王新波,白玉瑋,衛(wèi)曉娜,王向輝,王　華,郭亞寧

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院,河北 邯鄲 056001)

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預(yù)注烏拉地爾對(duì)高血壓患者全麻拔管期血流動(dòng)力學(xué)、BIS及血漿NE、Cor濃度的影響

王新波,白玉瑋,衛(wèi)曉娜,王向輝,王華,郭亞寧

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院,河北 邯鄲 056001)

[摘要]目的觀察預(yù)注烏拉地爾對(duì)高血壓患者全麻拔管期血流動(dòng)力學(xué)、BIS值及血漿NE、Cor濃度的影響。方法60例全麻患者機(jī)分為G1組(觀察1組)、G2組(觀察2組)和D組(對(duì)照組)，每組20例。手術(shù)結(jié)束后患者意識(shí)、咽喉反射尚未恢復(fù)，血壓、心率無(wú)明顯變化時(shí)，G1組靜注烏拉地爾0.25 mg/kg, G2組靜注烏拉地爾0.5 mg/kg, D組靜注生理鹽水，隨后拔管。觀察3組患者入室后(t0)、靜注烏拉地爾前(t1)、抽氣管導(dǎo)管套囊時(shí)(t2)、氣管拔管后即刻(t3)、氣管拔管后1 min(t4)、氣管拔管后3 min(t5)的SBP、DBP、HR、BIS以及t1 、t5時(shí)間點(diǎn)血漿NE、Cor濃度的變化。結(jié)果3組患者血壓、心率在拔管過(guò)程中均有明顯波動(dòng)，且血壓波動(dòng)較心率大；在拔管前后G1、G2組血壓、心率波動(dòng)較對(duì)照組明顯減弱；G1組血壓變化較G2組更明顯；3組各時(shí)間點(diǎn)BIS值，t1、t5時(shí)間點(diǎn)的血漿NE、Cor濃度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論烏拉地爾可以有效預(yù)防高血壓患者全麻蘇醒拔管過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，對(duì)BIS及應(yīng)激、應(yīng)急反應(yīng)無(wú)明顯影響，在拔管前預(yù)先靜注烏拉地爾預(yù)防心血管不良反應(yīng)是必要的。

[關(guān)鍵詞]烏拉地爾；高血壓；全麻

全麻蘇醒期常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，增加心肌的做功和耗氧，誘發(fā)和加重心肌缺血、缺氧，增加心、腦血管意外發(fā)生的可能性，特別是對(duì)患有高血壓等高危因素的患者更為不利，麻醉風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，有效控制高血壓患者拔管期的心血管不良反應(yīng)具有極為重要的意義[1]，其中拔管期間維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是麻醉蘇醒的關(guān)鍵[2]。烏拉地爾能有效減輕原發(fā)性高血壓全麻患者圍拔管期的血流動(dòng)力學(xué)改變[3]。本研究選擇高血壓全麻患者在氣管拔管前預(yù)先靜脈注射烏拉地爾，通過(guò)拔管前后患者血流動(dòng)力學(xué)、BIS值及血漿NE、Cor濃度的變化，評(píng)價(jià)其臨床效果。

1臨床資料

1.1一般資料選擇患有原發(fā)性高血壓擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，年齡40～69歲，無(wú)嚴(yán)重心、腦、肝、腎及呼吸系統(tǒng)疾病，無(wú)病理性肥胖，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。所有患者術(shù)前已服用ACEI、ARI類或鈣離子阻滯劑控制血壓在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。將全部患者隨機(jī)分為3組：G1組、G2組和D組，每組20例。3組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　3組一般情況比較±s)

1.2麻醉方法60例患者全部口服降壓藥至手術(shù)當(dāng)日?；颊呷胧液驞eTax-Omeda S5-2多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)Sp(O2)、HR、ECG、pET(CO2)和BIS，善時(shí)TL-300無(wú)創(chuàng)實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)儀連續(xù)測(cè)量患者右側(cè)橈動(dòng)脈無(wú)創(chuàng)血壓。緊閉面罩吸氧，依次靜注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg快誘導(dǎo)氣管插管，插管成功后連接麻醉機(jī)IPPV通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)VT6～8 mL/kg、RR 12次/min，維持pET(CO2) 35～40 mmHg。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚3～4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)、吸入1%～3%七氟烷維持麻醉，維持BIS值40～50，維持患者血壓在術(shù)前基礎(chǔ)血壓±20%范圍內(nèi)波動(dòng)。手術(shù)時(shí)間30～60 min，術(shù)中不再追加肌松藥。手術(shù)結(jié)束后停麻醉藥，待2組患者肌張力恢復(fù)正常，自主呼吸規(guī)律，VT>6 mL/kg，吸空氣Sp(O2)>96%,患者意識(shí)、咽喉反射尚未恢復(fù)，血壓、心率無(wú)明顯變化時(shí)，G1組靜注烏拉地爾0.25 mg/kg, G2組靜注烏拉地爾0.5 mg/kg, D組靜注生理鹽水，隨后吸氧，抽去氣管導(dǎo)管套囊空氣，拔除氣管導(dǎo)管。拔管后所有患者未發(fā)生呼吸抑制，血氧飽和度無(wú)明顯下降。

1.3觀察指標(biāo)3組患者入室后(t0)、靜注烏拉地爾前(t1)、抽氣管導(dǎo)管套囊時(shí)(t2)、氣管拔管后即刻(t3)、氣管拔管后1 min(t4)、氣管拔管后3 min(t5)的SBP、DBP、HR、BIS變化。并在t1、t5時(shí)間點(diǎn)經(jīng)患者肘靜脈各采集患者血液3 mL，檢測(cè)t1、t5時(shí)間點(diǎn)血漿去甲腎上腺素(NE)及皮質(zhì)醇(Cor)水平。標(biāo)本采集后保存真空管中立即離心5 min(轉(zhuǎn)速3 000 r/min)分離出血漿，放于-20 ℃恒溫箱，應(yīng)用雙抗體夾心法測(cè)定血漿NE、Cor水平。

2結(jié)果

2.1血流動(dòng)力學(xué)及BIS變化3組各時(shí)間點(diǎn)血壓兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。G1組和G2組t3、t4、t5時(shí)間點(diǎn)心率與D組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，其余各時(shí)間點(diǎn)3組心率相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。3組在t0、t1時(shí)間點(diǎn)血壓、心率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，G1組t3、t4、t5時(shí)間點(diǎn)心率與G2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，3組其他各時(shí)間點(diǎn)血壓、心率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。3組在除t3、t4、t5外的其余各時(shí)間點(diǎn)BIS值兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組在各時(shí)間點(diǎn)BIS值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　3組各時(shí)間點(diǎn)BP、HR及BIS值比較

2.2血漿NE、Cor濃度組內(nèi)比較：3組在t1、t5時(shí)間點(diǎn)的血漿NE、Cor濃度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：3組在t1、t5時(shí)間點(diǎn)的血漿NE、Cor濃度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3　3組血漿NE、Cor濃度比較

3討論

全身麻醉蘇醒期停止給予麻醉藥物后，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，各種不良因素特別是氣管拔管操作對(duì)患者有著極強(qiáng)的刺激，可引起機(jī)體劇烈的應(yīng)激及應(yīng)急反應(yīng)，其中以心血管系統(tǒng)反應(yīng)最強(qiáng)烈，臨床表現(xiàn)為以血壓、心率為代表的血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致心律失常、心肌梗死、腦血管意外。特別是高血壓患者術(shù)前可能已存在靶器官的損傷、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，機(jī)體臟器功能及代償能力降低，對(duì)麻醉手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)能力下降，這種反應(yīng)尤其嚴(yán)重。因此，麻醉恢復(fù)期維持高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免高血壓和心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生是有必要的[4]。針對(duì)高血壓患者麻醉蘇醒期氣管拔管誘發(fā)的心血管反應(yīng)，可以采用深麻醉下拔管[5]或拔管前應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥，這些方法可以預(yù)防和減少患者蘇醒拔管引起高血壓和心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生，但也可能導(dǎo)致蘇醒延遲和/或呼吸抑制，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于腹腔鏡膽囊切除這類疼痛刺激較小、對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛要求并不太高的手術(shù)，顯得“得不償失”。

烏拉地爾常用于預(yù)防和控制全麻手術(shù)結(jié)束拔管期高血壓患者的突發(fā)高血壓和心動(dòng)過(guò)速反應(yīng)，其還可以抑制刺激所致的原發(fā)性高血壓患者血壓升高反應(yīng)[6]。鹽酸烏拉地爾是一種選擇性α1受體阻滯劑，具有外周和中樞雙重降壓作用。外周擴(kuò)張血管作用主要通過(guò)阻斷突觸后膜α1受體，使外周阻力顯著下降而擴(kuò)張血管。中樞作用則通過(guò)激活5-羥色胺-1A受體，降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋而起降壓作用。烏拉地爾具有阻斷突觸后膜α1受體的作用和阻斷外周α2受體的作用，但以前者為主。烏拉地爾對(duì)靜脈血管的擴(kuò)張作用大于對(duì)動(dòng)脈血管的作用，并能降低腎臟血管阻力，對(duì)血壓正常者沒(méi)有降壓效果，對(duì)心率無(wú)明顯影響。靜脈注射2～5 min即能夠產(chǎn)生降壓作用，可以增加患者的每搏心排血量和心肌氧供，且無(wú)血壓反跳以及反射性心率加快現(xiàn)象，尤其適用于高血壓、冠心病患者[7]。烏拉地爾還具有一定的抗心律失常作用[8]。

本研究中，3組患者血壓、心率在拔管過(guò)程中均有明顯波動(dòng)，且血壓波動(dòng)較心率大；G1、G2組拔管前后的血壓、心率與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其波動(dòng)較對(duì)照組明顯減弱；G1組血壓變化較G2組更明顯。表明烏拉地爾可以有效預(yù)防高血壓全麻患者蘇醒拔管過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，且烏拉地爾降壓效果隨劑量增加而更明顯，呈劑量依賴性。3組t2時(shí)間點(diǎn)血壓較t3、t4、t5時(shí)間點(diǎn)明顯升高、心率增快，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)最為明顯，證實(shí)拔管過(guò)程中抽去氣管導(dǎo)管套囊空氣對(duì)患者的刺激最大，因此在拔管前預(yù)先靜注烏拉地爾預(yù)防心血管不良反應(yīng)是必要的。

當(dāng)機(jī)體受到多種有害刺激如創(chuàng)傷、手術(shù)、疼痛、寒冷、精神緊張等刺激時(shí)，垂體釋放ACTH增加，導(dǎo)致血液中糖皮質(zhì)激素增多，并產(chǎn)生一系列反應(yīng)，稱為應(yīng)激。在應(yīng)激反應(yīng)中，下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的活動(dòng)增強(qiáng)，可提高機(jī)體對(duì)刺激的耐受和生存能力；同時(shí)，交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的活動(dòng)也加強(qiáng)，血液中兒茶酚胺的含量增加。交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)發(fā)生的適應(yīng)性反應(yīng)，稱之為應(yīng)急反應(yīng)。短時(shí)間內(nèi)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境可發(fā)生明顯變化，內(nèi)源性兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、醛固酮等分泌增多，引起外周循環(huán)阻力增加、血管容積減小、靜脈回心血量增多、心臟做功增加、器官灌注異常，這是全麻蘇醒拔管引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的根本原因。正常人血漿中的糖皮質(zhì)激素主要為Cor，循環(huán)血液中的NE主要來(lái)自腎上腺髓質(zhì)，是反應(yīng)腎上腺髓質(zhì)功能的重要指標(biāo)。

紀(jì)茗馨等[9]研究認(rèn)為，原發(fā)性高血壓全麻患者圍拔管期給予烏拉地爾0.25～0.5 mg/kg可抑制拔管后BIS增加，說(shuō)明烏拉地爾可能具有抑制機(jī)體對(duì)傷害性刺激所引起的交感神經(jīng)興奮作用。但陳新民等[8]研究認(rèn)為，小劑量艾司洛爾或?yàn)趵貭栐谌榘喂芷陂g能有效地抑制拔管期心率增快和血壓升高反應(yīng)，降低氧耗，預(yù)防心肌缺血，對(duì)心腦血管患者有利，但不能阻止拔管時(shí)交感神經(jīng)活性增強(qiáng)。陳潔梅[10]研究認(rèn)為，在高血壓患者圍拔管期，應(yīng)用烏拉地爾0.4 mg/kg雖可抑制血壓增高，但并不能有效地抑制心率增快反應(yīng)，對(duì)血漿皮質(zhì)醇、泌乳素?zé)o影響，說(shuō)明該藥只是單純抑制心血管反應(yīng)，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)無(wú)抑制作用。本研究3組患者在各時(shí)間點(diǎn)BIS值、拔管前后的t1、t5時(shí)間點(diǎn)的血漿NE、Cor濃度組間比較無(wú)明顯差異，證明烏拉地爾對(duì)BIS及血漿NE、Cor濃度的變化無(wú)明顯影響。另外，3組患者t1和t5時(shí)間點(diǎn)BIS值和血漿NE、Cor濃度變化有正相關(guān)性，但BIS是監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜程度的指標(biāo)，反應(yīng)的是大腦皮層電活動(dòng)，而應(yīng)激反應(yīng)的中樞位于皮層下。故BIS能否真實(shí)動(dòng)態(tài)地反映拔管引起的應(yīng)激反應(yīng)仍存在爭(zhēng)議。

綜上所述，全麻患者拔管前預(yù)先靜注烏拉地爾可以有效減小血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，但對(duì)BIS及應(yīng)激、應(yīng)急反應(yīng)無(wú)明顯影響。本研究中選取測(cè)定NE、Cor濃度的時(shí)間點(diǎn)較少，對(duì)拔管過(guò)程中NE、Cor濃度的變化觀察缺乏整體性、不完善。另外，與其他研究的差異也可能與病例選擇、麻醉方法不同有關(guān)系，存在局限性，今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]馮慧,許先成,等. 烏拉地爾復(fù)合舒芬太尼在高血壓患者全麻拔管期的應(yīng)用[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué),2012,14(10):1179-1181

[2]張秦,陳春玲. 不同藥物預(yù)防全麻拔管期間心血管反應(yīng)的觀察[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,32(2):201-203

[3]紀(jì)茗馨,李紅日,杜柏山. 烏拉地爾對(duì)高血壓患者全麻拔管期腦電雙頻指數(shù)的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(25):3134-3135

[4]李然,許幸,吳新民,等. 右美托咪定對(duì)高血壓患者全麻恢復(fù)期氣管拔管反應(yīng)的影響：多中心、隨機(jī)、盲法、安慰劑對(duì)照臨床研究[J]. 中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(4):397-401

[5]白玉瑋,李書(shū)河,侯俊德,等. 七氟烷深麻醉下拔管在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(29):3260-3261

[6]陳靜,蔡巧穎,高金貴. 全麻拔管期應(yīng)激反應(yīng)預(yù)防分析[J]. 河北醫(yī)藥,2015,37(14):2193-2197

[7]劉俊杰，趙俊． 現(xiàn)代麻醉學(xué)[J]. 2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：370；685-686

[8]陳新民,陳玉華,陳建顏,等. 艾司洛爾和烏拉地爾對(duì)拔管期心血管反應(yīng)及腦電圖雙頻指數(shù)、心率變異性的影響[J]. 華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2002,31(3):341-343

[9]紀(jì)茗馨，李紅日，杜柏山. 烏拉地爾對(duì)高血壓患者全麻氣管拔管期腦電雙頻的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(25)：3134-3135

[10] 陳潔梅. 小劑量烏拉地爾和艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用對(duì)高血壓患者全麻術(shù)后氣管拔管應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2009,29(4):778-780

[收稿日期]2015-09-17

[中圖分類號(hào)]R614.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)11-1230-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.031

[通信作者]白玉瑋，E-mail:baiyuwei888@sina.com