劉俊章

【摘要】 目的 總結(jié)局部麻醉（局麻）下無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的經(jīng)驗(yàn)， 探討基層醫(yī)院提高老年腹股溝疝治療效果和降低不良反應(yīng)的方法。方法 85例腹股溝疝患者， 均行局麻下無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)， 觀察和記錄患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間及術(shù)后的住院時(shí)間、并發(fā)癥情況及治療費(fèi)用和恢復(fù)情況。結(jié)果 局麻下無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)手術(shù)適應(yīng)證寬， 平均手術(shù)時(shí)間單側(cè)為45 min， 平均住院時(shí)間為3.35 d， 術(shù)中麻醉效果好， 術(shù)后早下床、早進(jìn)食， 疼痛輕， 無(wú)尿潴留發(fā)生。結(jié)論 局麻下無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)用于腹股溝疝臨床療效確切， 具有安全性高、操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)時(shí)間短和治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)， 在基層醫(yī)院值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝疝；無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)；局部麻醉

腹股溝疝是常見(jiàn)病， 好發(fā)于老年人群。迄今治療腹股溝疝最有效的方法是手術(shù)， 傳統(tǒng)的方法是疝囊高位結(jié)扎和疝修補(bǔ)術(shù)， 而無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)是近年來(lái)較盛行的疝修補(bǔ)方式。本院于2008年開(kāi)始開(kāi)展無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝， 較傳統(tǒng)手術(shù)方式總體治療效果有明顯提高， 自2012年底引進(jìn)局麻下無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)， 臨床效果確切、滿(mǎn)意， 現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2012年11月～2015年6月收治的腹股溝疝患者85例， 其中男80例， 女5例。年齡最小35歲， 最大82 歲。斜疝67例， 直疝15例， 股疝3例。伴發(fā)心腦血管疾病11 例， 老年慢性支氣管炎13例， 前列腺增生5例， 糖尿病3例， 長(zhǎng)期口服抗凝劑2例， 肺氣腫2例。

1. 2 方法 所有患者均給予局麻下無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療。麻醉方法：術(shù)前30 min給予肌內(nèi)注射哌替啶50 mg， 于1%利多卡因40 ml中加入2滴腎上腺素配制成局部麻醉藥， 倒入小杯備用。采用5 ml注射器吸取麻醉藥先于切口線(xiàn)上進(jìn)行皮下浸潤(rùn)麻醉， 然后外環(huán)口向恥骨聯(lián)合方向及同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)處注入麻醉藥約5 ml， 在切開(kāi)腹外斜肌腱膜之前在腱膜下注入麻醉藥3～5 ml， 分離疝囊時(shí)在精索內(nèi)疝囊和輸精管之間再注入麻醉藥2～3 ml[1]。

手術(shù)方式：手術(shù)切口選擇平行于腹股溝韌帶內(nèi)上方切口， 相當(dāng)于內(nèi)環(huán)口和外環(huán)口之間長(zhǎng)約5 cm（術(shù)前先畫(huà)切口線(xiàn)）。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織， 剪開(kāi)腹外斜肌腱膜， 顯露腹股溝管， 分離提睪肌， 游離精索（女性為子宮圓韌帶）， 于精索內(nèi)側(cè)找到疝囊， 如有疝內(nèi)容物， 將其返還， 仔細(xì)將疝囊從精索上分離， 小的疝囊直接分離至疝囊頸部， 大的疝囊從中間橫斷， 遠(yuǎn)端充分止血后曠置， 近端關(guān)閉成小疝囊還納入腹腔內(nèi)。采用聚丙烯網(wǎng)塞和網(wǎng)片， 將花瓣?duì)罹W(wǎng)塞直接填充內(nèi)環(huán)口（若為直疝， 游離疝囊后， 網(wǎng)塞置入直疝三角）。囑患者咳嗽， 證實(shí)網(wǎng)塞已頂住內(nèi)環(huán)口， 用數(shù)針縫線(xiàn)將網(wǎng)塞花瓣周邊縫合在疝環(huán)周?chē)?然后用平片平鋪于精索后方， 覆蓋范圍從恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)面至內(nèi)環(huán)上方及腹股溝韌帶至聯(lián)合肌腱上， 在相當(dāng)于內(nèi)環(huán)處， 將補(bǔ)片剪1個(gè)缺口， 容納精索通過(guò)， 于精索上方將缺口兩側(cè)補(bǔ)片縫合1 針， 將平片分別縫合固定于聯(lián)合腱、腹股溝韌帶及恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。間斷縫合腹外斜肌腱膜， 使外環(huán)口能容一指尖。予可吸收縫線(xiàn)間斷縫合皮下組織及皮內(nèi)縫合關(guān)閉切口， 術(shù)后免拆線(xiàn)。

2 結(jié)果

85例患者在手術(shù)過(guò)程中， 麻醉鎮(zhèn)痛效果良好， 極個(gè)別痛感明顯者在牽拉精索時(shí)訴疼痛不適， 但能耐受。術(shù)后切口疼痛輕微， 一般鎮(zhèn)痛藥物可以控制。手術(shù)之后， 就可立即下床活動(dòng)及進(jìn)食， 無(wú)尿潴留發(fā)生， 無(wú)切口感染。最長(zhǎng)105 min（為雙側(cè)疝）， 最短25 min，平均手術(shù)時(shí)間45min， ， 最長(zhǎng)8 d， 最短2 d， 平均住院時(shí)間為3.35 d。術(shù)后切口周?chē)唐冢?個(gè)月內(nèi)）刺痛感2例， 不過(guò)程度較輕， 陰囊水腫7例， 皮下小面積瘀斑3例， 經(jīng)過(guò)相應(yīng)的對(duì)癥處理治療之后， 患者得到了痊愈。患術(shù)后隨訪患者6個(gè)月～1年， 無(wú)一例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

3 討論

腹股溝疝是外科常見(jiàn)病、多發(fā)病， 而老年人腹股溝疝屬于后天獲得性疝， 是老年人的常見(jiàn)病之一。老年患者常常合并有長(zhǎng)期的高血壓病史、慢性阻塞性肺疾病病史、冠心病和心律失常病史、糖尿病史或長(zhǎng)期服用抗凝劑。隨著老齡化社會(huì)的進(jìn)展， 在臨床上80歲以上的腹股溝疝病患者常見(jiàn)[2]。采用局麻下進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)， 對(duì)老年患者的重要器官功能干預(yù)降至最低。因?yàn)椴挥绊懟颊叩倪\(yùn)動(dòng)和膀胱功能， 所以既可降低麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)， 又避免了全身麻醉或局麻所引起尿潴留等并發(fā)癥， 可有效降低麻醉所帶來(lái)的治療費(fèi)用的升高[3]。同時(shí)術(shù)前、術(shù)后不需禁食， 不用放置尿管， 術(shù)后僅需少量輸液， 節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用。

在局麻下無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中， 應(yīng)強(qiáng)調(diào)注意以下幾點(diǎn)：①麻醉：術(shù)前30 min給予肌內(nèi)注射哌替啶50 mg， 加強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)痛效果；分層次直視下麻醉， 避免副損傷；麻醉藥中可加用腎上腺素， 以延長(zhǎng)藥效， 減輕局麻藥的毒性反應(yīng)， 同時(shí)有局部止血效果。②嚴(yán)格無(wú)菌操作及充分止血， 因?yàn)榫郾┎牧想m然組織相容性良好， 但畢竟是異物， 一旦感染后果嚴(yán)重， 避免術(shù)后感染、傷口積液或血腫等并發(fā)癥十分重要。③為減少因剝離疝囊時(shí)創(chuàng)面出血及術(shù)后切口積液或血腫風(fēng)險(xiǎn)， 大疝囊可予橫斷， 使大疝囊變成小疝囊[4]。近端疝囊重建時(shí)要縫合確實(shí)， 遠(yuǎn)端疝囊要充分止血并將斷口切開(kāi)曠置， 以防止粘連再形成囊腫。④平片修剪成適當(dāng)大小， 在恥骨結(jié)節(jié)淺面內(nèi)側(cè)、腹股溝韌帶及聯(lián)合腱這三點(diǎn)要充分固定， 中間部分充分展平， 這是重要的修補(bǔ)操作。

綜上所述， 局麻下無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)具有簡(jiǎn)便、安全、復(fù)發(fā)率低， 并發(fā)癥少， 術(shù)后恢復(fù)快， 住院時(shí)間短， 費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)， 很好地解決了基層醫(yī)院麻醉科技術(shù)力量薄弱及群眾普遍存在的陪護(hù)難的問(wèn)題， 而基層醫(yī)院或社區(qū)中心進(jìn)行治療， 醫(yī)保、農(nóng)保報(bào)賬比例高， 進(jìn)一步減輕了群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)， 值得在基層醫(yī)院推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]彭林， 萬(wàn)進(jìn)， 王志度. 局麻下個(gè)體化無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)的臨床應(yīng)用 （附360例對(duì)照研究）. 中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版）， 2007， 4（2）：109-111.

[2]鄭濤， 朱雷明. 局麻下腹膜前腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)在高齡患者應(yīng)用評(píng)價(jià). 中華疝和腹壁外科雜志 （電子版）， 2013， 7（3）：64-67.

[3]王連鵬， 潘振龍. 局部麻醉下無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年人腹股溝疝 56 例臨床分析. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 29（12）：1012-1013.

[4]劉昶， 李金松， 王東， 等. 腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后遲發(fā)性補(bǔ)片深部感染伴侵襲性闌尾瘺. 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2012， 32（6）： 508-510.

[收稿日期：2016-02-02]