李　杰， 徐　心， 唐楷杰， 閻　堃， 王志亮

(西安交通大學醫(yī)學部第二附屬醫(yī)院普通外科，西安　710004； *通訊作者，E-mail:wangzhiliang626@sina.com)

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膽囊癌453例患者臨床分析

李杰， 徐心， 唐楷杰， 閻堃， 王志亮*

(西安交通大學醫(yī)學部第二附屬醫(yī)院普通外科，西安710004；*通訊作者，E-mail:wangzhiliang626@sina.com)

摘要：目的總結(jié)我院膽囊癌的診治經(jīng)驗。方法分析我院1991-2010年間共計453例膽囊癌患者的臨床資料、腫瘤分期、手術(shù)方式及生存狀況。結(jié)果術(shù)前確診330例(72.85%);未予確診123例：術(shù)中冰凍切片確診55例，術(shù)后病理切片證實38例，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)或內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)治療中確診30例。344例行手術(shù)治療，48例未手術(shù),61例行PTCD或ERCP放置支架及外引流。隨訪344例手術(shù)患者：其中1月生存率87.50%(301/344)，3月生存率65.99%(227/344)，1年生存率51.74%(178/344)，3年生存率17.15%(59/344)，5年生存率5.81%(20/344)。膽囊癌TNMⅠ期患者行單純膽囊切除術(shù),Ⅱ期行膽囊癌根治術(shù),5年生存率分別100%和50%。結(jié)論對膽囊癌患者進行合理、科學的TNM分期，制定前瞻性的手術(shù)方案，可延長患者生存時間。

關(guān)鍵詞：膽囊癌;TNM分期;手術(shù)方式;生存率

膽囊癌是常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率居消化道惡性腫瘤的第5-6位，近年來有上升的趨勢。國外文獻報告其發(fā)病率約(2.2-2.7)/10萬，國內(nèi)近年無確切流行病學報告[1]。東亞、印度、智利等國家和地區(qū)發(fā)病率較高。膽囊癌早期表現(xiàn)不典型，常被其他膽系癥狀所掩蓋，故其早期診斷率低、發(fā)現(xiàn)晚、惡性程度高、預后差、術(shù)后5年生存率低[2,3]。本研究回顧性分析我院普外科收治的膽囊癌453例，評價膽囊癌臨床分期、手術(shù)方式以及預后關(guān)系,現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1基本資料

本組患者為1991- 01～2010-01西安交通大學醫(yī)學部第二附屬醫(yī)院普通外科收治的453例膽囊癌患者，男121例，女332例，年齡(62±16.25)歲，男女之比為1∶2.74。

1.2臨床表現(xiàn)及診斷

全部453例患者中90.73%(411/453)伴有上腹部疼痛或曾經(jīng)有過絞痛發(fā)作病史，27.15%(123/453)表現(xiàn)有黃疸癥狀。合并有膽囊結(jié)石者占71.08%(322/453)，合并有膽囊息肉者占2.65%(12/453)。30.24%(137/453)的患者右上腹部可觸及腫塊，12.58%(57/453)及17.88%(81/453)的患者合并有膽囊炎、膽管炎表現(xiàn)，1.99%(9/453)的患者伴有消化道出血癥狀。全部患者術(shù)前經(jīng)超聲、CT、磁共振等影像學檢查，72.85%(330/453)可被檢出，未能確診共計123例，其中55例經(jīng)手術(shù)冰凍病理檢查確診，38例經(jīng)術(shù)后病理證實,而另外30例在PTCD或ERCP治療中確診。

1.3膽囊癌分期及手術(shù)

根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)2009年第7版膽囊癌TNM分期，453例患者中Ⅰ期占3.31%(15/453)，Ⅱ期11.48%(52/453)，Ⅲ期35.32%(160/453)，Ⅳ期49.89%(226/453)。全部患者根據(jù)病變分期不同采取手術(shù)或非手術(shù)治療，其中344例施行手術(shù)，48例未手術(shù)，61例行PTCD或ERCP放置支架及外引流。344例手術(shù)患者中，單純膽囊切除術(shù)89例，膽囊癌根治術(shù)77例，姑息性膽囊切除T型管支撐引流術(shù)31例，膽囊切開取石膽囊造瘺術(shù)32例，剖腹活檢術(shù)115例。

2結(jié)果

2.1術(shù)后病理結(jié)果及生存率

全部344例手術(shù)患者，病理證實腺癌占72.09%(248/344)，乳頭狀癌9.30%(32/344)，黏液腺癌7.56%(26/344)，鱗狀細胞癌5.52%(19/344)，印戒細胞癌2.91%(10/344)，未分化癌1.45%(5/344)，透明細胞癌1.16%(4/344)。全部患者中共隨訪手術(shù)患者344例，其中1月生存率87.50%(301/344)，3月生存率65.99%(227/344)，1年生存率51.74%(178/344)，3年生存率17.15%(59/344)，5年生存率5.81%(20/344)。

2.2手術(shù)方式及生存狀況

344例手術(shù)患者中，89例施行單純膽囊切除術(shù)，77例施行膽囊癌根治術(shù)。本組15例Ⅰ期膽囊癌患者，術(shù)前均未懷疑膽囊癌，施行單純膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理檢查確診，其中6例患者再次施行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，5年生存率達到100%并長期存活(見表1)。對于本組統(tǒng)計Ⅱ期膽囊癌病例中，其中42例為2005年前手術(shù)(見表1)，對于病理分期不夠精確以及未重視淋巴結(jié)清掃手術(shù)，術(shù)中僅行單純膽囊切除術(shù)，雖然其中14例再次行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，其3年生存率僅為23.8%(10/42)。而近年Ⅱ期膽囊癌10例行膽囊癌根治性切除術(shù)：聯(lián)合部分肝臟的腫瘤整塊切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃，3年生存率可達100%(10/10)，5年生存率達50%(5/10)(見表2)。對于ⅢA期患者施行膽囊癌根治手術(shù)其3年生存率為46.67%(21/45)，ⅢB期僅為4.55%(1/22)(見表2)。

3討論

膽囊癌的預后極差，5年存活率不及5%[4]。究其原因是膽囊癌無特征性表現(xiàn)，常與結(jié)石并存，膽結(jié)石、炎癥、黃疸等肝膽系癥狀的掩蓋，使膽囊癌早期發(fā)現(xiàn)率很低，本組術(shù)前確診者72.85%(330/453)，雖較高，但Ⅰ、Ⅱ期患者僅有14.79%(67/453)，而Ⅲ、Ⅳ期患者占85.21%(386/453)，絕大多數(shù)為中晚期病例，多不能進行根治性手術(shù)。膽囊癌患者中半數(shù)以上病例被誤診為膽結(jié)石或膽囊炎，文獻報道膽囊癌與結(jié)石并存為54.3%-100%[5]。我國膽囊癌病人中70%-90%合并膽囊結(jié)石，且膽囊結(jié)石的病程長短和腫瘤進展程度相關(guān)[6]。本組71.08%(322/453)的患者合并有膽囊結(jié)石，平均年齡大于60歲。因此，提高對于膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽道慢性炎癥等高危因素的認識，提高膽囊癌的早期診斷率，是改善膽囊癌預后的關(guān)鍵。

表1單純膽囊切除術(shù)89例的手術(shù)預后

Table 1Prognosis of 89 cases of gallbladder carcinoma treated by simple cholecystectomy

TNM分期單純膽囊切除術(shù)(例)二次手術(shù)(區(qū)域淋巴結(jié)清掃)術(shù)后生存情況>1年>3年>5年Ⅰ期156151515Ⅱ期421434100ⅢA期3201120

表2膽囊癌根治術(shù)77例預后

Table 2Prognosis of 77 cases of gallbladder carcinoma treated by extended cholecystectomy

TNM分期膽囊癌根治術(shù)(例)術(shù)后生存情況>1年>3年>5年Ⅱ期1010105ⅢA期4545210ⅢB期222210

外科手術(shù)是治療膽囊癌最為有效的方法，包括單純膽囊切除、標準膽囊癌根治性切除、擴大膽囊癌根治性切除以及姑息性膽囊癌切除、膽道內(nèi)外引流術(shù)等。精確的膽囊癌臨床分期是決定手術(shù)效果及預后的基礎(chǔ)。膽囊癌根治性切除的方式應以腫瘤侵潤程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況為標準，既往使用Nevin分期僅僅注重腫瘤浸潤程度而忽略淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有一定局限性[7]。而根據(jù)AJCC第7版膽囊癌TNM分期，根據(jù)患者影像學檢查結(jié)果、術(shù)中所見、以及術(shù)后病理結(jié)果對患者進行精確分期，為制定個體化的治療方案和判斷預后提供科學依據(jù)。

Ⅰ期中的T1aN0M0腫瘤僅侵犯固有層，實施單純膽囊切除術(shù)即可達到根治目的，但應確定術(shù)中無膽囊破裂及膽汁泄露，一旦發(fā)生，應根據(jù)情況考慮再次手術(shù)實施膽囊癌根治性切除。對于Ⅰ期中的T1bN0M0膽囊癌，腫瘤已侵犯肌層，且研究發(fā)現(xiàn)T1b期的膽囊癌病人有3%-28%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，認為對于T1b期的病人建議行膽囊癌根治手術(shù)[8,9]，但仍有部分學者認為沒有必要[10]。本組15例Ⅰ期患者均行單純膽囊切除術(shù)，僅6例患者考慮腫瘤侵犯淺肌層，并再次行區(qū)域淋巴結(jié)清掃手術(shù)，5年生存率達到100%并長期存活。

Ⅱ期患者癌組織已侵犯膽囊壁肌層周圍結(jié)締組織，未侵及漿膜層或肝臟。而通過腹腔鏡下膽囊切除術(shù)時，從膽囊漿肌層切開，切除標本邊緣往往顯示腫瘤陽性。另外，Bach等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對于Ⅱ期膽囊癌實施膽囊癌根治性切除術(shù)對比單純膽囊切除術(shù)，5年生存率為90%對40%。因此Ⅱ期膽囊癌應施行膽囊根治性切除：切除距膽囊床邊緣2 cm肝組織或肝Ⅳa、Ⅴ段切除，以及區(qū)域淋巴結(jié)清掃：包括骨骼化門靜脈、肝動脈及膽管周圍所有淋巴組織樣結(jié)構(gòu)，在日本同時要求清除胰頭后方、十二指腸降部及腹主動脈周圍淋巴組織[12]。本組統(tǒng)計病例中，其中42例僅行單純膽囊切除術(shù)，其中14例再次行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，其3年生存率僅為23.8%。而10例行膽囊癌根治性切除術(shù)，3年生存率可達100%，5年生存率達50%。

對于Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌患者，如不手術(shù)其5年生存率為0，中位生存期為8個月[1]。本組研究病例中，45例ⅢA期患者施行膽囊癌根治手術(shù)其3年生存率為46.47%，22例ⅢB期患者僅為4.55%。對于ⅢB期患者合并有肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，更應加強淋巴結(jié)清掃，當腫瘤侵犯肝外臟器時需聯(lián)合其他臟器切除，采用擴大膽囊癌根治手術(shù)[13]。對于Ⅳ期膽囊癌患者，Nakamura等[14]報道施行徹底的肝胰十二指腸切除術(shù)(hepatopancreatoduodenectomy,HPD)對比未手術(shù)患者，1年生存率為57%對5.8%，但文獻中所手術(shù)患者例數(shù)為個位數(shù)，僅能作為參考。且此類手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥多，因此，晚期病變廣泛、年老、體衰又合并膽道梗阻、急性膽囊炎或膽管炎，應放棄根治性手術(shù)計劃，可根據(jù)病情考慮行膽囊癌姑息性切除，或PTCD支架內(nèi)引流術(shù)或外引流術(shù)，或經(jīng)ERCP置鼻膽管引流，緩解癥狀、延長生存期、提高生活質(zhì)量。

膽囊癌同其他惡性腫瘤相比，惡性程度較高，預后極差。一經(jīng)診斷極有可能已經(jīng)發(fā)生局部浸潤轉(zhuǎn)移。除了做到無瘤切除外，同時應進行放化療以及生物治療的個體化綜合治療。系統(tǒng)化療證明與生存期緊密相關(guān)，吉西他濱、5-氟尿嘧啶的單藥或聯(lián)合使用已成為膽囊癌的一線用藥。但是，5-氟尿嘧啶單藥使用的反應率只有20%，吉西他濱單藥使用更安全但反應率也僅有36%。目前為止，仍無公開發(fā)表的研究證明射頻消融(RFA)及肝動脈介入栓塞化療(TACE)對于無法切除的膽囊癌有效。近來，由于腫瘤細胞生物學的研究進展，極大地促進了腫瘤的靶向治療，如針對內(nèi)皮生長因子受體(EGFR)、抗血管生成藥物以及MEK的抑制劑等。分子靶向藥物治療聯(lián)合化療較單獨化療使患者更大受益[15]。

總之，膽囊癌是一種少見的但具有挑戰(zhàn)性的疾病，在今后的臨床工作中，最重要的是能夠做到早期診斷，對患者進行合理的、科學的分期，嚴格按照規(guī)范制定前瞻性的手術(shù)方案，并綜合放化療及生物治療，對患者進行個體化綜合治療，提高患者的生存時間。

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Clinical analysis of 453 cases of gallbladder carcinoma

LI Jie，XU Xin，TANG Kaijie, YAN Kun, WANG Zhiliang*

(DepartmentofGeneralSurgery,SecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversityHealthScienceCenter,Xi’an710004,China;*Correspondingauthor,E-mail:wangzhiliang626@sina.com)

Abstract：ObjectiveTo summarize the diagnosis and treatment of gallbladder carcinoma. MethodsData of 453 cases suffering from gallbladder carcinoma in our hospital in 1991-2010 were collected and analyzed, including clinical data, diagnosis of tumor staging, surgical approaches, and survival rate.ResultsThe rate of preoperative diagnosis was 72.85%(330/453). In the other 123 cases, 55 cases were diagnosed by frozen section during the surgery, 38 cases by postoperative pathologic examination, and 30 cases by percutaneous transhepatic cholangial drainage(PTCD) or endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP). As to the therapy, 61 cases were performed by PTCD or ERCP, 48 cases were not operated because of the late stage, and other 344 cases were operated by surgery and followed up. The 1-month survival rate was 87.50%(301/344), 3-month survival rate was 65.99%(227/344), 1-year survival rate was 51.74%(178/344), 3-year survival rate was 17.15%(59/344), and 5-year survival rate was 5.81%(20/344).The 5-year survival rate was 100% for stage Ⅰ after simple cholecystectomy and 50% for stage Ⅱ after extended cholecystectomy.ConclusionGallbladder carcinoma should be staged exactly to guide the appropriate and forecasting surgical approaches, which will benefit patients’ survival. Key words:gallbladder carcinoma；TNM stage；operation mode；survival rate

[收稿日期：2015-11-03]

作者簡介：李杰，男，1975-05生，博士,主治醫(yī)師,E-mail:lijie_0531@163.com.

中圖分類號：R735.8

文獻標志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)02-0164-03

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.02.015

基金項目：國家自然科學基金資助項目(81172358)