魏薪　唐紅　陳茂　馮沅　朱達(dá)　郭應(yīng)強(qiáng)

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 1.心內(nèi)科；2.胸心外科， 四川 成都 610041)

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·論著·

超聲心動(dòng)圖在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)中的作用*

魏薪1唐紅1陳茂1馮沅1朱達(dá)2郭應(yīng)強(qiáng)2

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 1.心內(nèi)科；2.胸心外科， 四川 成都 610041)

【摘要】目的探討超聲心動(dòng)圖在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的作用。方法59例三葉式主動(dòng)脈瓣重度狹窄或反流患者行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)，術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄或反流程度、測(cè)量主動(dòng)脈根部內(nèi)徑，評(píng)估心功能，術(shù)中介入操作前經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖再次測(cè)量主動(dòng)脈根部內(nèi)徑；介入過程中引導(dǎo)瓣膜植入、監(jiān)測(cè)并發(fā)癥，術(shù)后即刻評(píng)估置入瓣膜效果和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖隨訪人工瓣膜功能、左室收縮功能、左室質(zhì)量指數(shù)等。結(jié)果59例三葉式主動(dòng)脈瓣患者中重度主動(dòng)脈狹窄49例，單純中-重度主動(dòng)脈瓣反流10例。術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)所測(cè)的主動(dòng)脈瓣環(huán)徑與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)測(cè)值比較(22.4±2.3mm vs. 24.8±2.1mm)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余主動(dòng)脈根部內(nèi)徑(主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑、主動(dòng)脈竇管交界處內(nèi)徑、主動(dòng)脈竇部高度，左室流出道內(nèi)徑，升主動(dòng)脈內(nèi)徑)測(cè)值間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中1例患者右冠狀動(dòng)脈開口堵塞，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVI)置入失敗轉(zhuǎn)入心外科開胸手術(shù)，其余患者均成功置入瓣膜。術(shù)后即刻評(píng)估瓣周漏微量或無占67%，輕度占31%，中度僅占2%。術(shù)后1周及術(shù)后3月主動(dòng)脈瓣口前向血流速度、最大壓差、平均壓差較術(shù)前均明顯降低。術(shù)后1周左室質(zhì)量指數(shù)較術(shù)前明顯降低，術(shù)后3月進(jìn)一步降低。術(shù)后1周左室射血分?jǐn)?shù)(EF)有所恢復(fù)，術(shù)后3月恢復(fù)正常。結(jié)論超聲心動(dòng)圖檢查在TAVI治療中不可或缺，在術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后隨訪中均起著非常重要的臨床作用。

【關(guān)鍵詞】超聲心動(dòng)描記術(shù)； 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)； 主動(dòng)脈瓣狹窄； 主動(dòng)脈瓣反流

退行性病變是老年人心臟瓣膜病主要的原因[1]，有臨床癥狀的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者預(yù)后極差，每年的死亡率約25%[2]。傳統(tǒng)的外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是AS治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但超過30%的患者卻沒有手術(shù)機(jī)會(huì)。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(Transcatheter aortic valve implantation, TAVI)的開展給這類患者帶來了福音，自2002年成功行第1例TAVI手術(shù)后，迄今已超過16萬例患者通過該手術(shù)得到有效的治療。近年P(guān)ARTNER 1 研究表明[3]，TAVI替代外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是可取的，尤其是對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄的高危患者，5 年生存率沒有明顯差異。超聲心動(dòng)圖在TAVI術(shù)前篩查、術(shù)中監(jiān)測(cè)及評(píng)估，以及術(shù)后隨訪中都起著不可或缺的作用。我院自2012年4月開展TAVI術(shù)，積累了初步的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料及方法

1.1臨床資料選擇2012年4月～2015年5月在我院行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)的三葉式主動(dòng)脈瓣病變患者59例，其中重度主動(dòng)脈瓣狹窄49例，單純中-重度主動(dòng)脈瓣反流10例。男性38例，女性21例，平均年齡(72.2±7.6)歲。單純主動(dòng)脈瓣反流患者均行經(jīng)心尖途徑的TAVI，重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者中8例行經(jīng)心尖途徑，其余41例均經(jīng)股動(dòng)脈途徑。經(jīng)心尖途徑置入瓣膜為杰成醫(yī)療的J-valve瓣膜，經(jīng)股動(dòng)脈途徑置入瓣膜有美敦力公司的Core-valve瓣膜和啟明公司的Venus-A瓣膜。主動(dòng)脈瓣狹窄患者入選標(biāo)準(zhǔn)：不能行外科手術(shù)且有臨床癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，主動(dòng)脈瓣口面積小于1cm2，或平均跨瓣壓差>40mmHg，最大流速>4m/s[4]。單純主動(dòng)脈瓣反流入選條件：中-重度及以上主動(dòng)脈瓣反流(主動(dòng)脈瓣反流程度的評(píng)估方法根據(jù)指南推薦[5]反流緊縮口寬度判定：>6mm為重度反流，3～6mm為中度反流)。臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高?；颊撸篍uroscore評(píng)分≥20%，或STS評(píng)分≥10%。主動(dòng)脈瓣環(huán)徑符合人工瓣膜要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：左室射血分?jǐn)?shù)(EF)<20%，肥厚型心肌病，心臟腫瘤或感染性心內(nèi)膜炎。

1.2儀器與方法使用Philips IE33超聲心動(dòng)圖診斷儀，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)使用S5-1探頭(頻率1～5MHz),經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)使用X7-2t探頭(頻率2～7MHz)。

1.2.1術(shù)前測(cè)量①TTE測(cè)量：術(shù)前1周內(nèi)進(jìn)行評(píng)估。胸骨旁左心室長軸切面主動(dòng)脈根部局部放大圖，于收縮期末測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)徑、主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑、主動(dòng)脈竇管交界處內(nèi)徑、主動(dòng)脈竇部高度，左室流出道內(nèi)徑；升主動(dòng)脈長軸切面于收縮期末距主動(dòng)脈瓣環(huán)上方4-5cm處測(cè)量其內(nèi)徑(見圖1)。主動(dòng)脈短軸切面觀察瓣葉數(shù)目、形態(tài)、鈣化分布及程度。應(yīng)用脈沖波多普勒在心尖五腔心切面測(cè)量左室流出道血流速度積分,應(yīng)用連續(xù)波多普勒在多個(gè)切面測(cè)量主動(dòng)脈瓣口峰值前向血流速度、峰值跨瓣壓差、平均跨瓣壓差及血流速度積分，取其最大值(見圖2)，并根據(jù)伯努力方程計(jì)算主動(dòng)脈瓣口有效瓣口面積。左心室長軸切面測(cè)量室間隔厚度、左室后壁厚度、左心室內(nèi)徑，通過公式[6]{LVM(g)=0.8×1.04[(IVST+PWT+LVDd)3-LVDd3]+0.6,LVM為左室質(zhì)量，IVST為室間隔厚度，PWT為左室后壁厚度，LVDd為左室舒張末期內(nèi)徑}計(jì)算左室質(zhì)量，左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)等于左室質(zhì)量/體表面積。應(yīng)用二維雙平面法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(EF)，彩色多普勒超聲評(píng)估各瓣膜反流程度。②術(shù)中TEE測(cè)量：32例患者行全麻應(yīng)用TEE評(píng)估，27例患者行局部麻醉應(yīng)用TTE評(píng)估。TEE評(píng)估在介入操作前進(jìn)行，食管中段120°左右主動(dòng)脈長軸切面主動(dòng)脈根部局部放大圖，于收縮期末測(cè)量上述主動(dòng)脈根部相關(guān)指標(biāo)，同樣在主動(dòng)脈短軸切面仔細(xì)觀察瓣葉數(shù)目、形態(tài)、鈣化分布及程度，并據(jù)此排除二葉式主動(dòng)脈瓣患者(見圖3)。必要時(shí)應(yīng)用經(jīng)食管三維超聲心動(dòng)圖測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)徑以及冠脈開口距主動(dòng)脈瓣環(huán)的距離[7，8]。

圖1經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖胸骨旁左心室長軸切面主動(dòng)脈根部局部放大圖

Figure1The diameters of the left ventricular outflow tract

注：左室流出道(LVOT)、主動(dòng)脈瓣環(huán)(AVD)、竇部(AO)、竇管交界(AO-J)、升主動(dòng)脈內(nèi)徑(AAO)及竇部高度。

1.2.2術(shù)中引導(dǎo)與監(jiān)測(cè)TEE術(shù)中引導(dǎo)主要用于經(jīng)心尖途徑TAVI患者，共18例，主要操作步驟是指導(dǎo)導(dǎo)絲和鞘管過主動(dòng)脈瓣口(見圖4)、緩慢釋放J-valve定位器，多平面確定三個(gè)定位器均位于主動(dòng)脈竇以后，釋放瓣膜。經(jīng)股動(dòng)脈途徑TAVI主要是通過X-光造影下引導(dǎo)人工瓣膜的置入，與經(jīng)心尖途徑TEE術(shù)中引導(dǎo)的不同點(diǎn)是沒有定位器，直接指導(dǎo)人工支架最下緣處于主動(dòng)脈瓣環(huán)下方較好位置時(shí)開始釋放瓣膜，隨時(shí)監(jiān)測(cè)人工支架位置，是否移位，并指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師做相應(yīng)的調(diào)整。

圖2主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者超聲檢查

Figure 2Severe aortic stenosis patient.

注：a.心尖五腔心測(cè)量主動(dòng)脈瓣口峰值血流速度及平均跨瓣壓差(34mmHg);b.同一患者，胸骨右緣升主動(dòng)脈長軸切面測(cè)量，峰值血流速度及平均跨瓣壓差(70mmHg)

圖3經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈瓣短軸切面

Figure 3 Short axis view of aortic valve by echocardiography

注：a.顯示主動(dòng)脈瓣二葉式畸形;b.三葉式主動(dòng)脈瓣鈣化、狹窄。LA：左心房

圖4經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈長軸切面監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲過主動(dòng)脈瓣口

Figure 4The guide wire across the aortic valve into the ascending aorta in the long axis view by TEE

注：LA.左房；LV.左室；AAO.升主動(dòng)脈

術(shù)中監(jiān)測(cè)包括導(dǎo)絲及鞘管進(jìn)入、球囊擴(kuò)張以及瓣膜植入過程，TEE需隨時(shí)監(jiān)測(cè)有無心包積液、主動(dòng)脈夾層，冠脈開口阻塞等并發(fā)癥以及二尖瓣功能是否受影響。

術(shù)后即刻評(píng)估人工主動(dòng)脈瓣活動(dòng)度、開閉情況，有無瓣周或瓣口反流及程度(見圖5)，以及再次確定有無并發(fā)癥。瓣周反流程度的評(píng)估不同于瓣口反流，根據(jù)指南推薦的方法進(jìn)行測(cè)量和評(píng)估[9]。

27例應(yīng)用TTE進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)的患者，除了不能很好地顯示冠脈開口外，同樣需要監(jiān)測(cè)上述并發(fā)癥、評(píng)估人工瓣葉功能。

1.2.3術(shù)后隨訪分別在術(shù)后1周、3月對(duì)患者進(jìn)行隨訪。應(yīng)用TTE測(cè)量主動(dòng)脈瓣口峰值前向血流速度、峰值跨瓣壓差、平均跨瓣壓差，測(cè)量左室流出道內(nèi)徑，并根據(jù)伯努力方程計(jì)算主動(dòng)脈瓣口有效瓣口面積。應(yīng)用二維雙平面法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)。彩色多普勒超聲評(píng)估有無瓣周、瓣口反流及其程度(見圖6)。

圖5術(shù)后即刻經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖

Figure 5Post-procedural TEE

注：a.主動(dòng)脈長軸切面顯示置入的支架(綠色箭頭所示)及其內(nèi)的人工瓣膜(黃色箭頭所示)；b.主動(dòng)脈瓣短軸切面顯示瓣周輕度反流(紅色箭頭所示)。AAO.升主動(dòng)脈；LVOT.左室流出道.LA：左房

圖6術(shù)后1周經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖隨訪，顯示主動(dòng)脈瓣周微量反流

Figure 6The follow-up of TTE, panel A in aortic short axis view and panel B in apical five chamber view show trace paravalvular aortic regurgitation.

注：a.主動(dòng)脈瓣短軸切面；b.心尖五腔心切面

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；術(shù)前TTE測(cè)量主動(dòng)脈根部測(cè)值與TEE測(cè)值比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者術(shù)后3月與術(shù)后1周、術(shù)后1周與術(shù)前主動(dòng)脈瓣口峰值前向血流速度、峰值跨瓣壓差、平均跨瓣壓差、射血分?jǐn)?shù)、LVMI的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.159例患者基線資料，見表1。

2.232例患者術(shù)前TEE測(cè)量與TTE測(cè)量值比較，除主動(dòng)脈瓣環(huán)徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余指標(biāo)包括主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑、主動(dòng)脈竇管交界處內(nèi)徑、主動(dòng)脈竇部高度、左室流出道內(nèi)徑、升主動(dòng)脈內(nèi)徑，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3術(shù)中1例患者右冠狀動(dòng)脈開口堵塞，TAVI置入失敗轉(zhuǎn)入心外科開胸手術(shù)，其余患者均成功置入瓣膜，瓣膜支架位置穩(wěn)定，術(shù)中無心包積液、主動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥，二尖瓣功能未受影響。術(shù)后即刻評(píng)估瓣周漏中度僅占2%(1/59),輕度占31%(18/59)，微量或

表1　59例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)患者基線資料

表2　32例患者術(shù)前TTE與TEE測(cè)值間的比較

無瓣周漏占67%(40/59)。

2.4術(shù)后隨訪1周隨訪率100%，術(shù)后3月隨訪率72%。術(shù)后1周及術(shù)后3月主動(dòng)脈瓣口峰值前向血流速度、峰值跨瓣壓差、平均跨瓣壓差較術(shù)前均明顯降低。術(shù)后1周LVMI較術(shù)前明顯降低，術(shù)后3月進(jìn)一步降低。術(shù)后1周左室EF有所恢復(fù)，術(shù)后3月恢復(fù)正常。術(shù)后1周及術(shù)后3月瓣周反流程度與術(shù)后即刻相比較無明顯改變，見表3。

表3　術(shù)后1周、術(shù)后3月超聲隨訪測(cè)值與術(shù)前比較

注：P1術(shù)后1周與術(shù)前比較，P2術(shù)后3月與術(shù)后1周比較

3討論

對(duì)于外科手術(shù)高死亡風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)脈瓣病變患者，TAVI已經(jīng)被證實(shí)是一種有效的治療手段。目前世界16萬TAVI病例主要應(yīng)用的是Edwards SAPIEN瓣膜和美敦力CoreValve瓣膜，其他還包括一些小眾的人工瓣膜。TAVI相關(guān)指南(包括美國和歐洲指南)提出其適應(yīng)證主要是重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，以主動(dòng)脈瓣反流為主的病變是TAVI手術(shù)的禁忌癥[10，11]，其主要原因是主動(dòng)脈瓣反流患者人工瓣膜置入后支架難以錨定在主動(dòng)脈瓣環(huán)水平，可能導(dǎo)致支架瓣膜不穩(wěn)定或瓣周漏幾率極高。然而亦有單純主動(dòng)脈瓣反流病變成功行TAVI的報(bào)道[12-14]。本研究59例患者外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，其中49例患者均系重度主動(dòng)脈瓣狹窄，符合指南推薦的TAVI適應(yīng)證，10例以主動(dòng)脈瓣反流為主的患者應(yīng)用J-Valve 人工瓣膜(其特點(diǎn)是有3個(gè)定位器可置于3個(gè)主動(dòng)脈竇底，從而使支架固定并減少瓣周漏的發(fā)生[15])均取得較好的結(jié)果。

無論是主動(dòng)脈瓣狹窄還是以主動(dòng)脈瓣反流為主的病變，超聲心動(dòng)圖在TAVI術(shù)前都是首選的檢查方法。術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖篩查主動(dòng)脈瓣病變是否適合行TAVI手術(shù)，提供主動(dòng)脈根部各個(gè)徑線的測(cè)值。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在介入術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估瓣膜結(jié)構(gòu)和測(cè)量主動(dòng)脈根部內(nèi)徑，是確保手術(shù)成功的最后一道屏障。主動(dòng)脈瓣環(huán)徑是TAVI手術(shù)至關(guān)重要的一個(gè)測(cè)值，因?yàn)槿斯ぐ昴ば吞?hào)的選擇是根據(jù)主動(dòng)脈瓣環(huán)徑的大小來進(jìn)行的，人工瓣膜選擇過大或過小會(huì)引起瓣周漏明顯增加或人工瓣膜功能異常甚至瓣環(huán)破裂的可能[16]。盡管目前大多數(shù)心臟中心主要依賴于CT，但對(duì)于不能行CT或CT圖像質(zhì)量較差的患者超聲心動(dòng)圖的測(cè)值就成為人工瓣膜選擇的主要參考。本研究顯示術(shù)前TTE與TEE測(cè)量的主動(dòng)脈瓣環(huán)徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的主要原因是大部分患者均系主動(dòng)脈瓣重度狹窄、鈣化，瓣環(huán)處鈣化明顯，鈣化灶不規(guī)則導(dǎo)致瓣環(huán)位置不易識(shí)別。另外，老年患者合并慢性肺阻塞性肺病較多，經(jīng)胸超聲圖像質(zhì)量相對(duì)較差，TEE測(cè)值比TTE測(cè)值更為準(zhǔn)確。目前超聲心動(dòng)圖指南[9]推薦當(dāng)TTE不能確定瓣環(huán)徑時(shí)使用TEE或RT 3D-TEE測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)徑，我們團(tuán)隊(duì)既往研究發(fā)現(xiàn)TEE所測(cè)的主動(dòng)脈瓣環(huán)徑與CT測(cè)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。

術(shù)中超聲心動(dòng)圖的監(jiān)測(cè)是必不可少的，雖然目前絕大多數(shù)TAVI瓣膜置入時(shí)使用X-光造影來進(jìn)行引導(dǎo)，但TEE亦可作為實(shí)時(shí)引導(dǎo)瓣膜置入的工具，本研究經(jīng)心尖18例患者均應(yīng)用了TEE聯(lián)合X-光造影的方法指導(dǎo)人工瓣膜植入，TEE能準(zhǔn)確引導(dǎo)導(dǎo)絲及鞘管過主動(dòng)脈瓣口，指導(dǎo)定位器的定位及人工瓣膜的釋放，同時(shí)在各個(gè)環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)有無心臟穿孔、心包積液、主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈夾層、二尖瓣反流等并發(fā)癥。導(dǎo)絲位置不正確可能導(dǎo)致腱索牽拉而引起急性重度二尖瓣反流。瓣膜位置過高易引起冠脈開口堵塞、主動(dòng)脈破裂，而瓣膜位置過低易影響二尖瓣開閉或引起房室傳導(dǎo)阻滯[10]。術(shù)后即刻評(píng)估非常重要，術(shù)者根據(jù)超聲評(píng)估的主動(dòng)脈瓣周反流程度來決定下一步處理，若瓣周反流超過中度，考慮進(jìn)行球囊后擴(kuò)張或植入第二枚人工瓣膜。本研究根據(jù)2011年ASE/EAE專家推薦，使用主動(dòng)脈瓣短軸切面，瓣周反流口的長度占同平面支架短軸周長的比例來判斷瓣周反流程度：<10%為輕度，10%～20%為中度，>20%為重度[9]。該方法需準(zhǔn)確切割到瓣周反流口的短軸切面，切割平面過高或過低都會(huì)導(dǎo)致瓣周反流的低估或高估。目前，有研究發(fā)現(xiàn)使用三維彩色多普勒超聲能準(zhǔn)確計(jì)算反流容積，從而準(zhǔn)確評(píng)估瓣周反流的程度[17]。

TAVI術(shù)后主要應(yīng)用TTE對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪觀察，它是評(píng)價(jià)療效和安全性最主要的手段。術(shù)后隨訪TTE檢查主要包括確定支架位置是否穩(wěn)定，人工瓣葉開閉情況，有無贅生物；主動(dòng)脈瓣口峰值前向血流速度、峰值跨瓣壓差、平均跨瓣壓差；主動(dòng)脈瓣瓣口及瓣周反流情況；左室收縮功能；二尖瓣口有無梗阻，前瓣開閉情況；左室壁厚度，左室心肌質(zhì)量改善情況。本研究顯示術(shù)后1周患者血流動(dòng)力學(xué)明顯改善，主動(dòng)脈瓣口峰值前向血流速度、峰值跨瓣壓差、平均跨瓣壓差均較術(shù)前明顯減低；術(shù)后1周左室質(zhì)量指數(shù)較術(shù)前明顯降低，術(shù)后3月進(jìn)一步降低。術(shù)后1周左室EF有所恢復(fù)，術(shù)后3月恢復(fù)正常。主動(dòng)脈瓣狹窄患者術(shù)前后負(fù)荷明顯增大，引起心肌細(xì)胞肥大，左室質(zhì)量增加[18],TAVI術(shù)后左心室后負(fù)荷明顯減低，使得左心室心肌細(xì)胞逐漸縮短，擴(kuò)大的心腔減小，故左室質(zhì)量指數(shù)明顯降低。目前亦有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道了TAVI術(shù)后左心室的逆重構(gòu)[19，20]。另外，TAVI術(shù)后患者后負(fù)荷減輕，降低了左室收縮時(shí)剪切力對(duì)心內(nèi)膜的損傷，同時(shí)主動(dòng)脈瓣口有效面積明顯增加，改善了冠脈血流灌注，心功能得以改善[21]。

4結(jié)論

對(duì)于高齡、合并多器官疾病、有開胸手術(shù)史以及心功能較差的患者，外科手術(shù)死亡率高，甚至部分患者失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。本文資料顯示，TAVI必要時(shí)可以替代外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，尤其是對(duì)有臨床癥狀、無法耐受外科手術(shù)的重度主動(dòng)脈瓣狹窄的高危患者，歐洲和美國心臟瓣膜疾病治療指南也有推薦，超聲心動(dòng)圖在TAVI治療中不可或缺，無論在術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)，還是在術(shù)后隨訪中均起著非常重要的作用。

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Echocardiography in transcatheter aortic valve implantation

WEI Xin, TANG Hong, CHEN Mao,et al

(1.DepartmentofCardiology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China;2.DepartmentofCardiothoracicSurgery,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the pre-procedural, peri-procedural and post-procedural role of echocardiography in transcatheter aortic valve implantation (TAVI).Methods59 patients underwent TAVI in our hospital with tricuspid aortic valve stenosis or regurgitation. Before TAVI, the severity of aortic stenosis or regurgitation, aortic root diameters and left ventricular function were evaluated by transthoracic echocardiography (TTE). During TAVI, the aortic root diameters were measured again by transesophageal echocardiography (TTE) pre-procedure, and the use of peri-procedural TEE was to guide prosthesis implantation, monitor complications, and evaluate the function of the prosthetic valve. After TAVI, the follow-up by TTE included the function of prosthetic valve, left ventricular function and left ventricular mass index (LVMI). ResultsOf 59 cases of tricuspid aortic valve, 49 cases were severe aortic stenosis, and 10 cases were moderate to severe aortic regurgitation. The aortic annular diameter was significantly different between TTE and TEE measurements (22.4±2.3mm vs.24.8±2.1mm), but other aortic root diameters had no statistical significance. One of the patients was transferred to surgical replacement as a result of the occlusion of the right coronary artery, but others were successfully underwent TAVI. Post-procedure, 67% patients had none or trace paravalvular regurgitation (PVL), 31% had mid PVL, and only 2% had moderate PVL. Compared with the values before TAVI, the aortic velocity, maximum gradient, and mean gradient decreased significantly one week and 3 months after TAVI. The LVMI decreased one week and more 3 months after TAVI. The left ventricular ejection fraction increased one week later, and recovered to normal 3 months later. ConclusionEchocardiography plays an important role in pre-procedural evaluation, peri-procedural monitoring and post-procedural follow-up in TAVI.

【Key words】Echocardiography; Transcatheter aortic valve implantation; Aortic stenosis; Aortic valve regurgitation

(收稿日期：2015-12-01； 編輯： 陳舟貴)

【中圖分類號(hào)】R 445.1; R 543.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.022

通訊作者：唐紅,教授，本刊編委，E-mail:hxyyth@qq.com

基金項(xiàng)目：四川省科技廳科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2012FZ0065)