林潔桓

[摘要] 目的 通過比較胸腔鏡與開胸手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效，回顧性分析胸腔鏡在早期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療中的優(yōu)勢。 方法 納入2008年3月～2015年10月早期非小細(xì)胞肺癌患者208例，按手術(shù)方法不同將其分為胸腔鏡手術(shù)組104例與開胸手術(shù)組104例。開胸手術(shù)組患者行開胸手術(shù)（或胸腔鏡輔助小切口，約12 cm）；胸腔鏡手術(shù)組患者行完全胸腔鏡手術(shù)，對比兩組患者手術(shù)出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)后引流量、引流管留置時(shí)間、VAS評分、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 胸腔鏡手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率11.54%，明顯低于開胸手術(shù)組的25.96%。胸腔鏡手術(shù)組手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、引流管留置時(shí)間、VAS評分、住院時(shí)間分別為（78.47±14.29）mL、（167.64±14.34）mL、（2.64±0.34）d、（3.47±0.29）分和（7.87±1.19）d；開胸手術(shù)組分別為（192.89±13.62） mL、（273.45±93.839）mL、（4.45±1.83）d、（7.89±0.62）分、（14.95±3.36）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者淋巴結(jié)清掃總數(shù)，胸腔鏡手術(shù)組為（15.64±4.34）個(gè)，開胸手術(shù)組為（15.45±3.83）個(gè)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 胸腔鏡與開胸手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效確切，均可有效清掃淋巴結(jié)，但胸腔鏡手術(shù)有微創(chuàng)性，更安全，可減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦，縮短術(shù)后引流時(shí)間和康復(fù)時(shí)間，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡；開胸手術(shù)；早期非小細(xì)胞肺癌；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R743.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）16-0041-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of thoracic and thoracic surgery in the treatment of early stage non-small cell lung cancer， and to explore the advantages of video assisted thoracic surgery in the surgical treatment of early stage non-small cell lung cancer. Methods 208 cases of non-small cell lung cancer patients from March 2008 to October 2015 were selected， according to the operation method， they were divided into 104 cases of thoracic surgery group and 104 cases of open chest operation group. Open chest surgery group patients underwent open chest surgery （or video assisted small incision， about 12 cm）； video assisted thoracic surgery in patients undergoing thoracic surgery， the amount of bleeding， the total number of lymph node dissection， postoperative drainage volume， indwelling time of drainage tube， VAS score， hospital stay， incidence of complications were compared between two groups. Results The incidence rate of complications in the thoracic surgery group was 11.54%， which lower than that in the open chest surgery group （25.96%）. After thoracoscopic surgery operative bleeding volume， postoperative drainage， drainage tube indwelling time， VAS score， hospitalization time were （78.47±14.29） mL， （167.64±14.34） mL， （2.64±0.34） d， （3.47±0.29） scores and （7.87±1.19） d； open chest surgery group， respectively （192.89±13.62） mL， （273.45±93.839） mL and （4.45±1.83） d， （7.89±0.62） scores， （14.95±3.36） d， the difference was statistically significant （P<0.05）. Two groups of patients with total number of lymph node dissection had no significant difference， thoracoscopic surgery group（15.64±4.34）， thoracotomy group （15.45±3.83）， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion The clinical efficacy of thoracic surgery in patients with early non-small cell lung cancer is accurate， can effectively clean the lymph nodes， but the thoracic surgery is minimally invasive， more safe， can reduce bleeding and postoperative complications， reduce the pain of patients， shorten the drainage time and rehabilitation time， it is worth promoting.

[Key words] Thoracic surgery； Thoracic surgery； Early stage non-small cell lung cancer； Complication

非小細(xì)胞肺癌為常見腫瘤，其發(fā)病率隨著環(huán)境惡化、吸煙、廢氣吸入等因素影響而逐年升高，對人們身心健康造成嚴(yán)重威脅[1]。隨著人們對健康的重視及CT檢查越來越普及，早期肺癌越來越容易被發(fā)現(xiàn)。早期非小細(xì)胞肺癌臨床治療以手術(shù)根治為主，隨著微創(chuàng)技術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)器械的發(fā)展，胸腔鏡非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)在非小細(xì)胞肺癌治療中得到越來越多的應(yīng)用，其有出血少，創(chuàng)傷低，術(shù)后康復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、切除腫瘤與清掃淋巴結(jié)與開胸手術(shù)效果相同等特點(diǎn)，其跟常規(guī)開胸手術(shù)對比，創(chuàng)傷小，且術(shù)后疼痛感輕，恢復(fù)快，對心肺功能不全、體弱年老患者尤其使用[2]。本研究探討了胸腔鏡與開胸手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2008年3月～2015年10月早期非小細(xì)胞肺癌患者208例進(jìn)行回顧性分析，所納入患者均符合非小細(xì)胞肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均為早期階段。按手術(shù)方法不同將其分為胸腔鏡手術(shù)組104例與開胸手術(shù)組104例。胸腔鏡手術(shù)組104例患者中，男、女患者各為62例和42例。年齡36～83歲，平均（55.7±6.2）歲。左肺上葉癌30例，左肺下葉癌20例、右肺上葉癌34例、右肺下葉癌20例。類型為鱗癌、腺癌和腺鱗癌各10例、90例和4例。開胸手術(shù)組104例患者中，男、女患者各為60例和44例。年齡35～82歲，平均（55.7±6.1）歲。左肺上葉癌32例，左肺下葉癌18例、右肺上葉癌34例、右肺下葉癌20例。類型為鱗癌、腺癌和腺鱗癌各9例、91例和4例。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

開胸手術(shù)組患者行開胸手術(shù)。患者行全身靜脈復(fù)合麻醉，雙腔支氣管插管，患者取健側(cè)臥位，于患側(cè)胸后外側(cè)取切口進(jìn)胸，結(jié)扎加縫扎腫瘤所在肺動(dòng)、靜脈后，切斷肺葉支氣管，將腫瘤所在肺葉切除后，直線切割縫合器切除縫合支氣管，再切開肺門處縱膈胸膜，清掃隆突下（第七組）淋巴結(jié)，松解下肺韌帶后，對下肺韌帶和食管旁淋巴結(jié)（第八、九組）進(jìn)行清掃。右側(cè)肺葉手術(shù)，分離奇靜脈上方，清掃下段氣管旁淋巴結(jié)（第四組），左側(cè)肺葉手術(shù)，清掃主動(dòng)脈弓下及升主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（第五、六組），徹底止血后關(guān)胸結(jié)束手術(shù)，手術(shù)后常規(guī)給予抗生素。

胸腔鏡手術(shù)組患者行胸腔鏡手術(shù)：應(yīng)用全身靜脈復(fù)合麻醉，雙腔支氣管插管，患者取健側(cè)臥位，根據(jù)切除肺葉不同，在腋前線7肋間取1.5 cm切口做為胸腔鏡觀察口，并在腋后線第7或第8肋間取2 cm切口做為輔助操作口，沿著第4或第5肋間作4 cm左右切口做為主操作口，先用直線切割縫合器切除腫物送檢冰凍病理，明確為肺癌后，用電鉤及超聲刀分離腫瘤所在的肺動(dòng)靜脈，結(jié)扎切除肺動(dòng)靜脈，用直線切割縫合器切除支氣管，用標(biāo)本袋將肺葉取出，后根據(jù)開胸手術(shù)方式打開縱隔胸膜進(jìn)行游離，并清掃淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)后引流量、引流管留置時(shí)間、VAS評分、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。其中，應(yīng)用可視化視覺模擬評分法（VAS）評價(jià)患者疼痛程度，以0分表示無痛，10分表示不能忍受的劇痛，由患者根據(jù)自身疼痛程度評分。VAS評分越高，表示疼痛程度越劇烈[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究的數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組淋巴結(jié)清掃總數(shù)、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量比較

胸腔鏡手術(shù)組患者手術(shù)出血量、術(shù)后引流量明顯少于開胸手術(shù)組，組間比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者淋巴結(jié)清掃總數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、VAS評分比較

胸腔鏡手術(shù)組患者引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間短于開胸手術(shù)組，VAS評分明顯低于開胸手術(shù)組，組間比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

胸腔鏡手術(shù)組胸腔漏氣4例、肺部感染4例，肺不張4例，發(fā)生率11.54%；開胸手術(shù)組胸腔漏氣9例，肺部感染6例，肺不張6例，支氣管胸膜瘺6例，發(fā)生率為25.96%。胸腔鏡手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于開胸手術(shù)組，組間比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.236，P=0.001）。

3 討論

非小細(xì)胞肺癌包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌，占肺癌90%以上，跟其他類型肺癌相比，其癌細(xì)胞生長分裂較慢，擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移較晚，因局部病灶生長緩慢[5，6]，早期行手術(shù)清掃淋巴結(jié)對促進(jìn)病灶清除和預(yù)防轉(zhuǎn)移尤為關(guān)鍵，且早期手術(shù)治療預(yù)后較好，此時(shí)患者無明顯胸內(nèi)器官侵犯，病變較為局限，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可將微轉(zhuǎn)移病灶有效清除，提升患者5年存活率[7-9]。

傳統(tǒng)應(yīng)用開胸手術(shù)治療一般是用后外側(cè)切口，可為手術(shù)提供良好視野，既可滿足手術(shù)的需要，且可降低手術(shù)難度[10，11]。但是，后外側(cè)切口需將胸壁多塊大肌肉切斷，導(dǎo)致術(shù)中出血量明顯增多，且開胸時(shí)間和關(guān)閉胸腔時(shí)間均比較長，操作較為繁瑣。另外，術(shù)后患者可出現(xiàn)上肢上舉難度大和肩部僵硬等后遺癥，不利于患者生活質(zhì)量的提高[12，13]。

胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)克服了傳統(tǒng)開胸手術(shù)的弊端，其具有創(chuàng)傷小、出血少、胸液少，術(shù)后疼痛減少，恢復(fù)快，對心肺功能損傷低等特點(diǎn)，且開胸時(shí)間和關(guān)閉胸腔時(shí)間較短，術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率低，符合現(xiàn)代微創(chuàng)及快速康復(fù)理念和要求。

胸腔鏡手術(shù)缺點(diǎn)為住院費(fèi)用增高，主要為手術(shù)中一次性耗材增加，一些基層醫(yī)院及縣醫(yī)院存在設(shè)備購買及技術(shù)限制，胸腔鏡尚無法開展特別復(fù)雜的手術(shù)（如肺葉袖狀切除、腫瘤侵犯主支氣管及隆突、腫瘤侵犯肺動(dòng)脈主干等），但隨著醫(yī)師微創(chuàng)手術(shù)開展例數(shù)增加，手術(shù)熟練程度增高，胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證越來越廣泛。同時(shí)，胸腔鏡手術(shù)對操作者要求更高，要求有嫻熟的技術(shù)，以減少手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)中損傷。

本研究中，胸腔鏡手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率11.54%，明顯低于開胸手術(shù)組的25.96%。胸腔鏡手術(shù)組手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、引流管留置時(shí)間、VAS評分、住院時(shí)間分別為（78.47±14.29）mL、（167.64±14.34）mL、（2.64±0.34）d、（3.47±0.29）分和（7.87±1.19）d；開胸手術(shù)組分別為（192.89±13.62）mL、（273.45±93.839）mL、（4.45±1.83）d、（7.89±0.62）分、（14.95±3.36）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見胸腔鏡手術(shù)者有明顯優(yōu)勢。而兩組患者淋巴結(jié)清掃總數(shù)無顯著差異，胸腔鏡手術(shù)組為（15.64±4.34）個(gè)，開胸手術(shù)組為（15.45±3.83）個(gè)。

將我們的研究跟張國恩[14]以及彭叢兄等[15]的研究對比，其表明胸腔鏡和開胸治療兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)及拔除胸管時(shí)間相似，而胸腔鏡組術(shù)中出血量、第1天胸腔引流量及住院時(shí)間均少于對照組，經(jīng)比較可知無論是胸腔鏡還是開胸治療，均可有效清掃淋巴結(jié)，但胸腔鏡治療可減少術(shù)中創(chuàng)傷，減少出血量和引流量，縮短患者住院時(shí)間。但我們的研究顯示引流管留置時(shí)間有差異，而張國恩以及彭叢兄等的研究結(jié)果則顯示拔除胸管時(shí)間兩組相似，這可能跟患者病情、手術(shù)操作等因素相關(guān)。

綜上所述，胸腔鏡與開胸手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效確切，均可有效清掃淋巴結(jié)，但胸腔鏡手術(shù)有微創(chuàng)性，更安全，可減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥[16-20]，減輕患者痛苦，縮短術(shù)后引流時(shí)間和康復(fù)時(shí)間，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 仇麗敏，柏海. 胸腔鏡與開胸手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床效果觀察[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（1）：27-28.

[2] 王惠. 全胸腔鏡與開胸手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的療效對比研究[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2015，2（15）：3012-3013.

[3] 劉成昌，張福維，何振波，等. 胸腔鏡與開胸手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效對比分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2013，24（14）：128.

[4] Feng W，F(xiàn)u X L，Cai XW，et al. Patterns of local-regional failure in completely resected stage IIIA（N2） non-small cell lung cancer cases：Implications for postoperative radiation therapy clinical target volume design[J]. International Journal of Radiation Oncology，Biology，Physics，2014， 88（5）：1100-1107.

[5] 田文鑫. 胸腔鏡與開胸肺葉切除治療非小細(xì)胞肺癌對機(jī)體免疫功能影響的研究進(jìn)展[J]. 中國腫瘤臨床，2012， 39（9）：615-618.

[6] 何中杰，周韶璋. 胸腔鏡對早期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后炎癥反應(yīng)及生存質(zhì)量影響研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（16）：1863-1864.

[7] 王金龍，宋瓊. 胸腔鏡與開胸手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌對機(jī)體創(chuàng)傷的比較[J]. 國際外科學(xué)雜志，2013，40（9）：595-598.

[8] Yamamoto K，Honda M，F(xiàn)urukawa TA，et al. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy or open lobectomy for non-small-cell lung cancer？ Minimizing selection bias in observational studies[J]. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery：Official Journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery，2014，46（1）：150-152.

[9] 李健. 胸腔鏡下和傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的系統(tǒng)評價(jià)—基于RCT研究的Meta分析[D]. 大連醫(yī)科大學(xué)，2012.

[10] 蒲強(qiáng)，楊俊杰，劉倫旭，等. 全胸腔鏡與后外側(cè)開胸對肺癌患者免疫功能影響的對比研究[J]. 四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，44（1）：126-129.

[11] 潘和，王德偉，陳民彪，等. 電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療Ⅰa～Ⅱa期非小細(xì)胞肺癌58例療效觀察[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2012，23（11）：63-64.

[12] 李偉杰. C-VATS、VAMT和傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療NSCLC術(shù)后早期CRP、TNF-α和IL-6變化的研究[D]. 廣州醫(yī)學(xué)院，2013.

[13] Sakamoto J，Sonobe M，Kobayashi M，et al. Prognostic factors for patients in postoperative brain metastases from surgically resected non-small cell lung cancer[J]. International Journal of Clinical Oncology，2014，19（1）：50-56.

[14] 張國恩. 胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌對比分析[J]. 臨床醫(yī)學(xué)，2015，25（4）：89-90.

[15] 彭叢兄，吳旭輝，吳功志，等. 全胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌效果比較[J]. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2014，21（4）：18-19.

[16] 葉永強(qiáng)，王剛，葉華斌. 胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療老年非小細(xì)胞肺癌的療效及術(shù)后生存率的相關(guān)影響因素[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（36）：127-129.

[17] 徐維，王遠(yuǎn)東，梁盛枝，等. 全胸腔鏡下早期非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（9）：1929-1931.

[18] 劉成昌，張福維，何振波. 胸腔鏡與開胸手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效對比分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2013，25（14）：128-129.

[19] 鄭江敏，李棟，高文華，等. 電視胸腔鏡手術(shù)肺葉切除與開胸肺葉切除對早期非小細(xì)胞肺癌患者的臨床療效對比[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2016，23（6）：1209-1211.

[20] 謝保東. 比較全胸腔鏡與后外側(cè)開胸手術(shù)對非小細(xì)胞肺癌患者早期創(chuàng)傷指標(biāo)及免疫功能的影響[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2016，28（2）：26-27.

（收稿日期：2015-12-24）