王洪梅，劉金華，陳蓮花，龔興平，李雪琴

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

?

護(hù)理研究

針對性系統(tǒng)護(hù)理對妊娠糖尿病患者妊娠結(jié)局的影響研究

王洪梅，劉金華，陳蓮花，龔興平，李雪琴

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

[摘要]目的探討針對性系統(tǒng)護(hù)理對改善妊娠糖尿病(GDM)患者孕期血糖以及妊娠結(jié)局的價值。方法選擇已確診為妊娠糖尿病的孕婦128例并隨機(jī)分為2組，干預(yù)組64例采取針對性的系統(tǒng)護(hù)理，包括飲食護(hù)理、運(yùn)動干預(yù)及心理護(hù)理等，對照組64例采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)。比較2組孕婦妊娠末期餐后2 h血糖(2hPG)及空腹血糖(FBG)變化，同時比較2組孕婦焦慮抑郁的發(fā)生率、孕期體質(zhì)量情況及妊娠結(jié)局。結(jié)果干預(yù)組孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯低于對照組(P均<0.05)，圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組(P均<0.05)，干預(yù)組孕婦血糖控制情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，不良情緒包括焦慮、抑郁發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論針對性系統(tǒng)護(hù)理能夠有效改善孕婦的妊娠結(jié)局，降低孕婦與圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推廣與應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]針對性系統(tǒng)護(hù)理；妊娠糖尿病；妊娠結(jié)局；血糖

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖耐量受損，包括妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)或確認(rèn)的糖尿??；或者是妊娠前就已經(jīng)患有糖尿病[1-2]。近年，人們的生活水平有了顯著提升，家屬及孕婦自身都十分重視在孕期的營養(yǎng)支持，因此許多孕婦都存在吃的多，吃的精，但運(yùn)動少的問題，這個現(xiàn)象造成了孕婦孕期營養(yǎng)過剩的情況，也因此導(dǎo)致了妊娠糖尿病發(fā)病率逐年上升[3-4]。對于妊娠糖尿病，其影響因素多且復(fù)雜，一般孕婦非常容易出現(xiàn)抑郁、煩躁或者焦慮等不良情緒，而這些情緒會造成血糖水平的上升，導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)、羊水多，或者早產(chǎn)及妊高征、孕期感染等，同時也會影響圍生兒情況，如造成胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒低血糖與窒息，還可能出現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥等[5]，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)母嬰死亡等情況，這些不良的妊娠結(jié)局給孕婦自身與家屬帶來了較大的困擾。為此，臨床十分重視對妊娠期糖尿病患者的護(hù)理干預(yù)，積極的護(hù)理干預(yù)可以改善孕婦妊娠結(jié)局，同時也能較好地控制血糖水平，影響孕婦并發(fā)癥及圍生兒結(jié)局等。筆者在臨床工作中對妊娠糖尿病患者采取了針對性系統(tǒng)護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2013年10月—2015年6月在本院婦產(chǎn)科門診就診的孕婦128例，孕周均滿24周，參照文獻(xiàn)[6]均診斷為妊娠糖尿病或者妊娠糖耐量減低癥。并排除妊娠前高血壓、肝腎臟疾病史等。將患者隨機(jī)分為2組：干預(yù)組64例，年齡22～32(25.05±2.56)歲；孕次1～3次；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(20.83±2.52)kg/m2；空腹血糖(FBG)(5.21±0.38)mmol/L，餐后2 h血糖值(2hPG)為(10.77±1.28)mmol/L。對照組64例，年齡24～30(23.86±2.64)歲；孕次1～3次；BMI(21.73±2.81)kg/m2；FBG(5.43±0.44)mmol/L，2hPG(11.12±2.26)mmol/L。2組孕婦文化程度均為初中以上，年齡、孕周等參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。本研究通過倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者均自愿接受護(hù)理干預(yù)，簽署知情書。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括生活指導(dǎo)與飲食指導(dǎo)，注意觀察監(jiān)測患者的生命體征，做到每日按時檢查，按時匯報(bào)總結(jié)，同時要做好防護(hù)，依據(jù)情況增加護(hù)士巡視的次數(shù)，預(yù)防患者墜床或者跌倒情況的發(fā)生，此外要注意飲食的搭配，可根據(jù)患者的病理與生理情況來制定，同時要參考營養(yǎng)量的需求，合理搭配及腸內(nèi)營養(yǎng)支持等。

1.2.2干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，再特定予以針對性的系統(tǒng)護(hù)理，包括飲食護(hù)理、運(yùn)動護(hù)理及心理護(hù)理干預(yù)，同時做好宣教，包括孕期保健的宣教、妊娠糖尿病知識的宣教等，并指導(dǎo)患者自我監(jiān)測血糖，建立起系統(tǒng)的高危妊娠圍產(chǎn)卡，定期登記，定期記錄，同時可開設(shè)糖尿病健康教育講座，并做好上門指導(dǎo)或者電話咨詢服務(wù)等。①飲食護(hù)理：由專門的護(hù)理人員建立孕期飲食營養(yǎng)表，調(diào)查孕婦所吃食物的次數(shù)，并加以分析和指導(dǎo)。對于飲食護(hù)理制定的關(guān)鍵原則是控制好孕婦的血糖，同時還要保障孕婦能夠攝入充分的營養(yǎng)與能量，保證飲食的健康與合理，從而為胎兒的正常發(fā)育提供充足的能量，在這個過程中，還要限制母嬰體質(zhì)量的過度性增長，但在控制飲食的同時，還要避免可能出現(xiàn)的低血糖或者酮癥等，此時就需要具體有針對性地根據(jù)孕婦餐后血糖值予以調(diào)整飲食，另外還要保證妊娠期糖尿病孕婦的鐵鈣攝入量，并適當(dāng)?shù)乜刂柒c鹽的攝入，忌生冷或者辛辣等刺激性食物，烹調(diào)方法盡量采取燉或者蒸的方式，做到少食多餐，孕產(chǎn)婦每日至少保證5～6餐，早中晚三個主餐熱量分配可以按照10%，30%與30%來制定，再配以1～2次的加餐，熱量上約占30%，在睡前可以固定加一次餐，且注意要以清淡為主。②運(yùn)動護(hù)理干預(yù)：護(hù)理人員要指導(dǎo)孕婦做有氧運(yùn)動，運(yùn)動時間適宜在餐后的2 h，運(yùn)動時間在20～30 min為宜，3～4次/周，這個時間及強(qiáng)度是最適宜孕產(chǎn)婦的，在整個護(hù)理干預(yù)中，要盡量充分地體現(xiàn)出孕產(chǎn)婦安全化及個體化的特點(diǎn)，耐心指導(dǎo)孕婦結(jié)合自身情況，科學(xué)地掌握運(yùn)動強(qiáng)度及時間，避免在空腹或者使用胰島素劑量過大時鍛煉，避免如球類等劇烈運(yùn)動，可選擇孕婦操、瑜伽或者散步等適度的運(yùn)動方式，持續(xù)時間及強(qiáng)度必須要依照個人的情況來定，活動后以微汗、心率不超過理想心率為適宜，不方便下床活動的孕婦可在床上做上肢運(yùn)動。③心理護(hù)理：護(hù)理人員要定期給孕產(chǎn)婦做認(rèn)知指導(dǎo)，平時可使用音樂療法來平復(fù)調(diào)整孕婦情緒，并囑家屬協(xié)助護(hù)理，積極地開始疏導(dǎo)工作，針對不同孕婦建立起一對一個性化心理溝通，幫助孕婦提前了解妊娠并糖尿病的發(fā)病原因以及機(jī)制等，最大限度消除其心理焦慮、緊張等負(fù)面情緒，讓孕婦體會到護(hù)理人員的關(guān)懷與支持。給孕婦提供一個溫馨、舒適安靜的環(huán)境，保持良好的心情，減少對孕婦的刺激，指導(dǎo)孕婦要積極樂觀，在護(hù)理干預(yù)下實(shí)現(xiàn)最佳的妊娠結(jié)局。孕婦在首次入院時，就需要建立起一個治療小組，由主管醫(yī)師與責(zé)任護(hù)對孕婦進(jìn)行探訪，全面了解其心理與生理情況，積極地與孕婦交流，建立一個良好的護(hù)患關(guān)系。在了解孕婦后，需要建立一個健康檔案，針對性辨證護(hù)理，同時也可應(yīng)用心理學(xué)知識幫助孕婦消除負(fù)面情緒。

1.3觀察項(xiàng)目觀察比較2組妊娠糖尿病患者2hPG、體質(zhì)量情況、空腹血糖FBG；并比較妊娠結(jié)局，主要包括羊水過多、妊娠高血壓、新生兒窒息、巨大嬰兒以及剖宮產(chǎn)率；使用焦慮自評量表(SAS)與抑郁自評量表(SDS)評定患者的焦慮與抑郁狀況。

1.4終止妊娠方式與時機(jī)血糖控制較好且無母嬰并發(fā)癥，如妊高征、胎兒窘迫或者血管病變等，胎兒正常發(fā)育，則可在孕婦到達(dá)預(yù)產(chǎn)期時采取自然順產(chǎn)方式。對于經(jīng)一系列護(hù)理干預(yù)后，包括飲食干預(yù)等，血糖仍控制不佳者，則需要使用胰島素治療，或者發(fā)現(xiàn)孕婦胎盤功能低下、胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫癥，則應(yīng)根據(jù)具體情況促進(jìn)胎兒肺部成熟，并終止妊娠，若為巨大嬰兒或者出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征者，需予以剖宮產(chǎn)，若無相關(guān)指征則可試產(chǎn)，但注意時間不能過長。

2結(jié)果

2.12組孕婦妊娠末期(妊娠28周至臨床分娩)體質(zhì)量情況及血糖水平比較護(hù)理干預(yù)后干預(yù)組孕婦FBG及2hPG均明顯低于對照(P均<0.05)；干預(yù)組孕婦妊娠末期體質(zhì)量增長值明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組孕婦妊娠末期焦慮與抑郁情況比較護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組發(fā)生焦慮14例，整體焦慮評分(37.31±5.13)分；發(fā)生抑郁7例，整體抑郁評分(0.41±0.03)分。對照組發(fā)生焦慮32例，整體焦慮評分(46.15±7.72)分；發(fā)生抑郁19例，整體抑郁評分(0.86±0.06)分。干預(yù)組孕婦的焦慮與抑郁發(fā)生率及評分均顯著低于對照組(P<0.05)。

表1　干預(yù)后2組孕婦妊娠末期體質(zhì)量情況及

2.32組孕婦妊娠結(jié)局比較2組孕婦的主要不良妊娠結(jié)局包括羊水過多、妊娠高血壓、新生兒窒息、巨大嬰兒及剖宮產(chǎn)，干預(yù)組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組孕婦妊娠結(jié)局比較　例(%)

3討論

妊娠糖尿病患者易發(fā)生繼發(fā)性感染、妊高征、自然流產(chǎn)、羊水過多、酮癥酸中毒、產(chǎn)后出血以及產(chǎn)道損傷等，同時研究發(fā)現(xiàn)妊娠糖尿病孕婦在再次妊娠時，其復(fù)發(fā)率高，一般會發(fā)生在妊娠24周之前，此外，相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)在妊娠糖尿病孕婦中，約60%孕婦會最終轉(zhuǎn)為2型糖尿病[7-8]。同時妊娠糖尿病對胎兒、孕婦及新生兒均會造成不良影響，冠心病的風(fēng)險性也會增加。通過針對性系統(tǒng)護(hù)理，可以幫助孕婦提高自我護(hù)理意識，調(diào)整不健康的行為及生活或者飲食方式，減少危險因素，降低妊娠糖尿病的發(fā)病率，更能降低傷殘與致死率。有關(guān)糖尿病調(diào)查資料發(fā)現(xiàn)[9-10]，目前超過50%的妊娠糖尿病患者對妊娠糖尿病的知識掌握甚少，同時發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者對飲食控制的必要性沒有清楚的認(rèn)識，而這些因素直接關(guān)乎到了孕婦的病情控制。因此在系統(tǒng)護(hù)理中，合理的飲食干預(yù)與指導(dǎo)是十分必要的，通過飲食干預(yù)可有效地控制孕婦患者的血糖水平。

本研究筆者有針對性地根據(jù)孕婦的文化程度、年齡等，向孕婦講解了糖尿病與感染、妊娠、心腎功能損害的相關(guān)性，并詳細(xì)講解了妊娠糖尿病并發(fā)癥發(fā)生時的具體癥狀及應(yīng)該采取的防御措施等，強(qiáng)調(diào)重視護(hù)理的必要性，并告知患者如何掌握具體操作方法。例如自我檢測血糖、肢體鍛煉、飲食注意事項(xiàng)等，通過反復(fù)的護(hù)理指導(dǎo)，提高患者的認(rèn)知能力，從而使孕婦積極配合醫(yī)生治療。

有研究證實(shí)，妊娠糖尿病孕婦與正常孕婦相比，更容易出現(xiàn)抑郁與焦慮情緒，糖尿病妊娠婦女會擔(dān)心胎兒的健康，怕出現(xiàn)畸形兒或者其他新生兒并發(fā)癥等[11]。因此心理壓力較大，繼而會出現(xiàn)恐懼、抑郁及焦慮等心理問題，這些不良的負(fù)面情緒又會影響機(jī)體激素的水平，去甲腎上腺素、生長激素及胰高血糖素的分泌會明顯增加，從而誘發(fā)血糖值升高，嚴(yán)重影響孕婦的妊娠結(jié)局，也破壞了血糖的控制，同時也影響產(chǎn)后機(jī)體的恢復(fù)功能等。通過針對性系統(tǒng)護(hù)理中的心理干預(yù)法，可以更好地幫助孕婦積極地面對糖尿病所帶來的各種問題，培養(yǎng)合理的觀念和意識，減輕心理負(fù)擔(dān)，增加治療的動機(jī)，增強(qiáng)孕婦的信心。在本次研究中，通過心理干預(yù)，改變了孕婦的思維模式，對疾病有了新的認(rèn)識，消除了不良行為及情緒，在妊娠末期，干預(yù)組孕婦的焦慮與抑郁發(fā)生率要明顯降低。

此外，妊娠糖尿病患者飲食干預(yù)也十分重要，在為孕婦患者提供充足的營養(yǎng)支持外，還要注意不要引起餐高血糖，伴隨孕期進(jìn)展，飲食的攝取也會隨之增加，此時對于一些超重的孕婦，也不能過于嚴(yán)格地控制飲食，否則會出現(xiàn)酮癥。應(yīng)通過合理的飲食干預(yù)并依據(jù)患者病情、體質(zhì)量計(jì)飲食習(xí)慣，計(jì)算每日所需熱量，調(diào)整方案，其中脂肪應(yīng)該占20%，蛋白質(zhì)約25%，碳水化合物則在55%左右，并應(yīng)用少量多餐的方法，6次/d，3次主餐與3次點(diǎn)心、水果搭配。同時要注意，在清晨，體內(nèi)會產(chǎn)生較高的胰島素拮抗激素，因此早餐要少食，此外還要注意鐵、鈣、鋅、維生素B與葉酸的補(bǔ)充。

在針對性系統(tǒng)護(hù)理中，筆者還采取了運(yùn)動干預(yù)，但需注意運(yùn)動方式的選擇，盡量要避免可能誘發(fā)胎兒窘迫、子宮收縮或者影響新生兒低體質(zhì)量的運(yùn)動，一般來講，采取游泳或者散步的方式是最為適宜的。有研究發(fā)現(xiàn)，孕婦在進(jìn)行上臂運(yùn)6周后，其FBG與2hPG要明顯低于單純飲食控制者[12]?？梢娺\(yùn)動干預(yù)是十分必要的，通過針對性系統(tǒng)護(hù)理，筆者發(fā)現(xiàn)妊娠糖尿病孕婦的各項(xiàng)指標(biāo)，包括血糖、妊娠結(jié)局、孕期體質(zhì)量指數(shù)等有所改善。妊娠不良結(jié)局如巨大嬰兒、羊水過多、新生兒窒息、妊高征及是否行剖宮產(chǎn)術(shù)等均有改善。通過護(hù)理后，有效地降低了并發(fā)癥發(fā)生率，與對照組比較，干預(yù)組的妊娠結(jié)局均有顯著改善。

總之，通過針對性系統(tǒng)護(hù)理，能夠明顯改善孕婦的焦慮、抑郁發(fā)生率，可以改善血糖水平，降低圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于提高母嬰的健康水平，利于防治圍產(chǎn)期相關(guān)疾病，有推廣應(yīng)用價值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]繆燕靈，林麗萍． PDCA循環(huán)管理在妊娠糖尿病患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理體系構(gòu)建中的作用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11(7):87

[2]岳紅，胡雪花. 妊娠糖尿病患者圍產(chǎn)期的中西結(jié)合護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(10):17

[3]張靈秀，阿依努爾·買買提. 妊娠期糖尿病患者血糖控制對妊娠結(jié)局的影響[J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，10(7):163-164

[4]楊黎，喬玉環(huán)，劉偉靚. 血糖控制對妊娠糖尿病妊娠結(jié)局影響的臨床分析[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2011，16(7):101-102

[5]吳鳳會，錢雷，孫長虹，等. 綜合護(hù)理干預(yù)對妊娠糖尿病孕婦妊娠結(jié)局的影響[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18(12):1939-1941

[6]楊慧霞. 妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,10(4):283-285

[7]萬金華. 妊娠期糖尿病患者血糖控制對妊娠結(jié)局的影響[J]. 江西醫(yī)藥，2011，46(11):1034-1036

[8]劉晰嵐. 人性化護(hù)理對妊娠期糖尿病患者母嬰結(jié)局的影響[J]. 當(dāng)代護(hù)士，2012，23(6):48-50

[9]文笑. 飲食指導(dǎo)對妊娠糖尿病患者血糖控制及巨大兒出生率的觀察[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14(26):78

[10] 陳曉虹. 妊娠期糖尿病患者血糖控制對妊娠結(jié)局的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2010，21(10):42-44

[11] 肖飛娥，鄭德娟，羅麗芬,等. 護(hù)理干預(yù)對妊娠糖尿病患者血糖控制及妊娠結(jié)局的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014,23(7)：787-788

[12] 魏華莉，劉亞靜. 妊娠期糖尿病妊娠結(jié)局及對新生兒影響的臨床分析[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5(18):5479

[收稿日期]2015-11-04

[中圖分類號]R473.71

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)11-1233-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.032

[通信作者]劉金華，E-mail:liujinhua106@sohu.com