李紅芳， 劉永哲， 馬亞群， 郭文治， 高明龍*

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京　100015； 2北京軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科; *通訊作者，E-mail：gaominglongg@163.com)

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人工流產(chǎn)術(shù)后患者痛閾變化研究

李紅芳1， 劉永哲2， 馬亞群2， 郭文治2， 高明龍2*

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100015；2北京軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科;*通訊作者，E-mail：gaominglongg@163.com)

摘要：目的探討人流術(shù)后痛閾的變化及意義。方法人工流產(chǎn)術(shù)患者230例，在術(shù)前(T1)、術(shù)后2 h(T2)、7 d(T3)、15 d(T4)、30 d(T5)不同時(shí)間用針刺方法測定壓痛閾和預(yù)期疼痛耐受值。結(jié)果與T1比較，T2和T3時(shí)痛閾和預(yù)期疼痛耐受閾顯著下降(P<0.01)，T4時(shí)痛閾恢復(fù)到術(shù)前水平(P>0.05)；T4和T5時(shí)預(yù)期疼痛耐受閾顯著高于術(shù)后T2和T3時(shí)水平(P<0.01)，但沒有恢復(fù)到術(shù)前水平(P<0.01)。結(jié)論人工流產(chǎn)術(shù)能夠引起患者痛閾和預(yù)期疼痛耐受閾降低，產(chǎn)生全身性的痛覺過敏，人工流產(chǎn)手術(shù)患者應(yīng)該采用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛/鎮(zhèn)靜措施。

關(guān)鍵詞：人工流產(chǎn);痛閾;疼痛耐受閾;痛覺過敏

人工流產(chǎn)術(shù)是計(jì)劃外妊娠者或無法繼續(xù)妊娠者的最終解決手段之一，在全球，每年有4 200萬的女性施行人工流產(chǎn)術(shù)[1,2]，手術(shù)不可避免地給患者帶來不同程度的疼痛和心理創(chuàng)傷。目前關(guān)于人工流產(chǎn)術(shù)的研究多集中在鎮(zhèn)痛藥物[3]、麻醉方式[4]的選擇上，手術(shù)創(chuàng)傷本身對患者痛閾的影響研究卻甚少。本研究旨在探討人工流產(chǎn)術(shù)患者術(shù)后疼痛閾值、預(yù)期疼痛耐受閾的變化意義及應(yīng)對策略。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，觀察本院2013-05～2015-02主動要求人工流產(chǎn)術(shù)患者230例，這些患者拒絕使用無痛技術(shù)并簽署知情同意書，孕史6-9周，ASAⅠ-Ⅱ，術(shù)前準(zhǔn)備各項(xiàng)檢查無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：有多次人工流產(chǎn)術(shù)史的患者、圍術(shù)期使用各類鎮(zhèn)痛藥和/或鎮(zhèn)靜藥的患者、發(fā)生子宮穿孔、漏吸等情況者。

1.2方法

所有患者術(shù)前禁食水4 h，婦科手術(shù)由同一術(shù)者進(jìn)行操作，術(shù)中不使用無痛技術(shù)及鎮(zhèn)痛藥物。測定患者術(shù)前(T1)、術(shù)后2 h(T2)、7 d(T3)、15 d(T4)、30 d(T5)5個時(shí)間點(diǎn)的疼痛閾值、患者的預(yù)期疼痛耐受閾。

1.2.1疼痛閾值的測定使用手持式壓力測痛儀(SLY-HFM，北京恒瑞天創(chuàng)機(jī)電設(shè)備有限公司)測定疼痛閾值(pressure pain threshold)，由同一人負(fù)責(zé)測定。開機(jī)后，選擇測試單位為“g”，使用“峰值”功能，將顯示屏的數(shù)據(jù)“置零”，并保持相同的測試角度進(jìn)行測試，被測試者喊“痛”時(shí)，將測痛儀撤離，記錄顯示數(shù)值，每個時(shí)間點(diǎn)測試三次，間隔1 min，三次的平均數(shù)值為本次的痛閾值。測試部位為左前臂內(nèi)側(cè)腕橫紋中點(diǎn)近側(cè)3 cm。

1.2.2預(yù)期疼痛耐受閾的測定[5]視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)是將疼痛的程度用0-10共11個數(shù)字表示，0表示無痛；3以下表示有輕微的疼痛，能忍受；4-6時(shí)，疼痛可影響睡眠，但尚能忍受；7-10時(shí)，疼痛難忍，影響食欲，不能睡眠，需要鎮(zhèn)痛措施。在上述不同時(shí)間點(diǎn)詢問患者：您自己感覺能夠耐受的最大疼痛是多少？患者根據(jù)自身情況在這11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表預(yù)期疼痛耐受閾。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1手術(shù)及調(diào)查

230例患者全部完成人工流產(chǎn)手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為(7.55±2.06)min，術(shù)后第7天有1例患者失訪，術(shù)后第15 d另有6例患者失訪，有2例患者因再次手術(shù)退出觀察，術(shù)后第30 d有2例患者失訪，共219例患者完成全部的研究觀察。

2.2各時(shí)間點(diǎn)痛閾和預(yù)期疼痛耐受VAS評分比較

人工流產(chǎn)術(shù)后，患者痛閾較術(shù)前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后15 d痛閾有所恢復(fù)，但仍低于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后30 d痛閾恢復(fù)到術(shù)前水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊哳A(yù)期的疼痛耐受VAS評分術(shù)后下降，一直到術(shù)后30 d，仍顯著低于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。痛閾和預(yù)期疼痛耐受的VAS評分趨勢圖見圖1，圖2。

表1各時(shí)間點(diǎn)痛閾和預(yù)期疼痛耐受比較

Table 1Comparison of pain threshold and expected pain tolerance at each time point

時(shí)間 痛閾(g)預(yù)期疼痛耐受術(shù)前(T1)461.12±28.786.92±1.32術(shù)后2h(T2)429.89±24.32*5.76±1.28*術(shù)后7d(T3)431.91±27.06*5.89±1.36*術(shù)后15d(T4)446.78±26.29*#6.18±1.48*#術(shù)后30d(T5)459.21±31.02#▲6.24±1.23*#

與T1比較，*P<0.01；與T2比較，#P<0.05；與T4比較，▲P<0.05

與術(shù)前比較，*P<0.01；與術(shù)后2 h比較，#P<0.05；與術(shù)后15 d比較，▲P<0.05圖1　人工流產(chǎn)術(shù)前和術(shù)后痛閾變化趨勢圖Figure 1　The change trend of pain threshold before and after operation

與術(shù)前比較，*P<0.01；與術(shù)后2 h比較，#P<0.05圖2　人工流產(chǎn)術(shù)前和術(shù)后預(yù)期疼痛耐受閾變化趨勢圖Figure 2　The change trend of expected pain tolerance after operation

3討論

文獻(xiàn)報(bào)道，人工流產(chǎn)術(shù)的患者盡管采用了各種各樣的鎮(zhèn)痛方法，但仍有許多患者感到不適，術(shù)后78%-97%的患者術(shù)中有中等程度的疼痛[4,6]。但是，無痛人流術(shù)意味著麻醉費(fèi)用和住院費(fèi)用的增加，相當(dāng)一部分患者因此拒絕使用無痛技術(shù)。

根據(jù)國際疼痛協(xié)會的定義：疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷有關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)。從定義中知道，疼痛不只是一種感覺，它還包含情感和認(rèn)知成分，具有非常強(qiáng)烈的主觀色彩。人體對傷害性刺激的感知差異、對傷害性刺激的注意、預(yù)期和記憶(本人疼痛記憶和對疼痛理解的記憶)的不同都影響疼痛的形成。疼痛程度的形成是患者身體、心理和社會因素綜合的結(jié)果。遭受疼痛折磨經(jīng)歷的人對疼痛的恐懼往往大于一般人。本研究中的研究對象為首次施行人工流產(chǎn)術(shù)的患者，以避免多次手術(shù)對研究結(jié)果的影響。

痛閾是指受試者所能感受到痛覺到的最小刺激強(qiáng)度(傷害性刺激),機(jī)體痛閾的下降反映了其抗傷害效能的降低。壓痛閾是最為常用的一種痛閾測定方法，相對客觀地反映機(jī)體對壓力刺激的最小痛感覺體驗(yàn)。疼痛耐受閾是受試者所能夠承受的最大的刺激強(qiáng)度(傷害性刺激)，預(yù)期疼痛耐受閾則是綜合了受試者對疼痛的認(rèn)知和記憶、應(yīng)對疼痛的信心、即時(shí)情緒的結(jié)果，其主觀成分較多[7]。研究中，患者術(shù)前認(rèn)為自己可以耐受最大疼痛強(qiáng)度是6.92±1.32，術(shù)后2 h降至5.76±1.28，術(shù)后30 d(6.24±1.23)仍然低于術(shù)前水平。

完善的神經(jīng)傳導(dǎo)通路是人工流產(chǎn)術(shù)產(chǎn)生疼痛的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)。來自S2-S4副交感神經(jīng)纖維分布子宮、陰道、韌帶及筋膜等處,T10-L1交感神經(jīng)纖維叢通過下腹下神經(jīng)分布于子宮底和子宮骶韌帶和卵巢血管處。這些神經(jīng)分別傳遞來自宮頸、子宮體和陰道的感覺沖動(傷害性刺激)進(jìn)入中樞[8]。手術(shù)所致子宮內(nèi)膜損傷、宮頸管擴(kuò)張及子宮肌肉收縮使疼痛信號傳遞增多；損傷組織中組織胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)和前列腺素等致痛物質(zhì)釋放增多[9]；同時(shí)，患者的恐懼、焦慮、悲傷、委屈等負(fù)面消極情緒使疼痛感覺增強(qiáng)[7]，患者出現(xiàn)痛覺過敏。在本研究中，選擇腕部作為痛閾測定的部位，而不是手術(shù)部位的神經(jīng)支配區(qū)域，腕部痛閾由(461.12±28.78)g降到(429.89±24.32)g，接近10%，表明患者術(shù)后出現(xiàn)了全身性的痛覺過敏，術(shù)后15 d痛閾仍未恢復(fù)到術(shù)前水平。

綜上所述，人工流產(chǎn)術(shù)后患者不僅有腹部和會陰部位的不適與疼痛，還存在全身性的痛覺敏化，致使患者對傷害性刺激的耐受降低；手術(shù)對患者心理上的影響也不容忽視，患者術(shù)后易產(chǎn)生悲傷、失望、焦慮等負(fù)性情緒，在較長時(shí)間內(nèi)對疼痛感到恐懼，從而應(yīng)對疼痛的信心不足。因此，對沒有禁忌的人工流產(chǎn)術(shù)患者，都應(yīng)該提供必要的鎮(zhèn)痛措施/藥物，最好在全身麻醉后進(jìn)行手術(shù)，避免手術(shù)操作的惡性刺激，并且術(shù)后提供必要的心理幫助。

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Study on changes of pain threshold of patients after artificial abortion

LI Hongfang1, LIU Yongzhe2, MA Yaqun2, GUO Wenzhi2, GAO Minglong2*

(1DepartmentofObstetricsandGynecology,AffiliatedBeijingDitanHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China;2DepartmentofAnesthesiology,BeijingMilitaryGeneralHospital;*Correspondingauthor,E-mail:gaominglongg@163.com)

Abstract：ObjectiveTo investigate the changes and significance of pain threshold after artificial abortion.MethodsThe pressure pain thresholds were determined by acupuncture before surgery (T1) and 2 h(T2), 7 d(T3), 15 d(T4) and 30 d(T5) after operation in 230 patients undergoing artificial abortion, and the expected pain tolerance thresholds were assessed with visual analog scale.ResultsCompared with T1, the pain threshold and the expected pain tolerance threshold at T2 and T3 significantly decreased(P<0.01), and the pain threshold at T4 increased to the level before operation(P>0.05). Expected pain tolerance thresholds at T4 and T5 were significantly higher than that at T2 and T3(P<0.01), but it was still significantly lower than the preoperative level(P<0.01). ConclusionSurgical abortion can decrease the pain threshold and expected pain tolerance threshold，and induce the systemic hyperalgesia. Appropriate analgesia/sedation measures should be used in patients undergoing artificial abortion.

Key words:abortion;pain threshold;pain tolerance threshold;hyperalgesia

[收稿日期：2015-11-25]

作者簡介：李紅芳，女，1973-09生，本科，副主任醫(yī)師，E-mail:lihongfangs@163.com.

中圖分類號：R614

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)02-0178-03

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.02.019

基金項(xiàng)目：北京市科技計(jì)劃基金資助項(xiàng)目(Z151100003915089)