李亞青

（廣東財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院 廣州 510320）

醫(yī)保財政補(bǔ)貼的可持續(xù)性問題及建議

李亞青

（廣東財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院 廣州 510320）

為新農(nóng)合和居民醫(yī)保所覆蓋的約11億人口提供高比例財政補(bǔ)貼，是我國財政支持醫(yī)療保險發(fā)展的關(guān)鍵舉措。然而，在實(shí)施十余年之后，現(xiàn)有的財政補(bǔ)貼制度暴露出一系列問題。在現(xiàn)階段，醫(yī)保制度整合將形成對財政補(bǔ)貼的持續(xù)需求。醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲和人口老齡化嚴(yán)峻形勢將進(jìn)一步加大醫(yī)?；I資壓力。隨著經(jīng)濟(jì)進(jìn)入“新常態(tài)”，一方面是民生投入的不斷擴(kuò)張，另一方面財政收入增長放緩，醫(yī)保財政補(bǔ)貼如何保持可持續(xù)？文章對此進(jìn)行分析并給出政策建議。

醫(yī)療保險；財政補(bǔ)貼；醫(yī)?；I資；可持續(xù)性

我國已經(jīng)初步建立起覆蓋全體國民、世界上最大的基本醫(yī)療保險體系。在這一體系中，除最早施行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┮酝?，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下分別簡稱“新農(nóng)合”和“居民醫(yī)?！保┲饕蕾囏斦I資。十二年來，為了鼓勵民眾參合（保），政府為新農(nóng)合和居民醫(yī)保提供了最高達(dá)到80%的財政補(bǔ)貼，對于短期內(nèi)擴(kuò)大覆蓋面起到了至關(guān)重要的作用。因為新農(nóng)合和居民醫(yī)保兩大制度覆蓋全國約11億人口，政府事實(shí)上已經(jīng)成為基本醫(yī)療保險的籌資主體之一。在城鎮(zhèn)化、老齡化的背景下，隨著我國經(jīng)濟(jì)步入“新常態(tài)”，醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性問題變得越來越突出。醫(yī)保財政補(bǔ)貼在可持續(xù)方面也將面臨更大的挑戰(zhàn)。

1醫(yī)保財政補(bǔ)貼制度的現(xiàn)狀與問題

1.1醫(yī)保財政補(bǔ)貼制度現(xiàn)狀

醫(yī)保財政補(bǔ)貼制度是指包括補(bǔ)貼方式、補(bǔ)貼水平、補(bǔ)貼責(zé)任等方面的一系列制度安排。2003年新農(nóng)合試點(diǎn)之初，中央和地方財政分別為參合農(nóng)民補(bǔ)貼10元/人。農(nóng)民個人只要繳費(fèi)10元就可以參加新農(nóng)合。這實(shí)際上從總體上確定了醫(yī)保財政補(bǔ)貼制度的基本框架：按人頭進(jìn)行定額補(bǔ)貼；財政補(bǔ)貼為主、個人繳費(fèi)為輔；補(bǔ)貼責(zé)任由中央和地方政府大致按1∶1進(jìn)行分?jǐn)?。對于各年的補(bǔ)貼水平，通常由國家財政部、人社部等相關(guān)部委聯(lián)合定期下發(fā)指導(dǎo)性文件，確定全國的人均財政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)（包括中央和地方各級政府的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)）。各地方再因地制宜，根據(jù)財政收入、人口狀況、醫(yī)療消費(fèi)水平等實(shí)際情況，具體確定本地區(qū)的財政補(bǔ)貼水平。

表1反映了歷年醫(yī)保財政補(bǔ)貼情況。經(jīng)過多次調(diào)整后，2014年中央文件規(guī)定，包括中央在內(nèi)的各級財政提供的人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為320元，占最低人均籌資的78%。2015年，人社部、財政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好2015年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》，提出人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達(dá)到人均380元；個人繳費(fèi)人均不低于120元，財政補(bǔ)貼比例高達(dá)76%。其中，中央財政對120元基數(shù)部分按原有比例補(bǔ)助，對增加的260元按照西部地區(qū)80%和中部地區(qū)60%的比例給予補(bǔ)助，對東部地區(qū)各省份分別按一定比例給予補(bǔ)助。

從歷年補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整情況來看，財政補(bǔ)貼絕對額基本上是逐年上升的，但財政補(bǔ)貼占人均籌資之比在絕大多數(shù)年份保持在80%的高比例，自2014年開始，財政籌資占比才開始下調(diào)。

1.2醫(yī)保財政補(bǔ)貼制度存在的主要問題

表1 歷年財政補(bǔ)貼和個人籌資情況表

盡管現(xiàn)行“摸著石頭過河”式的醫(yī)保財政補(bǔ)貼制度有其特定的歷史背景，對于迅速實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險全覆蓋意義重大，但是，在運(yùn)行十余年之后，一系列問題也暴露出來，突出地表現(xiàn)在：

第一，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整存在較強(qiáng)的短期性和隨意性。為了縮小城鄉(xiāng)差距和制度差距，財政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)頻頻向上調(diào)整，2003年以來，財政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)已先后經(jīng)歷了9次調(diào)整，2009年以后更是每年調(diào)整一次。如表1所示，2003-2005年間財政補(bǔ)貼為每人20元，2008年、2010年各調(diào)增40元，2011年大幅調(diào)增80元，2012-2014年各年調(diào)增額度又回到40元。補(bǔ)貼水平也由最初的20元/人調(diào)整到2015年的380元/人。調(diào)整幅度則通過定期下發(fā)的文件以行政指令的方式來確定。政府對補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任分?jǐn)偟确矫嫒狈茖W(xué)測算，不利于整個社會醫(yī)療保險體系的公平和可持續(xù)發(fā)展。

第二，缺乏制度化和長效化的政府間責(zé)任分?jǐn)倷C(jī)制。對于既定的財政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，如何在不同政府間進(jìn)行分?jǐn)?？目前，中央層面僅粗略地規(guī)定中央與地方、財政與個人的籌資份額，缺乏詳細(xì)規(guī)范。2003年-2010年中央與地方責(zé)任分?jǐn)偦颈３衷?∶1，2011年以來，中央對中西部地區(qū)的補(bǔ)貼開始有所區(qū)別，加大了對西部地區(qū)的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，但不同政府間責(zé)任如何分?jǐn)傄琅f模糊不清。在實(shí)踐中，各?。ㄖ陛犑校┘壵谥醒胍?guī)定的前提下對于本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)保補(bǔ)貼政策具有“自由裁量權(quán)”。不少地區(qū)采用 “自上而下”的方法確定各級政府責(zé)任，即省政府首先確定其補(bǔ)貼額度，余下的補(bǔ)貼責(zé)任劃分給市，市財政再劃分給縣，以此類推。這種“一刀切”式的做法通常使同級政府承擔(dān)相等的補(bǔ)助比例，忽略了轄區(qū)內(nèi)各地區(qū)的財政能力差異。而且，由于醫(yī)保財政補(bǔ)貼帶有“配套”性質(zhì)（中央補(bǔ)助資金的下達(dá)要以各級地方政府提供配套為前提），容易導(dǎo)致基層政府“苦樂不均”，一些財力較弱的縣鄉(xiāng)政府不堪重負(fù)，導(dǎo)致財政補(bǔ)貼責(zé)任分?jǐn)偞嬖诘貐^(qū)間失衡，公平性問題突出。

第三，在逐年擴(kuò)大投入的同時，忽視了資金的使用效率，政府補(bǔ)貼在無效率地高位運(yùn)行。2009年至2013年，全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計達(dá)30682億元，年均增長24.4%。按2014年人均醫(yī)保財政補(bǔ)貼320元計算，全年中央和地方各級財政投入高達(dá)3500多億元。盡管如此，財政新增投入?yún)s大部分被浪費(fèi)，國民“看病難、看病貴”的問題沒有得到實(shí)質(zhì)性緩解。過度依賴高投入而忽視對產(chǎn)出和結(jié)果的追蹤問效，已經(jīng)被證明是醫(yī)療保障體系效率不佳的根源之一。

2醫(yī)保財政補(bǔ)貼可持續(xù)性面臨的挑戰(zhàn)

2.1醫(yī)保制度整合需要持續(xù)增加財政投入

國家《社會保障“十二五”規(guī)劃綱要》提出要“更加注重統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展”“縮小城鄉(xiāng)、區(qū)域、群體之間的社會保障待遇差距”；2015年12月9日，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十九次會議審議通過了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。可見，對城鄉(xiāng)各項醫(yī)療保險制度進(jìn)行整合，以最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保一體化，將成為今后很長一段時期基本醫(yī)療保險體系發(fā)展的重要任務(wù)。

制度整合的核心問題之一是資金問題。在三大制度中，職工醫(yī)保由單位和個人按工資收入的8%籌資，財政通常不提供補(bǔ)貼；新農(nóng)合和居民醫(yī)?；I資則主要依賴政府補(bǔ)貼。但是，因為起點(diǎn)太低，這兩項制度的籌資水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于職工醫(yī)保。2014年，新農(nóng)合和居民醫(yī)保人均籌資還在500元以下，而職工醫(yī)保2013年人均籌資就已達(dá)到2573.2元。因此，政府不斷擴(kuò)大投入已經(jīng)成為推動制度整合和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關(guān)鍵手段?？紤]到制度之間的保障水平差距、醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲等因素的影響，可以預(yù)見，隨著城鄉(xiāng)一體化的推進(jìn)，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)還會不斷調(diào)增，補(bǔ)貼規(guī)模仍需持續(xù)擴(kuò)張。

2.2醫(yī)療費(fèi)用上漲是長期趨勢

在我國，因為醫(yī)療衛(wèi)生體制痼疾難消，“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊端難除，以及醫(yī)保支付方式不完善等原因，醫(yī)療費(fèi)用基本上處于失控增長狀態(tài)。無論是醫(yī)療服務(wù)提供方還是需要方，都存在明顯的道德風(fēng)險問題，醫(yī)保基金流失嚴(yán)重。逐年擴(kuò)大的財政投入和不斷提高的籌資水平都無法從根本上扭轉(zhuǎn)“看病貴”的現(xiàn)實(shí)。而正在進(jìn)行的新一輪“醫(yī)改”能否有力改變原有的體制弊端，還有待實(shí)踐的檢驗。據(jù)報道，過去20年，我國的醫(yī)療費(fèi)用增長了28倍。其中重大疾病的平均醫(yī)療費(fèi)用以每年19%的幅度快速增長。

2.3人口老齡化進(jìn)一步加大醫(yī)保籌資壓力

《2014年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2014年，全國60周歲及以上人口已經(jīng)高達(dá)2.12億，占總?cè)丝诒壤秊?5.5%；65歲及以上老年人口也達(dá)到1.38億，占總?cè)丝谥瘸^10%。我國已是世界上老齡人口規(guī)模最大的國家。事實(shí)上，因為長期實(shí)施的“計劃生育”政策，我國總體生育率長期低于2.1的更替生育率水平。生育率的降低加上預(yù)期壽命的不斷延長，導(dǎo)致老齡化速度遠(yuǎn)超世界上其他國家。未富先老、快速老齡化、老年人口基數(shù)龐大，使我國人口老齡化的形勢格外嚴(yán)峻。

老齡化導(dǎo)致全國慢性病患病率處于不斷上升趨勢。據(jù)社科院發(fā)布的《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告(2013)》統(tǒng)計，我國慢性病老人不斷增加，早在2013年就已經(jīng)突破1億人大關(guān)。全國65歲及以上人口的慢性病患病率高達(dá)64.5%，其中城市地區(qū)65歲及以上人口的慢性病患病率高達(dá)85.2%。慢性病療程長，不僅導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)支出，還容易引發(fā)其他重大疾病，導(dǎo)致高額醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生。老齡化將一方面導(dǎo)致總體健康水平惡化，另一方面削弱了總體的繳費(fèi)能力，從而對醫(yī)保基金造成持續(xù)壓力。

2.4“新常態(tài)”下財政收入增長乏力

我國經(jīng)濟(jì)已進(jìn)入“新常態(tài)”，近年來增長步伐明顯放緩。2014年GDP增長率僅7.4%。學(xué)界預(yù)期未來的經(jīng)濟(jì)增長速度將進(jìn)一步下降。相應(yīng)地，全國財政收入增長率也處于下降趨勢，自2011年達(dá)到25%的峰值之后逐年下調(diào)，2013年和2014年分別只增長10.1%和8.6%。與此同時，我國在民生領(lǐng)域的投入不斷提速。養(yǎng)老保障、醫(yī)療衛(wèi)生和勞動就業(yè)等社會安全網(wǎng)的構(gòu)建與完善，都離不開財政的支持，國家財政從長期來看面臨巨大的壓力。據(jù)統(tǒng)計，過去三年來，隨著財政在民生領(lǐng)域的投入增加，財政收支缺口不斷擴(kuò)大。2012年度財政赤字為8698億元，2014年已經(jīng)增加到11312億元。

當(dāng)前，新農(nóng)合和居民醫(yī)保合計覆蓋人口約11億人，占據(jù)了全國人口的80%。按2015年人均補(bǔ)貼380元計算，全年醫(yī)保所需要的財政投入超過4000億元。隨著制度整合的推進(jìn)和老齡化程度的加深，財政投入需求還會不斷增長。能否從全國層面建立起一個規(guī)范、長效、制度化的財政支持機(jī)制，財政籌資來源能否保持穩(wěn)定和可持續(xù)，直接影響到整個醫(yī)療保險體系的基金平衡及可持續(xù)發(fā)展。

3政策建議

3.1推動財政補(bǔ)貼水平確定精算化

財政補(bǔ)貼水平的確定，是關(guān)系到11億人口的重大問題，也是民生支出的關(guān)鍵內(nèi)容之一。從理論上看，財政補(bǔ)貼水平的確定和調(diào)整，需要綜合考慮人口老齡化、醫(yī)保制度整合、醫(yī)療費(fèi)用增長、財政承受能力等多方面因素，從較長遠(yuǎn)的視角來進(jìn)行科學(xué)測算。這就需要推動財政補(bǔ)貼水平確定的精算化，盡可能避免主觀性、隨意性和行政色彩。每年財政補(bǔ)貼水平的確定和調(diào)整，需要引入專業(yè)機(jī)構(gòu)或部門進(jìn)行精確測算，并對照歷史執(zhí)行情況進(jìn)行適度調(diào)整。只有如此，才能在考慮財政承受能力的前提下，使財政補(bǔ)貼水平與當(dāng)?shù)氐陌l(fā)展?fàn)顩r、人口結(jié)構(gòu)變化及人民的醫(yī)療需求相適應(yīng)。

3.2建立起制度化和長效化的政府間責(zé)任分?jǐn)倷C(jī)制

政府間責(zé)任分?jǐn)偲毡椴扇　耙坏肚小?，沒有建立起與地方財政支持能力相聯(lián)系的補(bǔ)貼制度，直接影響到財政籌資的穩(wěn)定性，同時也加大了政府間橫向轉(zhuǎn)移支付的不均等程度。因此，在醫(yī)保財政補(bǔ)貼制度實(shí)施十余年之后，迫切需要建立制度化、長效化甚至法制化的政府間責(zé)任分?jǐn)倷C(jī)制，進(jìn)一步明確各級政府在醫(yī)?；I資中的責(zé)任與義務(wù)。有必要根據(jù)地區(qū)人口狀況、居民收入水平以及財政支付能力等因素，科學(xué)測算出下級政府的責(zé)任分擔(dān)公式，用以指導(dǎo)地方政府間的補(bǔ)貼責(zé)任分擔(dān)問題。同時，從制度上建立各級政府財政收入的增量分享機(jī)制，明確規(guī)定將財政收入增量的一定比重用于醫(yī)保補(bǔ)貼，確保財政補(bǔ)貼的穩(wěn)定持續(xù)增長。

3.3適當(dāng)增加個人的籌資責(zé)任

現(xiàn)有補(bǔ)貼制度忽略了個人的經(jīng)濟(jì)能力差異，過高的補(bǔ)貼比例也弱化了個人的籌資責(zé)任。從長期可持續(xù)視角出發(fā)，有必要適當(dāng)增加個人的籌資責(zé)任，并在完善收入統(tǒng)計的基礎(chǔ)上強(qiáng)化以支付能力為依據(jù)的差別補(bǔ)貼原則。與此同時，補(bǔ)貼比例還需要適當(dāng)下調(diào)，盡管有學(xué)者研究表明，現(xiàn)有的高比例醫(yī)保補(bǔ)貼政策到本世紀(jì)中期都是可持續(xù)的，但是，考慮財政支付能力還要兼顧養(yǎng)老保障、就業(yè)扶持等其他民生領(lǐng)域，未來財政補(bǔ)貼比例仍有必要適度向下調(diào)整。

3.4加強(qiáng)醫(yī)保財政投入績效管理

如何建立系統(tǒng)化和規(guī)范化的財政支持績效評價體系，逐步推動財政補(bǔ)貼從“擴(kuò)大投入”到“有效投入”的轉(zhuǎn)變？這是新的歷史時期迫切需要解決的一項重大課題。在資金需求持續(xù)增長和資金供給后續(xù)乏力的約束條件下，如何實(shí)現(xiàn)有限財政補(bǔ)貼資金的合理運(yùn)用，是我國基本醫(yī)療保險體系建立之后需要解決的關(guān)鍵問題。這就需要建立完善醫(yī)保財政投入的績效評估體系，強(qiáng)化績效預(yù)算管理，加大追蹤問效力度，杜絕或減少醫(yī)?；鹄速M(fèi)或流失。同時，通過深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)保支付方式改革，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，在現(xiàn)有籌資水平的基礎(chǔ)上提升制度保障效率。

[1]仇雨臨,翟紹果,郝佳.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展研究:理論、實(shí)證與對策[J].中國軟科學(xué),2011(4):75-87.

[2]李亞青. 社會醫(yī)療保險財政補(bǔ)貼增長及可持續(xù)性研究——以醫(yī)保制度整合為背景.公共管理學(xué)報,2015(1):70-83.

[3]林江,蔣涌.新醫(yī)改中的公共醫(yī)療支出效率探討[J].現(xiàn)代財經(jīng),2009(11):19-23.

[4]宋占軍,朱銘來.我國醫(yī)療保障體系績效及其影響因素:2007-2011[J].江西財經(jīng)大學(xué)學(xué)報,2014(5):68-77.

[5]搜狐網(wǎng).報告稱政府醫(yī)療投入未減輕個人負(fù)擔(dān) 大部分被浪費(fèi)[EB/OL].http://news.sohu. com/20141210/n406817149.html,2014-12-10.

[6]向日葵保險網(wǎng).醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，重疾風(fēng)險不斷增加[EB/OL].http://www.xiangrikui. com/jiankang/zhongji/20120514/220301.html.

[7]國家統(tǒng)計局.2014年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[Z].2014-02-26.

[8]中國社會科學(xué)院.我國老齡事業(yè)發(fā)展報告(2013)藍(lán)皮書[Z].2013-02-27.

[9]衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2008我國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究[Z].31.

[10]搜狐網(wǎng).社科院2015經(jīng)濟(jì)藍(lán)皮書：明年GDP預(yù)計增速7%[EB/OL].http://news.sohu. com/20141215/n406974125.html.2014-12-15.

[11]中國統(tǒng)計局網(wǎng)站，http://data.stats.gov.cn/ easyquery.htm?cn=C01.

[12]李亞青.新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政補(bǔ)貼增長的精算研究（2015）[M].中國醫(yī)療保險理論研究與實(shí)踐創(chuàng)新（2014年卷）,2014.

The Sustainability of Financial Subsidies for Social Health Insurance of China and Suggestions

Li Yaqing (School of Finance, Guangdong University of Finance & Economics, Guangzhou, 510320)

It is a vital measure for Chinese government to provide high proportion of premium subsidies for about 1.1-billion people with New Rural Cooperative Medical Insurance or health insurance for urban residents. However, some problems have occurred after more than 10 years of executing this policy. At the present, the ongoing integration of insurance system caused demands for growing governmental premium subsidies. The continuous increase of health care expenditure and the serious situation of population aging are bringing pressure on health insurance premium paying. With the economic status of China going to a “new normal” period, the fi nancial input in people's livelihood is expanding, while the growth rate of the fi nancial revenue is slowing down. For how to make the premium subsidy policy maintaining the sustainability, the author analyzed the problems and made several suggestions in the paper.

health insurance, fi nancial subsidies, health insurance fi nancing, sustainability

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）1-17-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.1.004

2015-8-13

李亞青，廣東財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院講師，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，主要研究方向：金融和醫(yī)療保障。