李莉　汪毓君　胡蘇　楊軍輝　李寧

(武漢市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 湖北 武漢 430014)

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·論著·

不同時間導(dǎo)瀉對急性重癥胰腺炎患者療效影響*

李莉汪毓君胡蘇楊軍輝李寧

(武漢市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 湖北 武漢 430014)

【摘要】目的探討急性重癥胰腺炎患者不同時間導(dǎo)瀉的臨床效果及對預(yù)后的影響。方法從臨床收治的急性重癥胰腺炎患者中選取72例為研究對象，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組與對照組各36例，觀察組在發(fā)病48h內(nèi)給予早期導(dǎo)瀉治療，對照組在發(fā)病48h后給予導(dǎo)瀉治療，觀察兩組患者血清淀粉酶復(fù)常、發(fā)熱消退、腹痛及腹脹緩解、壓痛消失時間，血、尿淀粉酶酶恢復(fù)時間，住院時間及費(fèi)用，并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況。結(jié)果觀察組患者血清淀粉酶復(fù)常、發(fā)熱消退、腹痛及腹脹緩解、壓痛消失時間、血尿淀粉恢復(fù)時間與對照組比較，均明顯較短(P<0.05)；觀察組患者住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，住院費(fèi)用明顯低于對照組(P<0.05)；兩組患者死亡率無明顯差異(P>0.05)，但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.82%，明顯低于對照組的25.64%(P<0.05)。結(jié)論對于急性重癥胰腺炎患者，在早期進(jìn)行導(dǎo)瀉治療，可有效促進(jìn)癥狀改善，縮短恢復(fù)時間，減少住院費(fèi)用，降低并發(fā)癥發(fā)生率和改善預(yù)后，可在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】急性重癥胰腺炎； 導(dǎo)瀉治療； 臨床效果； 預(yù)后

胰腺炎在臨床中較為常見，是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引發(fā)的疾病，而急性重癥胰腺炎起病急重，發(fā)展迅速，可導(dǎo)致胰腺水腫、出血甚至壞死，同時該癥可引發(fā)多種并發(fā)癥，造成多臟器衰竭，嚴(yán)重危害患者健康及生命。臨床觀察發(fā)現(xiàn)[1]，在急性重癥胰腺炎治療中采用導(dǎo)瀉療法，能有效減輕腹痛、腹脹等腹部癥狀，改善腸道功能障礙，促進(jìn)患者恢復(fù)。但導(dǎo)瀉治療何時最佳，國內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少，本研究對兩組急性胰腺炎患者進(jìn)行對比分析，探討急性重癥胰腺炎患者不同時間導(dǎo)瀉的臨床效果及對預(yù)后的影響，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料從我院2013年1月～2015年1月收治的急性重癥胰腺炎患者中選取72例為研究對象。所有患者及患者家屬均對本研究知情，且簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法，將72例患者分為觀察組與對照組，觀察組36例，男性20例，女性16例，年齡25～71歲，平均(46.2±3.4)歲，發(fā)病原因：22例為膽道系統(tǒng)疾病引起；9例為暴飲暴食引起；5例為其他原因。對照組36例，男性21例，女性15例，年齡24～73歲，平均(45.9±3.2)歲，發(fā)病原因：23例為膽道系統(tǒng)疾病引起；10例為暴飲暴食引起；3例為其他原因。兩組患者一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性胰腺炎診治指南(2014版)》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查確診者；對本研究所有藥物無過敏史者；與本研究配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器嚴(yán)重功能不全者；消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者；慢性胰腺炎患者。

1.2方法兩組患者均行常規(guī)治療，給予抗生素、生長抑素及抑酸藥物，進(jìn)行補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)平衡，同時給予營養(yǎng)支持，如患者存在明顯腹膜刺激癥狀及腹水，需先行腹腔灌洗治療。除上述治療外，觀察組患者在發(fā)病后48h內(nèi)，采用生大黃50g，泡水后分次口服，使患者每日排稀便2～3次，如腹瀉嚴(yán)重者，適當(dāng)減量，如未達(dá)到導(dǎo)瀉效果，可加芒硝6～9g。若患者頻繁嘔吐，或不能耐受，可通過胃管給藥。對照組患者在發(fā)病48h后給予觀察組相同的導(dǎo)瀉治療。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組患者血清淀粉酶復(fù)常、發(fā)熱消退、腹痛及腹脹緩解、壓痛消失時間、血尿淀粉酶恢復(fù)時間，同時記錄兩組患者住院時間及住院費(fèi)用，觀察其并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者癥狀改善情況觀察組患者血清淀粉酶復(fù)常、發(fā)熱消退、腹痛及腹脹緩解、壓痛消失時間，均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者相關(guān)指標(biāo)改善、住院時間及費(fèi)用觀察組血淀粉酶、尿淀粉酶含量恢復(fù)正常時間與對照組比較，均明顯較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者住院時間明顯短于對照組，住院費(fèi)用明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1　兩組患者癥狀改善時間對比±s,d)

表2　兩組患者相關(guān)指標(biāo)改善時間住院時間及費(fèi)用對比±s)

2.3兩組患者預(yù)后情況觀察組感染、胰腺膿腫、臟器功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率為12.82%，明顯低于對照組的25.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者死亡率無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3　兩組患者并發(fā)癥及死亡發(fā)生情況對比[n，(×10-2)]

3討論

急性重癥胰腺炎是胰腺的急性炎癥反應(yīng)，可引發(fā)胰腺水腫、出血及壞死，患者主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、水電解質(zhì)及酸堿度失衡，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。同時急性重癥胰腺炎常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如胰腺膿腫、胰腺假性囊腫、呼吸道、泌尿道及腹腔感染、多臟器功能衰竭等，一旦感染擴(kuò)散，甚可引發(fā)敗血癥。由于急性重癥胰腺炎起病急重、發(fā)展迅速，且并發(fā)癥多，因此患者死亡率較高，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[3]，該癥病死率高達(dá)13%，嚴(yán)重威脅生命安全，且近年來，由于人們生活方式的改變，該癥發(fā)生率呈上升趨勢，已成為社會廣泛關(guān)注的健康問題。急性胰腺炎病因目前尚未完全清楚，學(xué)界普遍認(rèn)為同膽管內(nèi)結(jié)石及飲酒過量有關(guān)，有學(xué)者研究顯示[4]，膽管梗阻、血管因素、外傷、細(xì)菌病毒感染及代謝性疾病等，均對急性胰腺炎發(fā)生有不同程度影響。

對于急性重癥胰腺炎治療，臨床以防止休克，解痙止痛，改善微循環(huán)，抗感染及抑制胰酶分泌為目的，主要治療方法包括抗生素應(yīng)用、解痙止痛藥物應(yīng)用、補(bǔ)液、胰腺分泌抑制劑應(yīng)用、腹膜腔灌洗及營養(yǎng)支持等，而多種治療手段的綜合應(yīng)用，對改善癥狀，降低死亡率具有重要作用。臨床觀察發(fā)現(xiàn)[5]，急性重癥胰腺炎發(fā)生后，由于胰腺組織受損壞死，白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子及內(nèi)毒素隨腹腔液大量滲出，對消化道組織產(chǎn)生破壞，使其出現(xiàn)腫脹，造成胃腸道黏膜屏障功能及蠕動功能受損，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸道衰竭。有學(xué)者還指出[6]，急性重癥胰腺炎患者多存在腸道缺血、腸道菌群失調(diào)及生長因子缺乏，可加速腸黏膜上皮細(xì)胞過度凋亡。另有研究發(fā)現(xiàn)[7]，由于腸道功能減弱，腸源性內(nèi)毒素及細(xì)菌大量產(chǎn)生并進(jìn)入體循環(huán)，對已經(jīng)活化的單核及巨噬細(xì)胞進(jìn)行刺激，使過量的炎性介質(zhì)與細(xì)胞因子釋放，可對包括胰腺在內(nèi)的多臟器造成損害，形成惡性循環(huán)。有數(shù)據(jù)顯示[8]，急性重癥胰腺炎死亡患者超過80%因胰腺壞死組織繼發(fā)感染及臟器衰竭所致，而胰腺壞死組織繼發(fā)感染的細(xì)菌近75%為腸道常住菌群，因此，在重癥胰腺治療中，腸道功能的改善，腸道衰竭的預(yù)防，對于阻止病情發(fā)展，改善患者癥狀，縮短恢復(fù)時間具有重要意義。

導(dǎo)瀉治療在臨床中應(yīng)用較廣，通過給予導(dǎo)瀉藥物，對腸道蠕動及收縮產(chǎn)生刺激效果，促進(jìn)內(nèi)毒素排出，起到腸道清潔作用，從而改善急性重癥胰腺炎引起的腸麻痹等腸道功能障礙[9]。中醫(yī)將急性重癥胰腺炎歸于“胃脘痛”、“腹痛”及“脾心痛”等范疇，其病理演變包括氣急郁滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、熱邪內(nèi)盛、毒瘀互結(jié)及氣血逆亂。有學(xué)者指出[10]急性重癥胰腺炎發(fā)病機(jī)制為肝膽脾胃功能失調(diào)，肝郁氣滯，脾胃升降失職，從而導(dǎo)致氣滯血癖、生濕蘊(yùn)熱，因此在中醫(yī)治療中應(yīng)以清熱解毒，通里攻下為主。中西醫(yī)結(jié)合療法在臨床中被廣泛應(yīng)用，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，采用中藥導(dǎo)瀉法，具有較好效果[11]。生大黃性苦、寒，歸胃、大腸及脾經(jīng)，具有瀉下通便、攻積導(dǎo)滯功效，在大便秘結(jié)及胃腸實(shí)熱積滯治療中效果明顯，同時，生大黃還可瀉火、涼血、解毒及祛瘀。臨床研究已經(jīng)證實(shí)[12]，通過應(yīng)用大黃導(dǎo)瀉，可有效清潔腸道，緩解急性重癥胰腺炎引發(fā)的腹脹及全身中毒，對降低并發(fā)癥發(fā)生率具有顯著效果，而對于癥狀較為嚴(yán)重患者，加用芒硝，對止痛消炎，吸收腹腔滲液、消除膿腫具有較好作用。

但是，目前國內(nèi)關(guān)于導(dǎo)瀉治療時機(jī)的相關(guān)研究及報(bào)道較少，有學(xué)者認(rèn)為[13]在早期，即在發(fā)病后48h內(nèi)進(jìn)行導(dǎo)瀉治療，能減輕急性重癥胰腺炎對腸道屏障功能損害，減少細(xì)菌及內(nèi)毒素移位發(fā)生，利于并發(fā)癥控制[14]。本研究中，觀察組患者實(shí)施早期導(dǎo)瀉治療，對照組患者實(shí)施非早期導(dǎo)瀉治療，結(jié)果顯示，觀察組患者血清淀粉酶復(fù)常、發(fā)熱消退、腹痛及腹脹緩解、壓痛消失時間、血尿淀粉恢復(fù)時間明顯較對照組短，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，結(jié)果同相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[15，16]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者住院時間較對照組短，住院費(fèi)用較對照組低(P<0.05)，提示，應(yīng)用早期導(dǎo)瀉治療可增強(qiáng)患者免疫力，縮短恢復(fù)時間。

4結(jié)論

研究結(jié)果顯示，在急性重癥胰腺炎臨床治療中早期導(dǎo)瀉，可明顯改善患者胃腸功能，減少并發(fā)癥、促進(jìn)患者恢復(fù)，能有效改善預(yù)后、縮短住院時間和費(fèi)用，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

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Effects of different time of catharsis on patients with severe acute pancreatitis

LI Li,WANG Yujun,HU Su,et al

(DepartmentofSevereMedicalScience,CentralHospitalofWuhan,Wuhan430014,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical effect of catharsis at different time on patients with severe acute pancreatitis. Methods72 severe acute pancreatitis patients were divided into the observation group and the control group. The observation group was treated with catharsis within 48 hours after onset. The control group was treated with catharsis 48 hours after onset. Serum amylase, fever, abdominal pain, abdominal distension, recovery time of blood, urine amylase, hospitalization time, cost, complications and mortality were observed. ResultsThe serum amylase, fever, abdominal pain, abdominal pain and abdominal distension, pain relief, time of pain relief, and the recovery time of blood and urine of observation group were significantly shorter than those of control group (P<0.05). The mortality was not significantly different between the two groups (P>0.05), but the incidence of complications of observation group (25.64%) was significantly lower than that of control group (P<0.05).ConclusionFor patients with severe acute pancreatitis, early cathartic therapy can effectively promote the improvement of symptoms, shorten the recovery time, reduce the cost of hospitalization, decrease the incidence of complications and improve the prognosis.

【Key words】Severe acute pancreatitis; Clinical effect; Cathartic therapy; Prognosis

(收稿日期：2015-07-01； 編輯： 陳舟貴)

【中圖分類號】R 576

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.035

基金項(xiàng)目：湖北省武漢市科技項(xiàng)目(WX12C35)