患者得不到及時(shí)有效的治療，將嚴(yán)重影響患者的身體健康及日常生活，因此，開放手術(shù)解剖復(fù)位在肘關(guān)節(jié)損傷的治療中有著非常重要的作用。

1肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路的相關(guān)內(nèi)容概述

臨床上，肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路常被用來進(jìn)行橈骨頭的切除、橈骨頭脫位情況的切開復(fù)位以及橈骨頭頸部骨折切開內(nèi)固定等手術(shù)。盡管相關(guān)專家指出：肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)著重保護(hù)好橈神經(jīng)支，但臨床上手術(shù)對(duì)橈神經(jīng)造成損傷的情況任然頻發(fā)，往往成為醫(yī)患關(guān)系惡化的節(jié)點(diǎn)和起因。對(duì)于此類損傷，究其原因分析臨床操作時(shí)無法控制手術(shù)切口的長度以及橈骨頭的顯露范圍。因此，肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路和橈神經(jīng)深支保護(hù)的關(guān)系，為臨床應(yīng)用肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路行橈骨頭部骨折的手術(shù)治療，提供保證手術(shù)安全區(qū)和尋找術(shù)中的標(biāo)志。

2橈骨頭骨骨折外側(cè)路手術(shù)的解剖學(xué)分析

臨床上對(duì)橈骨頭骨骨折且有移位的患者進(jìn)行手術(shù)的過程中，選取肱骨外髁后方、鷹嘴下方5cm（肘肌與鷹嘴下7-9cm）作為手術(shù)的直切口，切開筋膜層，然后解剖出橈神經(jīng)及其相關(guān)的分支神經(jīng)，同時(shí)觀察橈神經(jīng)分支以及這些神經(jīng)所支配的肌肉的關(guān)系，自肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙遠(yuǎn)端下方分離開旋后肌纖維，切開環(huán)狀韌帶，暴露橈骨頭安全區(qū)，測(cè)量橈骨頭關(guān)節(jié)面和肱骨外上髁至神經(jīng)出肌處、神經(jīng)分支處的距離，從而確保手術(shù)的安全有效。

對(duì)手術(shù)入路中前臂有關(guān)的伸肌和橈神經(jīng)深支的關(guān)系為：切開皮膚和筋膜后向橈側(cè)牽開橈側(cè)腕伸肌后即可顯露旋后肌，橈神經(jīng)深支從其下緣呈3個(gè)分支穿出，3個(gè)分支從橈側(cè)到尺側(cè)分別為指總伸肌肌支、骨間后神經(jīng)和橈側(cè)腕伸肌肌支；從尺骨止點(diǎn)切開旋后肌淺層并牽開，可見橈神經(jīng)深支至外上向內(nèi)下繞過橈骨頸，斜越過旋后肌，并在旋后肌的遠(yuǎn)端約1/4處發(fā)出分支；橈神經(jīng)深支穿出旋后肌的方式可分為兩種類型：Ⅰ型：橈神經(jīng)深支從旋后肌淺層的下緣內(nèi)1/3處穿出；Ⅱ型：橈神經(jīng)深支穿越旋后肌淺層遠(yuǎn)側(cè)1/3肌質(zhì)。

肘關(guān)節(jié)手術(shù)過后取外側(cè)切口的安全區(qū)和手術(shù)的標(biāo)志如下：入路手術(shù)的安全區(qū)在距離橈骨頭骨關(guān)節(jié)大約5cm的范圍之內(nèi)，皮膚的切口從肱骨外上踝斜向內(nèi)下方，止于尺骨鷹嘴遠(yuǎn)端約6cm處的尺骨，但在真正的臨床手術(shù)操作過程中，由于患者個(gè)體之間的差異，神經(jīng)的解剖變異仍然非常大，要引起手術(shù)醫(yī)生的高度關(guān)注。在具體的手術(shù)操作過程中，可以利用橈骨粗隆作為解剖學(xué)的重要標(biāo)志，從而確保手術(shù)的安全性和有效性。

3橈骨頭骨骨折患者行周后外側(cè)入路手術(shù)的臨床應(yīng)用

臨床實(shí)踐表明，手術(shù)過程中造成橈神經(jīng)損傷的具體原因是：首先，對(duì)適應(yīng)癥的選擇不是很恰當(dāng)，肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路適用于橈骨頭頸部、橈尺關(guān)節(jié)的臨近點(diǎn)以及肱橈關(guān)節(jié)和此范圍內(nèi)的軟組織疾病的手術(shù)治療，對(duì)于橈骨上方三分之一部位的顯露不能夠應(yīng)用此入路，否則會(huì)造成橈神經(jīng)深支的損傷；其次，患者的體位不當(dāng)；當(dāng)患者的前臂處于充分旋轉(zhuǎn)位置時(shí)，橈神經(jīng)將向前移動(dòng)大約1cm的位置，此種狀態(tài)下，會(huì)使橈神經(jīng)支向著橈骨的后上方進(jìn)行移動(dòng)，造成手術(shù)過程的損傷；再者，手術(shù)的切口過長以及相關(guān)肌肉的牽拉過度，都會(huì)造成橈神經(jīng)支的相應(yīng)損傷；最后，前臂的體位不正確會(huì)導(dǎo)致橈神經(jīng)的深支向前移動(dòng)，從而造成手術(shù)中對(duì)患者神經(jīng)造成的損傷。

肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路手術(shù)的解剖學(xué)臨床應(yīng)用總結(jié)如下：在進(jìn)行該類手術(shù)的時(shí)候，要嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)癥，臨床上僅限于橈骨頭頸部，對(duì)于橈骨頸或粗隆部的骨折，如估計(jì)所用內(nèi)固定物的長度將超過橈骨粗隆遠(yuǎn)側(cè)1cm，則需要改用其他手術(shù)入路。除橈骨頭頸部的手術(shù)外，后外側(cè)入路還可用來進(jìn)行肱二頭肌橈骨止腱損傷的修復(fù)和橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)滑囊炎的手術(shù)治療。

在該類手術(shù)的實(shí)施過程中，需要注意和掌握的解剖學(xué)要點(diǎn)為旋后肌切斷時(shí)必須要緊貼尺骨；患者的前臂必須要完全置于旋前位；患者橈骨顯露的范圍在橈骨粗隆以內(nèi)1cm以內(nèi)。據(jù)相關(guān)調(diào)查研究表明，橈骨頭頸部的手術(shù)并不復(fù)雜，手術(shù)器械等條件要求也不是很高，只要熟悉好相應(yīng)的解剖學(xué)特點(diǎn)，對(duì)橈神經(jīng)加以保護(hù)，就可以開展相應(yīng)的手術(shù)。因此，在具體的手術(shù)過程中，要注意患者個(gè)體之間的差異以及相應(yīng)的解剖學(xué)變異因素，根據(jù)患者的實(shí)際情況制定行之有效的手術(shù)方案，從而盡可能地將神經(jīng)損傷的程度降到最低。

參考文獻(xiàn)

[1] 丁晟，丁皓，周菲，等.介紹一種改良的AO尺橈骨雙骨折復(fù)位技術(shù)[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（6）：551.

[2] 高家義，張建立.鈦制彈性髓內(nèi)釘治療兒童尺橈骨骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（7）：662-663.