樊帥帥,萬大海

(山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科,太原　030001;*通訊作者,E-mail:13403451388@163.com)

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幕上自發(fā)性腦出血患者發(fā)生低白蛋白血癥及預(yù)后的多因素分析

樊帥帥,萬大海*

(山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科,太原030001;*通訊作者,E-mail:13403451388@163.com)

摘要：目的探討影響幕上自發(fā)性腦出血患者發(fā)生低白蛋白血癥及預(yù)后的相關(guān)因素。方法收集山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科2014-02～2014-12收治的幕上自發(fā)性腦出血患者154例,分析發(fā)生低白蛋白血癥及預(yù)后危險(xiǎn)因素。結(jié)果105例發(fā)生低白蛋白血癥,發(fā)生率為68.2%,50例預(yù)后不良。低白蛋白血癥患者中有34例患者輸注了人血白蛋白。經(jīng)多因素分析,營養(yǎng)狀況、住院期間血糖、肺部感染及血細(xì)胞壓積為幕上自發(fā)性腦出血并發(fā)低白蛋白血癥的危險(xiǎn)因素(α入=0.10,α出=0.15),血漿白蛋白濃度、意識障礙程度、營養(yǎng)狀況、血腫是否破入腦室、年齡、高血壓病為幕上自發(fā)性腦出血患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(α入=0.10,α出=0.15)。 結(jié)論幕上自發(fā)性腦出血患者低白蛋白血癥發(fā)生率高并且預(yù)后差,輸注人血白蛋白未能改善患者預(yù)后,在臨床治療上關(guān)鍵在于預(yù)防低白蛋白血癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：幕上自發(fā)性腦出血;低白蛋白血癥;危險(xiǎn)因素;人血白蛋白

盡管神經(jīng)外科在多模式治療和重癥護(hù)理方面不斷取得進(jìn)展,但每年每10萬人口中就有10-20人發(fā)生幕上自發(fā)性腦出血并因此造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙或喪生,大多數(shù)的死亡事件發(fā)生在發(fā)病后的數(shù)天內(nèi)[1-4]。在幕上自發(fā)性腦出血的治療過程中,發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)多患者并發(fā)低白蛋白血癥。相關(guān)文獻(xiàn)顯示,在急、慢性疾病中,血漿白蛋白濃度與其死亡危險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。研究證實(shí),低血漿白蛋白往往導(dǎo)致較差的預(yù)后,血漿白蛋白濃度<20 g/L,患者死亡率幾乎是100%[5]。一項(xiàng)有關(guān)特殊納入標(biāo)準(zhǔn)的隊(duì)列研究的系統(tǒng)評價(jià)提示,血漿白蛋白濃度每下降2.5 g/L,死亡危險(xiǎn)性增加24%-56%;調(diào)整了危險(xiǎn)因素和基礎(chǔ)疾病以后,這種危險(xiǎn)依然存在[6]。對于神經(jīng)外科的疾病應(yīng)用人血白蛋白一直存在爭議,但當(dāng)患者出現(xiàn)低蛋白血癥時(shí)爭議擱置,多數(shù)臨床醫(yī)生傾向于應(yīng)該輸注人血白蛋白。低白蛋白血癥是否是影響幕上自發(fā)性腦出血患者預(yù)后的因素?輸注人血白蛋白能否改善患者預(yù)后?本研究通過分析引起低白蛋白血癥的危險(xiǎn)因素,探討低白蛋白血癥及輸注人血白蛋白與幕上自發(fā)性腦出血患者預(yù)后的關(guān)系,為臨床降低低白蛋白血癥發(fā)生率,改善幕上自發(fā)性腦出血患者預(yù)后提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧分析2014-02～2014-12在山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科住院的幕上自發(fā)性腦出血患者154例,收集患者的基本信息,例如年齡、性別、既往病史、用藥史、合并癥、影像學(xué)資料、疾病過程、治療經(jīng)過、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、預(yù)后等。其中男性110例,女性44例,男/女為2.5 ∶1,年齡28-86歲,住院天數(shù)4-57 d。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者行頭顱CT或者M(jìn)RI證實(shí)發(fā)生腦出血并且血腫位于幕上,排除幕下腦出血及腦血管畸形或動(dòng)脈瘤造成腦出血的患者。因?yàn)樾∧X或腦干腦出血、動(dòng)脈瘤性腦出血患者的治療和預(yù)后與幕上自發(fā)性腦出血患者明顯不同。

1.3治療與管理

入院時(shí)要對患者意識障礙程度進(jìn)行評定。若幕上自發(fā)性腦出血患者的影像學(xué)表現(xiàn)上符合動(dòng)脈瘤破裂情況,要行CT血管造影或者全腦血管造影術(shù)檢查明確診斷。對所有患者進(jìn)行詳細(xì)檢查及綜合分析判斷,根據(jù)出血部位、出血量、病情演變、意識障礙等決定是否進(jìn)行外科治療。外科治療包括開顱血腫清除術(shù)、血腫穿刺引流術(shù)及腦室穿刺引流術(shù)。腦出血常規(guī)治療目的在于預(yù)防腦水腫及再次出血。對癥治療合并癥,例如高血壓、電解質(zhì)紊亂、高血糖、發(fā)熱及肺部感染等。長期臥床患者要進(jìn)行預(yù)防深靜脈血栓治療。必要時(shí),對患者進(jìn)行氣管插管術(shù)、氣管切開術(shù)及呼吸機(jī)輔助呼吸等治療措施。

所有患者均在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療,對患者的血壓、心率、呼吸頻率、體溫、血氧飽和度及心電圖進(jìn)行24 h連續(xù)監(jiān)測。定期或者患者病情發(fā)生變化時(shí)對患者行頭顱CT檢查,術(shù)后患者24 h內(nèi)要行頭顱CT檢查。

1.4分組

出院時(shí)用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)對患者進(jìn)行分級。GOS評分1-2級患者為預(yù)后不良組,GOS評分3，4，5級患者為預(yù)后良好組。血漿白蛋白濃度<35 g/L為低白蛋白血癥。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行相應(yīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),多因素分析采用Logistic回歸分析(α入=0.10,α出=0.15)。

2結(jié)果

2.1低白蛋白血癥發(fā)生情況

結(jié)果顯示:154例幕上自發(fā)性腦出血患者在治療過程中有105例并發(fā)低白蛋白血癥,發(fā)生率為68.2%,其中有50例預(yù)后不良,而血漿白蛋白濃度正常的49例患者中只有8例預(yù)后不良。低白蛋白血癥患者中有34例患者輸注了人血白蛋白,使用人血白蛋白患者中41.2%BNP升高,而未使用者中只有15%出現(xiàn)BNP升高;所有應(yīng)用人血白蛋白的患者在應(yīng)用之后血漿白蛋白濃度提高,但有58.8%患者在應(yīng)用之后出現(xiàn)血細(xì)胞壓積降低或在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重,出現(xiàn)血細(xì)胞壓積與血漿白蛋白濃度分離現(xiàn)象;應(yīng)用人血白蛋白患者中有52.9%出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂或加重。

2.2低白蛋白血癥及預(yù)后單因素分析

從性別、年齡、糖尿病、住院血糖、高血壓病、住院血壓、肺部感染、血細(xì)胞壓積、治療方式、營養(yǎng)狀況、意識障礙程度中經(jīng)單因素分析,篩選出年齡、糖尿病、住院期間血糖、高血壓病、住院期間血壓、肺部感染、血細(xì)胞壓積、治療方式、營養(yǎng)狀況及入院時(shí)意識障礙程度與患者發(fā)生低白蛋白血癥有關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。從性別、年齡、糖尿病、住院血糖、高血壓病、住院血壓、肺部感染、治療方式、營養(yǎng)狀況、意識障礙程度、腦血管病史、抗凝藥物史、出血是否破入腦室、再次出血、電解質(zhì)紊亂、白蛋白濃度、是否輸注人血白蛋白、血腫大小中經(jīng)單因素分析篩選出年齡、住院期間血糖、高血壓病、肺部感染、出血是否破入腦室、電解質(zhì)紊亂、治療方式、血漿白蛋白濃度、營養(yǎng)狀況及入院時(shí)意識障礙程度與患者預(yù)后有關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表2)。

2.3低白蛋白血癥及預(yù)后的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示,住院期間血糖高、肺部感染、血細(xì)胞壓積低、營養(yǎng)狀況差是幕上自發(fā)性腦出血患者并發(fā)低白蛋白血癥的危險(xiǎn)因素(α入=0.10,α出=0.15);年齡大、高血壓病、出血破入腦室、血漿白蛋白濃度低、營養(yǎng)狀況較差、入院時(shí)意識障礙程度重是幕上自發(fā)性腦出血患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(α入=0.10,α出=0.15,見表3)。

表1低白蛋白血癥的相關(guān)因素分析

因素 低白蛋白組正常組χ2P性別0.4360.509 男7337 女3212年齡5.2150.022 <65歲6339 ≥65歲4210糖尿病6.9100.009 有222 無8347住院血糖5.7150.017 高4812 正常5737高血壓病19.652<0.001 有8523 無2026住院血壓4.3050.038 高4010 正常6539肺部感染47.574<0.001 有9721 無828血細(xì)胞壓積13.256<0.001 低5913 正常4636治療方式14.436<0.001 外科治療9331 保守治療1218營養(yǎng)狀況4.1320.042 較好5232 較差5317意識障礙4.3580.037 輕4730 重5819

3討論

本調(diào)查研究顯示,154例幕上自發(fā)性腦出血患者在治療過程中有105例并發(fā)低白蛋白血癥,發(fā)生率為68.2%,其中有50例預(yù)后不良,而血漿白蛋白濃度正常的49例患者中只有8例預(yù)后不良。可見低白蛋白血癥發(fā)生率高,多數(shù)患者的預(yù)后差。

幕上自發(fā)性腦出血急性期患者會(huì)出現(xiàn)血漿白蛋白濃度小幅度的降低,并且與血細(xì)胞壓積降低相符,此時(shí)出現(xiàn)的低蛋白血癥應(yīng)認(rèn)為是抗利尿激素-醛固酮失調(diào)或者補(bǔ)液致使出入量不平衡導(dǎo)致體內(nèi)水潴留、血容量增加,白蛋白被稀釋,并不是真正的白蛋白總量降低[7]。另外發(fā)現(xiàn)患者的血漿白蛋白濃度與血糖成負(fù)相關(guān),應(yīng)激反應(yīng)造成白蛋白被當(dāng)作營養(yǎng)元素消耗,合成維持生命的必需蛋白質(zhì)及血糖升高。部分患者急性期后白蛋白濃度會(huì)出現(xiàn)大幅度的降低,發(fā)現(xiàn)時(shí)間延擱與白蛋白的半衰期19 d相近,當(dāng)查閱本科室這部分患者特護(hù)記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)這部分病人存在營養(yǎng)補(bǔ)充不足或營養(yǎng)成分不合理[8]。肺部感染患者體溫高及毛細(xì)血管通透性增高,造成血漿白蛋白分解速度加快、滲漏到組織間隙的量增多[9]。本研究亦證實(shí)肺部感染、營養(yǎng)狀況差、住院期間高血糖、低血細(xì)胞壓積是影響血漿白蛋白濃度的危險(xiǎn)因素。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,腦出血患者的預(yù)后與入院時(shí)意識障礙程度、出血量、出血部位、血腫是否破入腦室、年齡等因素相關(guān)[10]。本研究證實(shí)入院時(shí)意識障礙程度重、營養(yǎng)狀況差、出血破入腦室、年齡大、高血壓病為幕上自發(fā)性腦出血患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素,與之前的研究結(jié)論基本一致。患者意識障礙程度為判斷預(yù)后的最重要的因素,因?yàn)橐庾R障礙程度可能是出血量、出血部位、基礎(chǔ)疾病等多方因素綜合的結(jié)果。這可能也是為什么在多因素分析時(shí),出血量未能納入并成為影響預(yù)后危險(xiǎn)因素的原因。本研究雖然在統(tǒng)計(jì)學(xué)上不認(rèn)為再次出血是幕上自發(fā)性腦出血預(yù)后的危險(xiǎn)因素,但是作者注意到無論術(shù)前還是術(shù)后當(dāng)患者出現(xiàn)再次出血的時(shí)候往往意識障礙加重,而且有研究報(bào)道再次出血與既往是否使用抗凝藥物密切相關(guān)[11]。本研究中就有1例非常典型病例,既往有服用抗凝藥物史,入院治療期間多次出血。既往有腦血管病及血壓控制不理想也容易發(fā)生再出血。

表2預(yù)后相關(guān)因素分析

因素 預(yù)后良好組預(yù)后不良組χ2P性別0.2770.599 男7040 女2618年齡8.7580.003 <65歲7329 ≥65歲2329糖尿病1.8430.175 有1212 無8446住院血糖5.0840.024 高3129 正常6529高血壓病11.4800.001 有5850 無388住院血壓3.3700.066 高2723 正常6935肺部感染14.108<0.001 有6454 無324治療方式9.3930.002 外科治療7054 保守治療264營養(yǎng)狀況34.6980.001 較好7014 較差2644意識障礙27.009<0.001 輕6314 重3344腦血管病史0.0550.814 有1910 無7748抗凝藥物史0.0530.817 有128 無8450破入腦室8.2280.004 有4038 無5620再次出血1.5930.207 有2521 無7137電解質(zhì)紊亂6.0210.014 有4036 無5622白蛋白濃度13.6450.001 ≤30g/L3132 30-35g/L2418 >35g/L418白蛋白使用0.2300.632 有2014 無7644血腫大小9.7290.002 ≤30ml3838 >30ml5820

表3低白蛋白血癥及預(yù)后多因素分析

因素βSEWaldχ2POR低白蛋白血癥 營養(yǎng)狀況差0.8160.5152.5120.1132.261 住院血糖高1.2440.4766.8270.0093.469 肺部感染2.3080.50420.990<0.00110.052 血細(xì)胞壓積低1.2310.4736.7640.0093.425預(yù)后 年齡大1.4050.4649.1800.0024.074 高血壓病1.8780.53612.301<0.0016.544 破入腦室0.7580.4263.1650.0752.135 白蛋白濃度低1.9250.50210.108<0.0017.252 營養(yǎng)狀況差2.0250.49622.167<0.0019.414 意識障礙程度重2.5270.45730.534<0.00112.515

本研究重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)血漿白蛋白濃度為幕上自發(fā)性腦出血患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素并且濃度越低預(yù)后越差。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)輸注白蛋白未能改善患者預(yù)后,與之前許多研究[12，13]結(jié)論認(rèn)為白蛋白是有神經(jīng)保護(hù)作用、預(yù)防腦血管痙攣、減小腦梗死體積、治療低血容量休克及低白蛋白血癥等作用不同。同樣也有大量文獻(xiàn)報(bào)道臨床輸注白蛋白可增加死亡率[14]。這也就是為什么白蛋白在臨床應(yīng)用上一直存在爭議的原因。仔細(xì)回顧分析本研究中患者資料時(shí),發(fā)現(xiàn)應(yīng)用輸注人血白蛋白患者在應(yīng)用之后血漿白蛋白濃度提高、肢體水腫減輕明顯,同時(shí)也存在應(yīng)用后有部分患者的BNP增高，預(yù)示著有心衰風(fēng)險(xiǎn)、電解質(zhì)紊亂加重。輸注人血白蛋白副作用:①輸注人血白蛋白的可迅速增加血容量影響心功能;②當(dāng)患者毛細(xì)血管通透性增加可導(dǎo)致白蛋白外滲,此時(shí)輸注白蛋白可能是致命性的,而肺部感染、神經(jīng)外科患者往往存在毛細(xì)血管通透性增加從而加重肺水腫、腦部水腫;③抗凝作用及降低血小板功能;④影響水、鈉排泄,損傷腎功能[9，15]。

4小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)輸注人血白蛋白未能改善患者預(yù)后,同時(shí)也未增加患者的死亡率,所以爭議需要之后進(jìn)行嚴(yán)格隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證。但是證實(shí)血漿白蛋白濃度是幕上自發(fā)性腦出血患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素,在輸注人血白蛋白未能改善患者預(yù)后的情況下,臨床上應(yīng)盡量預(yù)防低白蛋白血癥的發(fā)生。如果臨床上應(yīng)用人血白蛋白,必須密切監(jiān)測患者BNP、CVP、血細(xì)胞壓積、腎功能、電解質(zhì)及血糖等,同時(shí)控制血糖及確保營養(yǎng)支持合理,否則輸注的白蛋白可能被機(jī)體當(dāng)作營養(yǎng)元素代謝消耗掉。

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[收稿日期：2015-10-20]

作者簡介：樊帥帥,男,1987-07,在讀碩士,E-mail:766349339@qq.com.

中圖分類號：R743.34

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)02-0171-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.02.017