高博，彭如臣，石逸杰

肩袖損傷合并肩峰下撞擊綜合征的MRI表現(xiàn)

高博，彭如臣*，石逸杰

目的探討肩袖損傷合并肩峰下撞擊綜合征的MRI影像表現(xiàn)。材料與方法對(duì)33例X線片無(wú)骨折但臨床懷疑肩袖損傷或肩峰下撞擊綜合征的患者，用1.5 T MRI機(jī)檢查，觀察肩袖損傷及肩峰下撞擊綜合征在MR上的影像特征，分析兩者的相關(guān)性，并與手術(shù)結(jié)果對(duì)比，計(jì)算準(zhǔn)確率。結(jié)果33例中肩袖損傷20例(合并肩峰下撞擊綜合征10例)，肩峰下撞擊綜合征15例(合并肩袖損傷10例)。肩袖損傷和肩峰下撞擊綜合征術(shù)前MR診斷準(zhǔn)確率分別約為95.0%、71.3%。結(jié)論肩關(guān)節(jié)MRI掃描對(duì)肩袖損傷及肩峰下撞擊綜合征的診斷有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，肩袖損傷者中至少半數(shù)合并肩峰下撞擊綜合征，臨床和影像應(yīng)予重視。

肩袖損傷；肩峰下撞擊綜合征；磁共振成像

肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大、最靈活的關(guān)節(jié)，肩袖損傷及肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome，SIS)是骨關(guān)節(jié)科的常見(jiàn)病。在臨床診斷過(guò)程中，影像學(xué)檢查必不可少。X線片和CT主要顯示骨性結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)對(duì)位，對(duì)于沒(méi)有骨折脫位的肩關(guān)節(jié)軟組織損傷程度提供的信息量不夠，而磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有較高的軟組織分辨力，能夠良好地顯示肩部解剖結(jié)構(gòu)和組織病理變化。通過(guò)收集我院2013年1月至2015年9月期間的33例懷疑肩袖損傷或肩峰下撞擊綜合征的患者的臨床資料，并結(jié)合手術(shù)探查結(jié)果，探討MRI的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組33例均為住院患者，男14例，女19例；年齡24～73歲，平均53.5歲；左肩17例，右肩16例；均主訴肩部疼痛伴活動(dòng)受限，其中有明確肩部外傷史者15例；發(fā)病時(shí)間1天～4年，多數(shù)為一月內(nèi)發(fā)病。33例患者均行X線平片檢查和MRI檢查，X線未見(jiàn)骨折脫位征象，后均行肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間距MRI檢查時(shí)間不超過(guò)一周。未入組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肩部骨折、感染、腫瘤；(2)頸椎病等其他疾病所致肩部疼痛或活動(dòng)障礙。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

肩袖損傷及肩峰下撞擊綜合征的臨床診斷都主要依據(jù)病史、體征及體格檢查。主要癥狀均為肩部疼痛和活動(dòng)受限，肩袖損傷者疼痛多位于肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)面，夜間休息時(shí)也會(huì)疼痛，活動(dòng)受限多為上舉外展受限，如無(wú)法梳頭等；SIS患者疼痛多位于肩峰前外側(cè)及肩峰下間隙，活動(dòng)受限多為外展內(nèi)旋的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)往往正常[1]。體格檢查主要有Jobe試驗(yàn)、lift-off試驗(yàn)、撞擊誘發(fā)試驗(yàn)(Neer試驗(yàn))、疼痛弧試驗(yàn)等。肩袖損傷者多合并有肩峰下撞擊綜合征。

1.3 MR檢查方法

采用GE Signal Excite 1.5 T MRI機(jī)?；颊哐雠P位，肩關(guān)節(jié)盡量靠近中線，使用表面線圈。在肩關(guān)節(jié)軸位(掃描層面垂直于肱骨干)、斜冠狀位(掃描層面平行于岡上肌肌腱長(zhǎng)軸)、斜矢狀位(掃描層面垂直于岡上肌肌腱長(zhǎng)軸)3個(gè)平面進(jìn)行不同序列MR檢查：軸位和斜冠狀位T1WI相(TR= 350 ms，TE=10 ms)，軸位和斜冠狀位T2WI壓脂相(TR=4000 ms，TE=80 ms)，斜矢狀位質(zhì)子密度壓脂相(TR=2000 ms，TE=25 ms)；矩陣256×192，F(xiàn)OV：17 cm×17 cm；層厚4 mm，層距0.5 mm，NEX=4。觀察肱盂關(guān)節(jié)的對(duì)位情況；觀察關(guān)節(jié)諸組成骨和關(guān)節(jié)盂唇的形態(tài)及信號(hào)有無(wú)異常；觀察肩袖各個(gè)肌腱(尤其岡上肌腱)及周?chē)g帶的走行形態(tài)是否正常，信號(hào)有無(wú)增高；觀察肩峰下、肩關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)盂旁等周?chē)g隙的積液情況。所有影像學(xué)資料均經(jīng)兩位放射科醫(yī)生進(jìn)行雙盲法閱片，若分析結(jié)論不一致由第3位高年資醫(yī)生進(jìn)行評(píng)判。

2 結(jié)果

33例患者行MRI掃描：診斷肩袖損傷19例，其中肩袖撕裂14例，肩袖變性1例，岡上肌肌腱鈣化4例；診斷或提示肩峰下撞擊綜合征11例，肩峰形態(tài)Ⅱ型5例，Ⅲ型6例，肩峰下通道范圍為0.5～1.2 cm。

33例患者行肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)：確診肩袖損傷20例(合并SIS 10例)，確診肩峰下撞擊綜合征15例(合并肩袖損傷10例)，另確診盂唇撕裂9例、凍結(jié)肩8例、骨性關(guān)節(jié)炎6例等其他病變。

肩袖損傷者20例：肩袖撕裂15例(5例合并SIS)，其中完全撕裂者4例(圖1)，部分撕裂者11例(圖2、3)。15例中有9例患者單純岡上肌腱撕裂，占60.0%(9/15)，伴有同時(shí)岡下肌腱撕裂者5例(圖4)、小圓肌肌腱撕裂者1例、肩胛下肌肌腱損傷者5例(圖5、6)；鈣化性岡上肌肌腱炎4例(均合并SIS)(圖7、8)；肩袖退變1例(合并SIS)(圖9)。20例中術(shù)前僅有1例MR掃描診斷肩袖未見(jiàn)異常，關(guān)節(jié)鏡顯示岡上肌腱部分撕裂，MRI診斷肩袖損傷的準(zhǔn)確率約為95.0%(19/20)。本組肩袖損傷者中有半數(shù)(50%，10/20)合并肩峰撞擊癥。

肩峰下撞擊綜合征15例(圖7～9)，有4例MR診斷為肩袖損傷但未提示肩峰形態(tài)異常及肩峰下通道變窄(此4例均為Ⅱ型肩峰)，MRI診斷肩峰下撞擊綜合征的準(zhǔn)確率為71.3%(11/15)。除10例并發(fā)肩袖損傷外，另5例分別并發(fā)有骨性關(guān)節(jié)炎、凍結(jié)肩等病變。由于病例數(shù)較少，未作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3 討論

肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱如袖套樣包繞肱骨頭而成，為肩關(guān)節(jié)正常活動(dòng)提供動(dòng)力并且保持穩(wěn)定。正常肩袖各肌腱在MRI各序列上均呈勻質(zhì)低信號(hào)，邊緣光整。肩袖損傷主要指組成肩袖的一個(gè)或多個(gè)肌腱出現(xiàn)炎性退變、部分撕裂或全層斷裂。Neer[2]把肩袖損傷分成3個(gè)階段：階段Ⅰ包括肩袖水腫和出血，尤其是岡上肌腱；階段Ⅱ是一個(gè)炎性浸潤(rùn)到纖維變性的過(guò)程；階段Ⅲ為肩袖纖維撕裂。撕裂主要發(fā)生在岡上肌近大結(jié)節(jié)附著部的1 cm處，撕裂分為部分性撕裂和完全性撕裂，在MR斜冠狀位T2壓脂相上觀察最有效。大部分的肩袖撕裂都單發(fā)于岡上肌肌腱，占90%[3]，嚴(yán)重?fù)p傷者會(huì)向前波及到肩胛下肌和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，向后波及到岡下肌、小圓肌，造成其余肩袖組織損傷[4]。本組15例肩袖撕裂者單發(fā)于岡上肌腱者9例，占60.0%，究其原因可能是大部分單純岡上肌腱撕裂者臨床癥狀稍輕，沒(méi)住院手術(shù)治療。

肩袖部分性撕裂(撕裂口＜3 cm)，主要表現(xiàn)為岡上肌腱的滑膜面或關(guān)節(jié)面有破損或肌腱內(nèi)撕裂，破損區(qū)的液體呈現(xiàn)異常高信號(hào)，肌腱的連續(xù)性部分存在[5]，根據(jù)水樣信號(hào)影的范圍可判斷撕裂口的大小及撕裂的類(lèi)型[6]。本組11例部分撕裂者中有明確肩部外傷史者7例，11例中有5例合并肩峰下撞擊綜合征。MRI可見(jiàn)岡上肌腱局限性變薄或增厚，部分患者肌腱內(nèi)可見(jiàn)灶性模糊高信號(hào)影提示炎性損傷，部分患者見(jiàn)沿肌腱上方與其平行的細(xì)條狀高信號(hào)影，提示肩峰下-三角肌下滑囊積液。漏診的1例部分撕裂者，關(guān)節(jié)鏡發(fā)現(xiàn)岡上肌腱有少許裂縫和滲液，提示存在微小撕裂。岡下肌腱除走行與岡上肌腱不同外，其MR撕裂征象與岡上肌腱相似。肩胛下肌因有多條肌腱共同止于肱骨小結(jié)節(jié)，故完全撕裂者少見(jiàn)，多為部分撕裂，可見(jiàn)損傷的肌腱信號(hào)增高，肌腱旁或肌腱附著處積液。完全性撕裂多單發(fā)于岡上肌肌腱，但巨大肩袖撕裂(撕裂口＞5 cm)可累及岡下肌腱、肩胛下肌腱等。MR主要表現(xiàn)為肌腱局部缺失或連續(xù)性中斷，高信號(hào)影貫穿全層，肌腱可有斷端分離、回縮；積液量大時(shí)，可見(jiàn)盂肱關(guān)節(jié)腔與肩峰下滑囊的液性信號(hào)影相交通[7]。本組4例肩袖完全撕裂者均有明確外傷史，關(guān)節(jié)鏡下3例呈T形撕裂，1例呈反L形撕裂，均可見(jiàn)岡上肌腱的全層斷裂及兩端回縮，其中1例合并岡下肌腱斷裂。

肩峰下撞擊綜合征主要指肩峰下通道狹窄，肩部在上舉外展過(guò)程中，肩袖等軟組織結(jié)構(gòu)被反復(fù)卡壓，引起炎性損傷的病理改變。肩峰下通道指肩峰最低點(diǎn)到肱骨頭連線的最短距離，正常為1.0～1.5 cm，小于1.0 cm即為狹窄，小于0.7 cm幾乎全部有撞擊損傷。Bigliani[8]把肩峰形態(tài)分三型：Ⅰ扁平型(17%)、Ⅱ彎曲型(43%)、Ⅲ鉤型(40%)，其中Ⅱ、Ⅲ型因肩峰下通道狹窄最易發(fā)生撞擊，本組15例SIS患者，仔細(xì)觀察MR圖像，均可見(jiàn)肩峰形態(tài)異常及肩峰下通道變窄。

圖1男，38歲，摔傷，左肩袖損傷。岡上肌腱全層撕裂(白箭)，斷端積液(黑箭)圖2男，50歲，扭傷，左肩袖損傷。岡上肌腱部分撕裂(白箭)，肱骨大結(jié)節(jié)骨髓水腫(黑箭)圖3女，51歲，摔傷，左肩袖損傷。岡上肌腱撕裂(白箭)，下盂唇撕裂(黑箭)圖4男，59歲，扭傷，右肩袖損傷，肩峰下撞擊綜合征。岡下肌肌腱撕裂(白箭)圖5～6女，58歲，摔傷，右肩袖損傷。肩胛下肌肌腱撕裂(白箭)，肌腱附著處積液(黑箭)圖7～8女，54歲，右肩痛，肩峰下撞擊綜合征，鈣化性岡上肌肌腱炎(白箭)，肩峰(黑箭)圖9女，70歲，左肩痛，肩峰下撞擊綜合征。肩袖退變(白箭)，肩峰下滑囊積液(黑箭)Fig. 1Male, thirty-eight years old, fall, left rotator cuff injury, full thickness tear of the supraspinatus (white arrow), effusion of the broken ends (black arrow).Fig. 2Male, fifty years old, sprain, left rotator cuff injury, partial thickness tear of supraspinatus (white arrow), bone marrow edema of the greater tuberosity (black arrow).Fig. 3Female, fifty-one years old, fall, left rotator cuff injury, supraspinatus tendon tear (white arrow), lower labrum tear (black arrow).Fig. 4Male, fifty-nine years old, sprain, right rotator cuff injury, subacromial impingement syndrome, infraspinatus tendon tear (white arrow).Fig. 5—6Female, fifty-eight years old, fall, right rotator cuff injury, subscapularis tendon tear (white arrow), effusion of tendon attachment (black arrow).Fig. 7—8Female, fifty-four years old, right shoulder pain, subacromial impingement syndrome, calcified supraspinatus tendinitis (white arrow), acromion (black arrow).Fig. 9Female, seventy years old, left shoulder pain, subacromial impingement syndrome, rotator cuff degeneration (white arrow), subacromial bursa effusion (black arrow).

SIS在X線正位+岡上肌出口位(Y位)可見(jiàn)肩峰向下彎曲，肩峰下骨贅或肱骨大結(jié)節(jié)骨質(zhì)增生。MRI的多平面成像顯示效果最佳，在斜矢狀位上觀察肩峰的骨質(zhì)形態(tài)和肩峰下通道的狹窄程度，這是SIS的解剖學(xué)條件，是診斷SIS的首要標(biāo)準(zhǔn)；在斜冠狀位上觀察岡上肌腱形態(tài)及信號(hào)的改變，這是診斷SIS的次要標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為肌腱遠(yuǎn)端變薄、邊緣模糊，T2信號(hào)不同程度增高[9]，同時(shí)多可見(jiàn)肩關(guān)節(jié)囊的增厚、積液及肩峰下滑囊積液[10]。岡上肌腱從變性到水腫再到出血撕裂，不同的病理變化反映了撞擊后不同的損傷程度，MR判斷肩峰撞擊的后果最直接的就是觀察岡上肌腱。

有學(xué)者認(rèn)為肩袖損傷除了極少數(shù)由外傷引起，95%的肩袖損傷是肩峰慢性撞擊所致。本組肩袖損傷者中有半數(shù)(10/20)合并SIS，比例較低，偏差原因主要是本組患者中外傷比較高(15/33)。15例SIS者有外傷者4人，其余均主訴無(wú)明顯原因肩部疼痛伴活動(dòng)受限。其中有10例繼發(fā)肩袖損傷：5例為肩袖撕裂，關(guān)節(jié)鏡均可見(jiàn)肩峰下關(guān)節(jié)間隙滑膜反應(yīng)明顯、肩峰不同程度骨贅增生，提示存在長(zhǎng)期的慢性撞擊；4例為鈣化性岡上肌肌腱炎；1例為肩袖退變。本組MR診斷肩峰下撞擊綜合征的準(zhǔn)確率約為71%(11/15)，準(zhǔn)確率較低，有4例漏診，分析原因認(rèn)為一是平時(shí)工作中對(duì)SIS的重視度不夠，都主要關(guān)注于有無(wú)肩袖撕裂等主要病變，二是部分MR影像上的表現(xiàn)比臨床病程滯后，影像上的肩峰彎曲、肩峰下通道變窄、岡上肌腱損傷等征象出現(xiàn)實(shí)際上在臨床已經(jīng)存在一段時(shí)間的撞擊了。

肩袖輕度損傷需要與肩袖退變相鑒別，由于常規(guī)MRI組織分辨率有限，個(gè)別病例鑒別困難，需要結(jié)合臨床有無(wú)外傷史。肩袖退變指肩袖組織的無(wú)菌性炎性退變及纖維化，無(wú)肉眼可見(jiàn)的纖維撕裂，最常見(jiàn)于岡上肌腱，肩峰撞擊和血供不足是肩袖組織退變的主要原因。MR可見(jiàn)岡上肌腱連續(xù)性完好，T1WI和T2WI信號(hào)均增高，但T2信號(hào)不如關(guān)節(jié)液，可伴有肌腱的增粗或變薄[11]。需要注意的是在岡上肌腱距肱骨附著點(diǎn)約1 cm處，有時(shí)在T1相上見(jiàn)中高信號(hào)區(qū)，這是由所謂的“魔鬼角效應(yīng)”形成的偽影[12]。本組有1例肩袖退變者，Ⅱ型肩峰，關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)肩袖關(guān)節(jié)面?zhèn)韧俗儭⒊溲?，肩袖關(guān)節(jié)外表面退變，未見(jiàn)明顯撕裂，肩峰下關(guān)節(jié)間隙滑膜反應(yīng)，符合肩峰撞擊所致。

肩袖慢性損傷退變易形成肩袖肌纖維萎縮、脂肪浸潤(rùn)，有研究表明，肩袖肌肉脂肪浸潤(rùn)程度的高低與肩袖結(jié)構(gòu)的修復(fù)、功能的恢復(fù)存在負(fù)相關(guān)[13]。如果肩袖有鈣鹽異常代謝沉積則會(huì)形成鈣化性岡上肌肌腱炎，X線可見(jiàn)肱骨大結(jié)節(jié)上方軟組織的高密度鈣化影，與岡上肌腱走行一致；MRI上鈣化灶在各序列均呈明顯低信號(hào)，尤其T2壓脂相在周?chē)业难仔运[或積液高信號(hào)襯托下，低信號(hào)的鈣化灶顯示更清晰[14]。本組4例鈣化性岡上肌肌腱炎者無(wú)外傷史，MR均準(zhǔn)確診斷，關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)肩袖不同程度的鈣化及炎性損傷。需要注意的是，此4例均合并SIS，這也進(jìn)一步說(shuō)明肩峰撞擊是導(dǎo)致岡上肌腱變性或損傷的主要原因之一。有文獻(xiàn)報(bào)道MRI診斷肩袖損傷的準(zhǔn)確性很高(＞90%)[15]。本組MR診斷肩袖損傷的準(zhǔn)確率約為95%(19/20)，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

總之，MRI掃描能基本準(zhǔn)確地顯示出肩袖損傷、肩峰下撞擊綜合征的影像特點(diǎn)，MR診斷為肩袖損傷后，無(wú)論有無(wú)外傷史，都需特別注意有無(wú)肩峰撞擊征象的存在，避免漏診，這會(huì)為臨床最終確診并制定手術(shù)方案及康復(fù)治療提供重要的幫助。

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MRI features of rotator cuff injury with subacromial impingement syndrome

GAO Bo, PENG Ru-chen*, SHI Yi-jie
Deparment of Radiology, Beijing Luhe Hospital, Capital Medical University, Beijing 101149, China

Objective:To explore the MRI features of rotator cuff injury with subacromial impingement syndrome (SIS).Materials and Methods:On X-ray examination of 33 cases without fracture but clinically suspected rotator cuff injury or SIS of the patients, using a 1.5 T MRI examination to observe the MRI imaging features of rotator cuff injury and subacromial impingement syndrome, analyzed the correlation between the two, and compared with the surgical findings, the accuracy of calculation.Results:In 33 cases of rotator cuff injury in 20 cases (10 cases with SIS), subacromial impingement syndrome 15 cases (10 cases with rotator cuff injury). The preoperative diagnosis rate of MRI was approximately 95%(rotator cuff injury), 71% (SIS).Conclusion:MRI scan of the shoulder joint of the rotator cuff injury and subacromial impingement syndrome diagnosis has a high clinical value, clinic and imaging should pay attention to.

Rotator cuff injury; Subacromial impingement syndrome; Magnetic resonance imaging

Peng RC, E-mail: 13501271260@163.com

Received 9 Oct 2016, Accepted 15 Nov 2016

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院放射科，北京 101149

彭如臣，E-mail：13501271260@163. com

2016-10-09

接受日期：2016-11-15

R445.2；R685.4

A

10.12015/issn.1674-8034.2016.12.009

高博, 彭如臣, 石逸杰. 肩袖損傷合并肩峰下撞擊綜合征的MRI表現(xiàn). 磁共振成像, 2016, 7(12): 937-941.*