李爽

小兒貧血是兒科常見疾病，一般表現(xiàn)為皮膚、黏膜逐漸蒼白或蒼黃，易感疲乏無力，易煩躁哭鬧或精神不振，食欲減退等。根據(jù)貧血的程度，將貧血分為輕、中、重、極重四度。根據(jù)疾病發(fā)生的原因，可將貧血分為失血性、溶血性和生成不足性三類。

一、不同年齡的兒童，貧血的標(biāo)準(zhǔn)是不同的

在新生兒期（年齡小于28天）血紅蛋白小于145 g/l 即為貧血。1～4 月（尤其2-3月）血紅蛋白小于90 g/l才為貧血。4～6月 血紅蛋白小于100 g/l為貧血。6月～6歲 血紅蛋白小于110 g/l為貧血。6月～14歲（接近成人標(biāo)準(zhǔn)） 血紅蛋白小于120 g/l為貧血。為什么在出生后2—3個月血紅蛋白有明顯的降低呢？

臨床上我們把生后2—3個月時血紅蛋白降至90g/L左右，稱為“生理性貧血”。這是小兒一種正常的生理現(xiàn)象。呈自限性，一般不需治療，3個月以后貧血逐漸恢復(fù)。造成生理性貧血的原因主要有：①生后隨著自主呼吸的建立，紅細(xì)胞生成素減少，骨髓造血功能暫時性降低；②胎兒期的紅細(xì)胞壽命較短，且破壞較多；③加之嬰兒生長迅速，體重增長快，血容量增加很多，紅細(xì)胞被稀釋。

特別注意的是早產(chǎn)兒生理性貧血出現(xiàn)早而且較重，在生后3～6周時血紅蛋白可下降至70～90g/L。如果血紅蛋白下降至小于70g/L或合并其它疾病時，應(yīng)考慮少量輸血，大量輸血不利于正常造血功能的恢復(fù)。

二、據(jù)血紅蛋白減少的程度，將貧血分為輕、中、重、極重四度

三、貧血原因：失血性，溶血性和生成不足性三類

1、紅細(xì)胞生成不足（生成減少）

（1）缺乏造血物質(zhì)

缺鐵性貧血。常見病因：

①體內(nèi)貯鐵不足：孕母患嚴(yán)重缺鐵性貧血、早產(chǎn)或雙胎。

②鐵攝入量不足：飲食中鐵的供給不足。如人奶和牛奶含鐵量均低，不足嬰兒所需，如單用奶類喂養(yǎng)又不及時添加含鐵較多的輔食?；蛘哂捎陂L期腹瀉、消化道畸形、腸吸收不良等引起鐵的吸收障礙。

③生長發(fā)育快：隨體重增長，生長速度愈快，鐵的需要量相對愈大，愈易發(fā)生缺鐵。

④鐵的丟失或消耗過多：食物過敏、腸息肉、鉤蟲病等也可引起腸道失血。長期反復(fù)患感染性疾病，因消耗增多而引起貧血。

巨幼細(xì)胞性貧血。常見病因：①維生素B12主要存在于動物性食物中，故常見于素食乳母喂養(yǎng)或胃腸道吸收障礙的小兒。②葉酸廣泛存在于各種蔬菜水果中，羊奶中缺乏葉酸，故葉酸缺乏常見于僅以羊奶喂養(yǎng)或嚴(yán)重營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙者。

（2）骨髓抑制：再生障礙性貧血、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等。

2、溶血性貧血（破壞增加）

（1）紅細(xì)胞內(nèi)在異常：

①紅細(xì)胞膜缺陷 如遺傳性球形細(xì)胞增多癥（北方常見）。

②紅細(xì)胞酶缺陷 如蠶豆病（南方常見）。

③血紅蛋白合成與結(jié)構(gòu)異常 如地中海貧血（南方常見）。

（2）紅細(xì)胞外在異常：

①免疫因素 如新生兒溶血癥、自身免疫性溶血性貧血。

②感染因素 如寄生蟲、細(xì)菌毒素等破壞紅細(xì)胞。

③化學(xué)物理因素 如苯、鉛、蛇毒、燒傷等可直接破壞紅細(xì)胞。

④其他如脾功能亢進(jìn)。

3、失血性貧血（丟失過多）

（1）急性失血：

如外傷，大量的鼻腔出血，腦出血，尿血便血等。

（2）慢性失血：

如胃腸道畸形或疾病、鉤蟲病等。

四、臨床表現(xiàn)

1、營養(yǎng)性缺鐵性貧血（特別詢問出生史+喂養(yǎng)史）

任何年齡均可發(fā)病，以6個月至2歲最多見。起病較為隱匿，不少患兒因其他疾病就診時才被診斷。

皮膚、黏膜逐漸蒼白或蒼黃，以口唇、口腔黏膜及甲床最為明顯。易感疲乏無力，易煩躁哭鬧或精神不振，不愛活動，食欲減退。年長兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑，耳鳴等。肝、脾、淋巴結(jié)常輕度腫大。可出現(xiàn)反甲，口腔黏膜及肛門發(fā)炎，舌乳頭萎縮等。常有異食癖，時有消化不良、嘔吐或腹瀉。

2、營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血（特別詢問出生史+喂養(yǎng)史）

6個月～2歲的嬰幼兒多見。常為母乳喂養(yǎng)而未添加輔食（尤其乳母長期素食或維生素吸收障礙）者、長期僅進(jìn)食植物性食物或單純羊奶喂養(yǎng)者。既往患慢性腹瀉，或長期服用甲氨蝶呤、苯巴比妥等藥物。

患兒皮膚呈臘黃色，呈虛胖或顏面略浮腫。頭發(fā)細(xì)黃、稀疏。維生素B12缺乏者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如反應(yīng)遲鈍，少哭不笑，智力、運動發(fā)育落后甚至退步。葉酸缺乏不發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但可出現(xiàn)神經(jīng)精神異常，如煩躁、易怒?；純撼Ｊ秤徽瘛盒?、腹瀉、腹脹、舌炎，可伴肝脾腫大。

3、溶血性貧血（特別詢問家族史+籍貫）

蒼白、黃疸為突出表現(xiàn)。

（1）急性溶血起病急驟，常伴高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹痛及腰背痛、茶色尿。重者可心力衰竭、急性腎功能衰竭。

（2）慢性溶血起病緩，病程長，多有間歇發(fā)作。在慢性病程中，常因感染、勞累或情緒緊張等因素誘發(fā)貧血和黃疸突然加重，伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐，脾腫大顯著并有疼痛。

五、檢查診斷

1、生成不足貧血：血常規(guī)、貧血系列、骨髓象；

2、溶血性貧血：血常規(guī)、紅細(xì)胞滲透脆性實驗、紅細(xì)胞酶的測定，血紅蛋白電脈抗人球蛋白試驗、骨髓象、肝膽脾彩超；

3、失血性貧血：尿便常規(guī)及失血部位的影像學(xué)檢查。

六、特別注意

1、如淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、白血病等腫瘤性疾病造成的貧血。

2、如有肝豆?fàn)詈俗冃?、門靜脈海綿樣變性等疾病造成脾功能亢進(jìn)，可進(jìn)而造成貧血。

3、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、嗜血細(xì)胞增生癥等疾病也可造成貧血。

七、治療

1、營養(yǎng)性缺鐵性貧血

（1）查明和去除病因：糾正偏食習(xí)慣，治療胃腸道疾病。

（2）補充鐵劑。

2、營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血

（1）去除病因：如糾正患兒或乳母不良的飲食習(xí)慣，及時合理添加輔食。

（2）補充維生素B12和葉酸。

3、溶血性貧血

（1）支持治療 應(yīng)避免勞累、感染，避免使用可誘發(fā)溶血的藥物。

（2）糾正貧血 急性溶血時可輸注懸浮紅細(xì)胞。免疫性溶貧時，應(yīng)輸注洗滌紅細(xì)胞

（3）病因治療 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥：可輸血治療，必要時行脾切除術(shù)；蠶豆病：避免接觸容易誘發(fā)疾病的食物及藥物，發(fā)作時可輸血、補充新鮮紅細(xì)胞；地中海貧血：可輸血治療，條件允許可行造血干細(xì)胞移植；自身免疫性溶血性貧血時，積極去除病因，可予激素及大劑量丙種球蛋白治療，必要時輸注洗滌紅細(xì)胞。