葛海龍　萬(wàn)　航

金壇區(qū)人民醫(yī)院普外科　常州　213200

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微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

葛海龍萬(wàn)航

金壇區(qū)人民醫(yī)院普外科常州213200

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)；內(nèi)鏡；結(jié)石；復(fù)發(fā)

膽囊結(jié)石是普外科常見(jiàn)病，手術(shù)是治療膽囊結(jié)石患者的主要方式，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和現(xiàn)今醫(yī)患雙方對(duì)于醫(yī)療條件要求的不斷提高，微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于臨床并取得了良好的療效，其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)和安全性受到廣泛肯定[1]，然而微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)是目前困擾廣大同仁的難題[2]，因此分析微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床針對(duì)存在這些危險(xiǎn)因素的患者采取干預(yù)和重視是降低微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要基礎(chǔ)。

1資料與方法

1.1一般資料本研究選取2011年3月—2014年7月期間本院收治的120例接受微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者作為臨床研究資料，有110例患者完整接受隨訪，隨訪率為91.67%，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)B超，CT等輔助檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為膽囊結(jié)石；患者符合微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)手術(shù)適應(yīng)征；患者有保膽意愿；具有完整的病案資料可供研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前3個(gè)月內(nèi)有膽囊炎急性發(fā)作者；有上腹部手術(shù)史者；合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石者。本研究患者中男57例，女53例，年齡為22～76歲，平均為(48.83±4.23)歲，其中合并膽囊息肉患者15例。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法本研究所有患者均接受微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)，患者取平臥位，于氣管插管全麻麻醉下接受手術(shù)治療，具體步驟參見(jiàn)參考文獻(xiàn)[3]，術(shù)后禁食水，常規(guī)處理，通氣后可進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后第2天建議下床活動(dòng)。

1.3研究方法本研究所有患者均接受門(mén)診或電話隨訪，術(shù)后6個(gè)月門(mén)診復(fù)查B超，如超聲檢查提示膽囊內(nèi)存在結(jié)石或泥沙樣結(jié)石均認(rèn)為是結(jié)石復(fù)發(fā)，記錄結(jié)石復(fù)發(fā)情況。通過(guò)回顧性分析患者的病案資料，并通過(guò)查閱文獻(xiàn)選出年齡、性別、結(jié)石數(shù)量，膽囊壁厚度，是否合并膽囊息肉及糖尿病、三酰甘油、總膽固醇及膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等可能影響解釋復(fù)發(fā)的因素進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本研究110例患者中共有24例患者出現(xiàn)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為21.82%。由表1可見(jiàn)，三酰甘油<1.71 mmol/L、膽囊息肉直徑<3 mm及結(jié)石數(shù)量<3枚的患者復(fù)發(fā)率顯著低于三酰甘油≥1.71 mmol/L、膽囊息肉直徑≥3 mm及結(jié)石數(shù)量≥3枚的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他因素分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析[n(%)]

3討論

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，現(xiàn)今社會(huì)人群的飲食結(jié)構(gòu)變化趨向于高脂肪高膽固醇，膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)[4]，微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石患者的重要術(shù)式，其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，患者術(shù)后恢復(fù)快，切口美觀，受到醫(yī)患雙方的歡迎[5]，另外微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)保留了膽囊功能，對(duì)于降低切除膽囊導(dǎo)致的術(shù)后消化不良、膽汁反流性胃炎及膽囊切除術(shù)后綜合征等并發(fā)癥具有積極意義[6]，然而術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)是制約其應(yīng)用的重要難題，臨床對(duì)于微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)術(shù)后結(jié)石遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的報(bào)道高達(dá)36.49%～42.21%[7，8]。分析微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素可以為臨床預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)提供重要的參考，因此本研究回顧性分析110例接受微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)的膽囊結(jié)石患者的臨床資料，并進(jìn)行相關(guān)性分析。

本研究結(jié)果顯示微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石患者術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)的結(jié)石復(fù)發(fā)率為21.82%，低于類似研究報(bào)道，分析可能與本研究樣本數(shù)量較少，且入組患者膽囊功能良好有關(guān)。分析微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)與高三酰甘油、膽囊息肉及結(jié)石數(shù)量存在密切關(guān)系。高三酰甘油水平是導(dǎo)致膽囊結(jié)石發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[9]，因此患者術(shù)后推薦酌情選擇適當(dāng)控制三酰甘油水平的治療，這對(duì)于降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有益。合并膽囊息肉對(duì)于膽囊結(jié)石患者膽汁中的膽汁膽固醇過(guò)度飽和，因此導(dǎo)致膽囊內(nèi)壁黏膜吸收了過(guò)多的膽汁膽固醇，并且沉積于膽囊壁黏膜固有層，長(zhǎng)久以后可導(dǎo)致膽囊壁黏膜出現(xiàn)增厚，進(jìn)而褶皺加深、粗糙，導(dǎo)致膽汁循環(huán)流體力學(xué)指標(biāo)改變，膽囊排空功能受損，膽汁淤積也是導(dǎo)致膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素[10]，基于以上研究結(jié)果，筆者認(rèn)為臨床對(duì)于合并膽囊息肉的膽囊結(jié)石患者術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意觀察膽囊壁，做好膽囊收縮功能的術(shù)前評(píng)估，對(duì)于膽囊壁過(guò)厚及膽囊收縮功能差的患者應(yīng)當(dāng)給予切除膽囊治療。結(jié)石數(shù)量也是微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素，結(jié)石本身對(duì)于膽囊壁和膽囊收縮功能的影響不容忽視，且大量的結(jié)石取出較為困難，容易殘留，手術(shù)操作對(duì)于膽囊的刺激以及無(wú)法取凈的微小結(jié)石為術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)造成的隱患，因此對(duì)于結(jié)石數(shù)量較多的患者應(yīng)當(dāng)酌情切除膽囊，如果患者存在非常強(qiáng)烈的保膽意愿，則應(yīng)當(dāng)在術(shù)中再三確認(rèn)結(jié)石是否取凈，在最大程度上降低患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。然而對(duì)于年齡、性別、膽囊壁厚度、糖尿病、總膽固醇及膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果這些因素，雖然本研究未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性，然而其對(duì)于結(jié)石復(fù)發(fā)造成的影響并不能忽視，這些因素也可以在一定程度上影響到患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但相對(duì)較低，對(duì)于患者的術(shù)前評(píng)估也應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮這些因素。

綜上所述，微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)與高三酰甘油、膽囊息肉及結(jié)石數(shù)量存在密切關(guān)系。臨床應(yīng)當(dāng)針對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后的干預(yù)措施，降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)當(dāng)在征得患者同意的前提下酌情切除膽囊，以免術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)為患者帶來(lái)額外的負(fù)擔(dān)。限于本次研究樣本數(shù)量較少，觀察周期較短，對(duì)于本次研究未能出現(xiàn)顯著差異的因素并不能完全排除相關(guān)性，仍需要大樣本多中心的對(duì)照研究。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2015-11-18)

【中圖分類號(hào)】R657.4

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號(hào)】1001-9510(2016)02-0149-02

葛海龍，Email:305687067@qq.com