韓濤

肝性腦?。℉E）是由于肝臟功能嚴(yán)重障礙和（或）門體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，是終末期肝病常見并發(fā)癥之一。近年來(lái)，HE臨床治療進(jìn)展不大，要真正處理好HE仍有難度，而且不同研究的結(jié)論各異、甚至相互矛盾，許多問題尚無(wú)明確答案。為何會(huì)出現(xiàn)這種狀況？值得深思。

“二次打擊”假說(shuō)

HE的發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明。近年來(lái)有學(xué)者提出“二次打擊”假說(shuō)：第一次打擊是肝臟損傷和高氨血癥；第二次打擊是消化道出血、全身炎癥反應(yīng)或感染、低鈉血癥等誘因引起的星形膠質(zhì)細(xì)胞水腫、氧化應(yīng)激進(jìn)一步加重，并形成自我放大信號(hào)環(huán)路，從而導(dǎo)致神經(jīng)認(rèn)知功能的快速惡化。然而，“二次打擊”假說(shuō)也難以全面解釋HE的復(fù)雜表現(xiàn)。

HE分型

HE分型 不同類型HE的處理策略存在差異。目前大致有3種HE臨床分型：急性肝功能衰竭相關(guān)HE（A型）、門體旁路性HE（B型）、在慢性肝病或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的HE（C型），其中A型可伴發(fā)顱內(nèi)高壓及腦水腫。

C型HE分型 在我國(guó)，C型HE最常見，根據(jù)臨床癥狀的輕重，可將其分為輕微HE（MHE）和有明顯癥狀的HE（OHE），發(fā)作呈持續(xù)性或陣發(fā)性；按照病理特點(diǎn)，可將C型HE大致分為以肝細(xì)胞大量壞死為主和以失代償為主兩種類型，前者可出現(xiàn)不同程度的腦水腫、HE可持續(xù)存在，而后者無(wú)明顯腦水腫。C型HE常伴有門脈高壓和門體分流。

按分型制定治療方案 鑒于上述3型HE的臨床特點(diǎn)各不相同，處理措施及預(yù)后也有所不同，并非所有的患者都需要接受脫水降顱內(nèi)壓治療。HE臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，患者的基礎(chǔ)肝病情況不盡相同，而且各項(xiàng)臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的客觀性與統(tǒng)一性也有差異。

面對(duì)如此復(fù)雜的局面，目前難有級(jí)別較高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持某一藥物或療法的效果。因此，只有臨床醫(yī)師依據(jù)HE類型、發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)進(jìn)行分層分析，才能合理選擇治療方案并正確判斷預(yù)后。

HE治療策略

首要措施：避免和去除誘因。

肝硬化患者有慢性肝功能不全，且常伴有門體分流，一旦代謝毒物的積聚超過肝臟代償能力，即可觸發(fā)HE。HE的發(fā)病多存在誘因，如果去除誘因并給予積極治療，HE或可具有潛在的可逆性，但也可能反復(fù)發(fā)作。常見誘因包括攝入高蛋白食物（尤其是動(dòng)物蛋白）、消化道出血致腸道內(nèi)大量積血、感染、便秘、腹瀉、大量利尿或放腹水、電解質(zhì)紊亂、低血糖和手術(shù)創(chuàng)傷等。

多數(shù)誘因不僅可使血氨升高、炎性因子及其他毒性物質(zhì)積聚，還會(huì)使肝功能進(jìn)一步惡化，從而誘發(fā)或加重HE。因此，一旦出現(xiàn)HE表現(xiàn)，首先要積極尋找誘因并采取相應(yīng)的治療措施，同時(shí)注意患者可能出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的慢性HE。在外科分流術(shù)或經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)由于部分患者可能因攝入高蛋白食物而誘發(fā)HE，因此人們?cè)J(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入。然而，研究表明，嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)可使肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，不利于肝功能的恢復(fù)，故應(yīng)依據(jù)HE的病因、嚴(yán)重程度以及患者對(duì)蛋白質(zhì)的耐受性，適當(dāng)調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量和種類，以植物蛋白為主，葡萄糖、支鏈氨基酸為輔，同時(shí)須注意總熱量并均衡其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

近年來(lái)研究顯示，支鏈氨基酸可減少慢性HE的發(fā)生，增加患者對(duì)蛋白質(zhì)食物的耐受性，同時(shí)可刺激蛋白質(zhì)合成。

重要防治策略：

降氨和腸道管理

肝臟功能嚴(yán)重受損的患者常有胃腸道功能障礙，減少腸道氨等毒素的生成和吸收是防治HE的重要策略。導(dǎo)瀉或灌腸?？杀挥脕?lái)清除腸道內(nèi)積血、積食及其他毒性物質(zhì)，同時(shí)降低腸道內(nèi)pH值，抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)、減少氨的產(chǎn)生和吸收。

常用藥物包括不吸收雙糖、腸道不吸收的抗菌藥及益生菌制劑。輕型患者可口服乳果糖、乳山梨醇等不吸收雙糖制劑；對(duì)昏迷患者常采用弱酸溶液或不吸收雙糖制劑進(jìn)行灌腸；對(duì)單純療法效果不佳者可嘗試聯(lián)用利福昔明等。

此外，含有雙歧桿菌、乳酸桿菌的微生態(tài)制劑，可調(diào)節(jié)腸道菌群，減少腸道氨及其他毒性物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收，而且還可用于預(yù)防MHE。近年來(lái)，有關(guān)利福昔明治療HE的研究較多，它是利福霉素的衍生物，可廣譜、強(qiáng)效抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，口服后腸道吸收極少。研究表明，利福昔明對(duì)HE具有良好的預(yù)防作用。

2010年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上有關(guān)利福昔明的臨床試驗(yàn)，盡管研究設(shè)計(jì)較前有所改進(jìn)，但仍有不足，如90%以上的患者聯(lián)用了乳果糖。而且，長(zhǎng)期使用利福昔明的安全性及其對(duì)腸道菌群的影響等問題，尚需要更長(zhǎng)時(shí)間的觀察和隨訪。

加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)和基礎(chǔ)肝病及并發(fā)癥治療

臨床醫(yī)師須對(duì)HE患者的病情準(zhǔn)確、充分評(píng)估，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；注意監(jiān)測(cè)病情較重、尤其是深昏迷患者的生命體征，保持其呼吸道通暢，注意是否合并腦水腫，并應(yīng)防治感染等并發(fā)癥，必要時(shí)可轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房；重視肝硬化的基礎(chǔ)治療，積極改善肝功能，加強(qiáng)對(duì)消化道出血等并發(fā)癥的治療。對(duì)于經(jīng)內(nèi)科治療不滿意的患者，肝移植是重要的有效治療手段。

重視健康教育及全程防治

對(duì)患者的健康教育應(yīng)包括以下幾方面內(nèi)容：飲食、利尿劑的使用，腸道感染及便秘的預(yù)防，日常用藥及隨訪等。臨床醫(yī)師須密切觀察患者的意識(shí)變化、性格改變等前驅(qū)癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理MHE；同時(shí)重視全程預(yù)防與治療，減少?gòu)?fù)發(fā)。經(jīng)常復(fù)發(fā)者可口服乳果糖，無(wú)效者可嘗試加用利福昔明；對(duì)蛋白質(zhì)耐受性不佳者，可給予支鏈氨基酸治療。

小結(jié)

HE發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明，現(xiàn)階段臨床醫(yī)生須根據(jù)HE基礎(chǔ)疾病、誘因、不同分期特點(diǎn)等因素，采取規(guī)范及個(gè)體化的綜合治療策略。重視預(yù)防、及早診治、改善肝功能與門體分流、減少?gòu)?fù)發(fā)，是改善預(yù)后的重要舉措。未來(lái)須加強(qiáng)HE的基礎(chǔ)與臨床研究，尋找新的治療靶點(diǎn)，同時(shí)做好分層分析，設(shè)計(jì)更理想的臨床試驗(yàn)以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。