鐘志宏 張 平 潘永謙 李 健 余灝濤

關節(jié)鏡下清理與保守療法治療不伴關節(jié)交鎖的中期膝關節(jié)骨關節(jié)炎的療效對比

鐘志宏 張 平 潘永謙 李 健 余灝濤

目的 對比關節(jié)鏡輔助膝關節(jié)清理術與保守治療不伴關節(jié)交鎖的中期膝關節(jié)骨關節(jié)炎的臨床療效。方法 自2008年6月～2014年3月治療不伴關節(jié)交鎖的中期膝關節(jié)骨關節(jié)炎68例，分兩組，30例采用關節(jié)鏡下清理術，38例行保守治療。隨訪1年～4年6個月，平均2.5年，采用VAS、Lysholm評分、關節(jié)間隙縮窄評價療效。結果 關節(jié)鏡組和保守治療組出院時總體治療優(yōu)良率分別為83.33%和81.58%，無顯著性差異 (P>0.05)；兩組平均住院時間分別為7.3±1.7d和13.8±1.9d，有顯著性差異 (P<0.05)；復發(fā)率分別為16.67%和31.58%，有顯著性差異 (P<0.05)。關節(jié)鏡組有1例患者術后1周出現下肢深靜脈血栓形成、1例關節(jié)積液，經對癥處理后好轉，余病例無發(fā)生傷口感染等并發(fā)癥。末次隨訪，兩組患者VAS評分、Lysholm評分、關節(jié)間隙縮窄改善無顯著性差異(P>0.05)。結論 關節(jié)鏡下清理術與保守療法治療不伴關節(jié)交鎖的中度膝關節(jié)骨關節(jié)炎的臨床效果相近，各有優(yōu)缺點，但關節(jié)鏡下清理術起效快，住院治療時間短，是一種安全、有效、迅速起效的微創(chuàng)治療方式，但存在一定手術相關并發(fā)癥。

膝關節(jié)； 骨性關節(jié)炎； 關節(jié)鏡清理術； 保守療法

【Author′s address】 Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou, 510150, China

關節(jié)鏡下清理對膝關節(jié)骨關節(jié)炎的作用一直存在爭議[1-2]，大量研究表明，關節(jié)鏡下清理術療效的差異歸因于研究對象的不同。對伴半月板撕裂和/或游離體等引起關節(jié)交鎖的骨性關節(jié)炎行關節(jié)鏡下清理的作用值得肯定[3]，但目前暫沒有任何文獻發(fā)表關于不伴有關節(jié)交鎖的中度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎行關節(jié)鏡治療的療效。本組通過分析自2008年6月～2014年3月因不伴關節(jié)交鎖中期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎住院治療68例患者，采用關節(jié)鏡輔助膝關節(jié)有限清理術30例，保守治療38例。比較兩組在臨床療效、住院時間、復發(fā)率的差異?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2008年6月～2014年3月治療不伴關節(jié)交鎖的中期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎68例(所有患者符合美國風濕病學會ACR的KOA影像學診斷標準，且根據Kellgren-Lawrence X線分級為II、III級)，男17例，女51例，年齡58～80歲，平均64.8歲。病程1～8年，平均5.3年。其中左膝43例，右膝25例。所有病例根據病情需要，結合患者要求選擇治療方案分組，其中采用關節(jié)鏡輔助膝關節(jié)有限清理術30例，保守治療38例。兩組患者在年齡、性別、入院時VAS評分、Lysholm評分、關節(jié)間隙縮窄等見表1，無顯著性差異(P>0.05)。

表1 兩組患者基本情況比較 ±s)

1.2 治療方法

1.2.1 關節(jié)鏡組 腰麻/全麻成功后，患者取仰臥位，常規(guī)綁止血帶。選擇髕韌帶兩側切口入路，必要時還可增加入路進行常規(guī)關節(jié)鏡檢查。在診斷性關節(jié)鏡檢查后行膝關節(jié)有限清理術：刨削增生滑膜、絮狀懸浮絨毛及嵌入軟骨之間的脂肪組織；修整退化、粗糙及高低不平的軟骨表面，切除部分撕裂不穩(wěn)定的半月板和即將脫落的軟骨瓣，摘除游離體；用磨鉆研磨影響關節(jié)活動的增生骨贅，對于不影響關節(jié)活動的骨贅不予以清除，對髁間窩狹窄者行髁間窩擴大成形； 如外側支持帶緊張，給予部分松解。生理鹽水沖洗關節(jié)腔，充分灌洗、清除剝脫的碎屑和游離物，整個手術時間盡量控制在30分鐘內。術后關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉2.5 ml(阿爾治)及鹽酸羅哌卡因2.5 ml，予彈力繃帶包扎患肢，并間斷冰敷5天消腫；術后第1天開始每日口服使用非甾體消炎藥，并使用CPM輔助關節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 保守組 予以中成藥活血化瘀、非甾體類消炎藥口服/靜滴、膝關節(jié)局部針灸、理療、膝關節(jié)腔內注射透明質酸鈉及膝關節(jié)功能鍛煉等治療。

1.3 評價指標

全部患者隨訪1年～4年6個月，平均2.5年，采用住院天數、VAS評分、Lysholm評分、X線關節(jié)間隙縮窄的改善評價療效, 其中按Molster方法將Lysholm評分>87分定為優(yōu)，77～86 分為良，67～76分為可，<66分為差。

1.4 統(tǒng)計學

2 結果

見表2，表3。 關節(jié)鏡治療組：以Molster方法標準評價：優(yōu)4例，良21例，優(yōu)良率83.33%(圖A、B)。1例患者術后1周出現下肢深靜脈血栓形成，經彩超證實，經抗凝治療2個月后恢復正常；另1例患者術后關節(jié)積液，經關節(jié)腔抽積液并用彈力繃帶加壓包扎后緩解。保守治療組：優(yōu)2例，良29例，優(yōu)良率81.58%。兩組優(yōu)良率相當；住院時間關節(jié)鏡組較保守治療組少，差異具有顯著性(<0.05)。兩組隨訪結果顯示Lysholm評分及關節(jié)間隙縮窄兩組間差異無顯著性(>0.05);但復發(fā)率關節(jié)鏡組較保守治療組少，差異具有顯著性(<0.05)。

表2 兩組患者住院情況比較 ±s)

1)1例患者術后下肢深靜脈血栓形成

表3 兩組患者隨訪療效比較 ±s)

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是中老年患者最常見的關節(jié)疾患，嚴重影響患者的生活質量，且其患病率呈逐年上升趨勢[4]。骨性關節(jié)炎的病理變化主要因素有：軟骨數量的減少，代謝活動下降，導致沒有足夠的膠原和基質來維持軟骨的正常生長；長期的骨關節(jié)的摩擦積累和局部血液循環(huán)受阻，最終導致軟骨變形和骨質改變；關節(jié)軟骨的壞死組織脫落在關節(jié)腔中，導致炎癥加重[5]，形成骨贅及游離體，限制了關節(jié)滑膜增厚、交鎖、嵌頓等活動并引起疼痛[6]；膝關節(jié)內靜脈淤滯引起骨微循環(huán)障礙和關節(jié)近端的軟骨下骨內壓力增高導致靜息痛。目前認為疼痛的發(fā)生機制有兩方面：一是關節(jié)內各構成組織破損造成的機械性因素直接刺激滑膜、韌帶、關節(jié)囊等的神經末梢所致；二是各種炎性致痛性物質刺激神經末梢引起[7]。

關節(jié)鏡手術治療具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術后恢復快等特點，越來越多地用于治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎[8]，但對其治療效果一直存在爭論[9]。文獻報道關節(jié)鏡清理術后癥狀改善差別大的主要原因為入選對象的差異。其中，研究對象為關節(jié)交鎖的骨性關節(jié)炎行關節(jié)鏡清理術后效果最佳。Ogilvie-Harris等[10]對441例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者行關節(jié)鏡清理術,發(fā)現因軟骨瓣或者半月板破裂而導致的關節(jié)交鎖癥狀的患者術后效果最好。Yang等[11]對60歲以上105例膝關節(jié)行關節(jié)鏡清理術,也表明術前因半月板破裂或游離體而導致交鎖癥狀病人的療效好,優(yōu)良率達96%,術前交鎖與術后療效有密切相關性。Wouters[12]對50歲以上病人的與關節(jié)鏡手術成功效果相關的術前因素的回顧性研究表明,療效最好的1組病人術前至少發(fā)生過一次關節(jié)交鎖癥狀。

關節(jié)鏡清理術在改善了機械性刺激、絞索等癥狀時，通過關節(jié)鏡下灌洗降低了關節(jié)內各種炎癥、致痛因子的濃度，減少了關節(jié)內各種碎屑對滑膜的刺激;清理充血的滑膜減少了炎性介質的分泌等因素的綜合作用。本研究對象不伴關節(jié)交鎖，關節(jié)鏡清理術后關節(jié)腔內炎性因子即刻減少，因此關節(jié)鏡組疼痛緩解較快，住院時間較保守組短，差異具有顯著性；保守治療組可通過非甾體消炎止痛藥間接消除關節(jié)腔內炎性因子、玻璃酸鈉注射液潤滑關節(jié)腔、保護軟骨及康復理療等作用達到較好的臨床效果，兩組在出院時VAS評分及優(yōu)良率對比無顯著性差異。本研究中關節(jié)鏡組有一例患者術后出現下肢深靜脈血栓形成，通過抗凝治療3個月治愈。大量研究表明關節(jié)鏡下清理術并不能阻止關節(jié)退變進展，且隨著時間延長療效逐漸下降[13-14]。本研究中遠期隨訪兩組關節(jié)間隙高度維持均有所下降，且與出院對比Lysholm評分均有所下降，但兩組對比無明顯差異，但保守組的復發(fā)率較關節(jié)鏡組高，差異具有顯著性。

綜上所述，關節(jié)鏡輔助膝關節(jié)有限清理術與保守療法治療不伴關節(jié)交鎖的中度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床效果相近，各有優(yōu)缺點，但關節(jié)鏡下清理術起效快，住院治療時間短，復發(fā)率較低，是一種安全、有效、迅速起效的微創(chuàng)治療方式，但存在一定手術相關并發(fā)癥。

本研究不足：分組根據患者意愿，非隨機分組；入院對象骨關節(jié)炎是根據X線分期，存在一定不足。

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Prospective and Comparative Study of Arthroscopic Debridement and Conservative Treatment for Middle-Stage Knee Osteoarthritis without Locked Joint

ZHONGZhihong,ZHANGPing,PANYongqian,etal

Objective To compare the therapeutic effect of arthroscopic debridement and conservative treatment for middle-stage knee osteoarthritis without locked joint. Methods A retrospective study was carried out from June of 2008 to March of 2014, and there were 68 middle-stage knee osteoarthritises without locked joint. Cases were operated by arthroscopic debridement (30 cases) or conservative method (38 cases). Results of all cases had been followed up from 1 year to 4 years 6 months, mean average 2.5 years. A clinical outcome was quantified by the Lysholm scores, VAS scores and narrowed joint space. Results The total successful rate of the arthroscopic debridement group and conservative treatment group were 83.33% and 81.58%, which were not significantly different (P>0.05). The mean hospital stay of arthroscopic debridement group was significantly shorter than that of conservative treatment group (7.3 days and 13.8 days respectively (P<0.05). The recurrence rate of arthroscopic debridement group was significantly lower than that of conservative treatment group (16.67% and 31.58%,P<0.05). There was one case who was suffered from DVT and one joint effusion after operation, cured clinically by expectant treatment. There were no recurrent cases or complications in our series. There were not significantly different between two groups of the Lysholm scores, VAS scores and narrowed joint space at final follow-up (P>0.05). Conclusion The successful rate of arthroscopic debridement group is similar to that of the conservate treatment group. As a new minimally invasive technique, arthroscopic debridement is an safe, rapid effective treatment for middle-stage knee osteoarthritis without locked joint.

Knee; Osteoarthritis; Arthroscopic Debridement; Conservative Treatment

張 平

R658.3

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.011

鐘志宏 張 平 潘永謙 李 健 余灝濤 ： 廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 廣東廣州 510150