范文靜 葛永純 程震 劉志紅

·臨床集錦·

高血壓、蛋白尿、腎臟病家族史

范文靜 葛永純 程震 劉志紅

40歲男性患者，以眼瞼水腫、高血壓、蛋白尿起病，腎功能正常，血清載脂蛋白A-I水平下降?；颊吒赣H因“腎臟病”去世。腎活檢腎組織剛果紅染色陽性，皮膚脂肪組織及腸黏膜剛果紅染色陰性。電鏡下腎小球系膜區(qū)及內皮下大量異常物質沉積，腎小管間質及血管未受累。腎組織載脂蛋白A-Ⅰ(ApoA-Ⅰ)染色陽性，腎小球微分離質譜分析見高濃度ApoA-Ⅰ條帶，基因檢測結果顯示ApoA-Ⅰ基因c.220A＞G突變。該患者最終診斷為遺傳性系統(tǒng)性載脂蛋白A-Ⅰ淀粉樣變性。

遺傳性系統(tǒng)性淀粉樣變載脂蛋白A-I腎活檢蛋白尿

病史摘要:

現病史40歲男性患者，因“尿檢異常1年余”，于2014-12-30入院。

患者于2013年7月飲酒后出現雙踝及眼瞼水腫，當地醫(yī)院查尿蛋白++，紅細胞2.8個/HP，腎活檢示“腎組織剛果紅染色陽性，電鏡下見腎小球系膜區(qū)、毛細血管袢基膜外可見大量淀粉樣纖維沉積”，診斷為“淀粉樣變性腎病”。2013年8月患者就診于北京某醫(yī)院行重復腎活檢光鏡示“55個腎小球，腎小球系膜區(qū)大量剛果紅和偏振光陽性的特殊蛋白沉積，基底膜輕度增厚”;免疫組化染色“A蛋白－，TTR－，Fibrinogen+，Lys±”，腎小球微分離行蛋白質質譜分析見高濃度遺傳性載脂蛋白A-Ⅰ(ApoA-Ⅰ)條帶，最終診斷為“腎淀粉樣變性，遺傳性纖維蛋白(Fibrinogen)淀粉樣變性可能性大”?；颊?014年12月入住我科，病程中無消瘦、低血壓及夜間不能平臥，體重無明顯變化，尿量正常。

既往史發(fā)現高血壓1年余，最高150/90 mmHg，目前服福辛普利、硝苯地平控釋片降壓，血壓控制于120～130/70～80 mHg;其余無特殊。

家族史父親60歲去世，有“腎病綜合征”病史3年。母健在，1兄1妹及1女查尿常規(guī)均正常。其他家族成員否認腎臟病史。

體格檢查發(fā)育正常，體質量指數(BMI)20.0 kg/m2，血壓142/80 mmHg，右眼鼻側結膜可見輕度凸出異常物質沉積，無視物模糊。心肺腹部查體未及明顯異常，雙下肢無水腫。

實驗室檢查

尿液尿蛋白定量2.11～3.52 g/24h，尿沉渣紅細胞計數2萬/ml，尿白細胞0～1/HP;α2-MG 2 mg/L，C3 3 mg/L，RBP 0.5 mg/L，NAG酶25.5 U/(g·Cr)，尿滲量482 mOsm/(kg·H2O)。

血液血紅蛋白114 g/L，白細胞計數7.5×109/L，血小板193×109/L，網織紅細胞百分數1.09%。白蛋白32.3 g/L，球蛋白16.7 g/L，血清肌酐80 μmol/L，尿素氮4.9 mmol/L，尿酸430 μmol/L，胱抑素C 1.17 mg/L，總膽固醇6.81 mmol/L，三酰甘油1.97 mmol/L，HDL 0.42 mmol/L，LDL 4.79 mmol/L，載脂蛋白AI 0.58 g/L (參考范圍1.0～5.0 g/L)，載脂蛋白B 1.25 g/L，載脂蛋白E 4.02 mg/dl，谷丙轉氨酶/谷草轉氨酶21/21 U/L，前白蛋白、乳酸脫氫酶、膽紅素均正常。估算的腎小球濾過率(eGFR)106.46 ml/(min·1.73m2)。

心功能指標N-端前腦鈉肽、腦利鈉肽前體、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、肌酸激酶MB同工酶、肌酸激酶MB同工酶質量均正常。

腫瘤標志物甲胎蛋白2.02 μg/L、β2-MG 2.28 mg/L。

甲狀腺功能TSH 6.35 mIU/L，余正常，甲狀腺抗體陰性。

免疫學ANA、抗ds-DNA抗體、抗磷脂酶A2受體抗體陰性，血游離輕鏈:κ 53.94 mg/L，λ 48.98 mg/L，κ/λ 1.10，免疫固定電泳未見單克隆條帶，IgG 4.330 g/L、IgA 1.380 g/L、IgM 0.884 g/L、IgE 29.7 IU/ml、RF＜20.0、ASO 28.7 IU/ml，補體正常，外周血淋巴細胞亞群CD4 1 224個/μl，CD8 850個/μl。

骨髓細胞學檢查大致正常骨髓象。

輔助檢查

雙腎B超左腎112 mm×48 mm×56 mm，右腎110 mm×35 mm×55 mm，皮質厚度不清，皮質回聲增強，皮髓界限清楚，集合系統(tǒng)正常。左腎上極見一大小約17 mm×17 mm的類圓形無回聲區(qū)，界清。雙腎輪廓規(guī)則，包膜連續(xù)完整，雙腎內未見腎盂腎盞擴張。

胸片、甲狀腺超聲、頸部及雙下肢血管超聲未見異常。

消化系統(tǒng)超聲脾大4.8 cm×13.7 cm。

心電圖竇性心動過緩、左心室高電壓、T波改變。

心臟超聲房間隔中部可見極少量左向右過隔血流，考慮卵圓孔未閉。室間隔厚度9 mm，左心室內徑49 mm，LVEF:54%。

眼底檢查視盤色清，色淡紅，A/V 1∶2，后極部網膜平伏，未見明顯出血及滲出。右眼鼻側鞏緣處結膜異常增厚隆起(圖1)，其下見黃白色物質沉積，未累及角膜。

咽喉視診正常。

圖1 患者右眼鼻側鞏緣處黃白色物質沉積

腎活檢病理

光鏡正切腎小球體積增大，腎小球固有細胞明顯減少，系膜區(qū)增寬，系膜區(qū)及內皮下大量PAS、HE均質淡染物質沉積，袢腔幾近堵塞，囊壁節(jié)段增厚(圖2A)。PASM-Masson:上述沉積物不嗜銀，嗜亮綠(圖2B)。腎小管間質慢性病變輕度，灶性小管萎縮、基膜增厚，管腔內見蛋白管型，間質灶性單個核細胞浸潤，小動脈偶見透明變性。

剛果紅染色腎小球內大量橘紅色物質沉積(圖2C)，偏振光下呈蘋果綠雙折光，腎間質及腎血管剛果紅染色陰性。

免疫熒光IgG+，κ輕鏈+、λ輕鏈+，呈顆粒狀沉積于腎小球系膜區(qū)和血管袢，IgA、IgM、C3、C1q陰性。熒光染色ApoA-Ⅰ陽性(圖2D)，呈團塊狀彌漫分布于系膜區(qū)。ApoB，ApoE陰性。Lysozyme、APP、transthyretin、β2-MG、LECT2染色陰性。

電鏡腎小球系膜區(qū)增寬，系膜區(qū)及系膜旁區(qū)低倍鏡下見大量無定形的中等偏低電子密度的物質，高倍鏡下見排列紊亂無分枝的細纖維絲，直徑8～14 nm。腎小球系膜區(qū)及毛細血管袢基膜內皮下、上皮側見散在分布、中～高電子密度的致密物沉積(2E)，高倍鏡下無特殊結構(圖2F)。腎小球毛細血管袢基膜厚270～580 nm。足細胞足突融合50%～60%。

皮膚脂肪、腸黏膜病理剛果紅染色陰性。

基因分析患者基因檢測結果顯示ApoA-Ⅰ基因編碼區(qū)第220位堿基由A突變?yōu)镚，引起該基因編碼的氨基酸序列第74位置上，氨基酸W突變?yōu)榘被酭。

診斷分析中年男性，病史特點為:(1)高血壓、蛋白尿起病，伴間斷水腫;(2)腎損害表現中等量蛋白尿，無鏡下血尿，輕度低白蛋白血癥，腎功能正常，腎外見球結膜贅生物形成，無低血壓等腎外表現;(3)父親因腎病綜合征去世;(4)外院曾2次行腎活檢，腎組織剛果紅染色陽性，電鏡見淀粉樣纖維沉積;(5)我院檢查血游離輕鏈比值、絕對值及免疫固定電泳正常，重復腎活檢示腎小球剛果紅染色陽性，腎間質及腎血管剛果紅染色陰性，心臟、皮膚脂肪及腸黏膜評價未見受累。綜上所述，患者腎淀粉樣變性診斷明確，可排除AL型、AA型淀粉樣變性，診斷及鑒別診斷圍繞遺傳性淀粉樣變性可能。

遺傳性淀粉樣變性患者通常血游離輕鏈絕對值及比值正常，M蛋白檢出率低，無顯著心臟受累及低血壓表現。不同的淀粉樣物質前體蛋白引起的遺傳性淀粉樣變性的臨床及病理表現各不相同。溶菌酶型淀粉樣變性常累及消化道，可發(fā)生肝破裂、出血及胃腸道出血，腎損害表現為高血壓、腎病綜合征，淀粉樣物質可沉積于腎小球、腎小管間質及血管;甲狀腺素結合蛋白淀粉樣變性以顯著的外周神經病變及心肌病變?yōu)樘攸c，腎臟淀粉樣變性較少見;纖維蛋白原Aα淀粉樣變性患者可表現為高血壓、蛋白尿，腎臟病理可見淀粉樣物質主要沉積于腎小球，極少累及血管和腎小球間質;ApoA-Ⅰ淀粉樣變性的表現多樣，腎臟及肝臟的受累較為多見，通常不累及心臟。

圖2A:腎小球呈結節(jié)分葉狀，細胞數明顯減少，系膜區(qū)及內皮下大量PAS均質淡染物質沉積，袢腔幾近堵塞(PAS，× 400);B:上述物質不嗜銀、Masson嗜亮綠(PASM-Masson，× 200);C:腎小球內大量橘紅色物質沉積;腎血管及間質剛果紅染色陰性(剛果紅，×200);D:ApoA-Ⅰ++，呈團塊狀彌漫分布于腎小球系膜區(qū)(IF，×400);E:腎小球系膜區(qū)及系膜旁區(qū)見中～高電子密度的致密物(EM);F:高倍鏡下見腎小球系膜區(qū)及系膜旁區(qū)致密物為排列紊亂的細纖維絲(EM)

本例患者腎臟病理特點以腎小球受累為主，小管間質及血管無淀粉樣物質沉積，因此纖維蛋白原Aα淀粉樣變性及ApoA-Ⅰ淀粉樣變性均有可能。因患者于外院行腎小球微分離質譜分析見高濃度ApoA-Ⅰ條帶，所以我們考慮ApoA-Ⅰ淀粉樣變性可能性大。為驗證此推測，對患者腎組織切片行ApoA-Ⅰ、ApoB、ApoE、Lysozyme、transthyretin等特殊淀粉樣物質染色，結果僅見ApoA-Ⅰ染色陽性。對患者及親屬基因檢測分析結果見患者ApoA-Ⅰ基因突變，最終得以明確診斷。

最后診斷(1)ApoA-Ⅰ淀粉樣變性(累及腎臟、肝臟、球結膜);(2)腎淀粉樣變性CKD1期。

治療及隨訪診斷明確后予骨化三醇、非諾貝特、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)及蟲草制劑等對癥治療，囑其低脂、優(yōu)質蛋白飲食。5月后復查轉氨酶正常，血清肌酐70.7 μmol/L，血清白蛋白無明顯變化，球蛋白升高至25.2 g/L，尿蛋白++。

討論

該例中年男性患者，病程1年余，多器官受累(腎臟、肝臟、球結膜)，腎活檢結果結合患者家族史、基因檢測結果，最終患者明確診斷為ApoA-Ⅰ淀粉樣變性。

ApoA-Ⅰ淀粉樣變性最初由1969年Van Allen等［1］報道，目前國際上已有上百例報道。目前認為是一類常染色體顯性遺傳疾病，發(fā)病年齡18～65歲，多于中年時期出現臨床癥狀。不同基因突變類型累及臟器不同，以腎臟、肝臟最為常見，其他還包括脾臟、外周神經、胃腸道、皮膚、喉部、生殖腺、視網膜等。ApoA-Ⅰ由肝臟和小腸合成，分子量28 300D，編碼ApoA-Ⅰ的基因定位于11號常染色體q23-q24，成熟的ApoA-Ⅰ蛋白由ApoA-Ⅰ基因的外顯子3、4編碼的243個氨基酸組成［2］。ApoA-Ⅰ基因突變熱點區(qū)域為50至93位點，170至178位點。目前已報道的19種ApoA-Ⅰ基因突變(表1)［3－10］，多數為核苷酸替代突變，以及3個移碼突變(均以腎臟受累為主)，2個缺失突變，1個缺失/插入突變。Gly26Arg突變?yōu)樽畛Ｒ婎愋停?6位精氨酸替代甘氨酸，表現為突出的腎臟及外周神經受累。50-93位點的突變常引起腎臟和肝臟受累，而170-178位點突的變更傾向于出現心臟、喉及皮膚的受累［10］。

表1 現已報道的ApoA-Ⅰ基因突變

從表1可見，以腎臟受累為主要表現的ApoA-Ⅰ淀粉樣變性患者一般無心肌淀粉樣物質沉積，但ApoA1變異體使HDL功能受限，引起血膽固醇升高、動脈粥樣硬化所致心血管事件卻是ApoA-Ⅰ淀粉樣變性患者死亡的主要原因之一［11］。該淀粉樣物質在肝臟沉積表現為肝大、肝功能異常。外周神經受累表現為相應的神經受累。Glu34Lys突變的患者還可見結膜異常物質沉積［12］。

既往認為ApoA-Ⅰ淀粉樣變性以單純累及腎小球為特點，腎小管間質及血管不受累。但基因突變類型不同，病理改變也不盡相同。近期Gregorini等［8］報道了對50個ApoA-Ⅰ基因Leu75Pro突變所致淀粉樣變性患者及其家族研究，結果顯示135個突變攜帶者至少有腎臟、肝臟、睪丸中一個器官的受累。腎臟是最常見的首發(fā)受累器官，起病初即可有血清肌酐高，尿液分析通常陰性，或僅為少量小管性蛋白尿，21例患者腎活檢見管周及間質淀粉樣物質沉積，ApoA-Ⅰ染色陽性。腎小球的損傷很大程度上繼發(fā)于小管硬化，剛果紅染色陰性。提示ApoA-ⅠLeu75Pro基因突變的淀粉樣變性患者以腎小管淀粉樣物質沉積為腎臟病理表現。

遺傳性淀粉樣變性是基因異常所致的疾病，尚無明確有效治療方案，遺傳性甲狀腺素轉運蛋白淀粉樣變性患者肝臟受累者行肝移植可獲得較好的預后，這可能由于甲狀腺素轉運蛋白是由肝臟產生［13］。ApoA-Ⅰ由肝臟和小腸共同合成，故肝腎移植治療對ApoA-Ⅰ淀粉樣變性患者僅可獲得一定程度的緩解，而非完全緩解。本例患者腎小球大量ApoA-Ⅰ蛋白沉積，血ApoA、LDL低水平，患者2014年12月重復腎活檢病理與2013年外院腎活檢結果相比較，腎小球血管袢腔幾近完全堵塞，剛果紅陽性物質所占腎小球面積明顯增加，腎臟病理、病情發(fā)展較迅速。我們最終予患者骨化三醇口服治療，以期減少異常ApoA-Ⅰ的產生，其原理基于G revik等［14］的實驗觀察發(fā)現，使用大劑量睪酮后的健康志愿者中，其血脂譜ApoA-Ⅰ及HDL脂蛋白水平明顯下降，其原因可能為長期使用類固醇激素的人體內25羥-維生素D水平變化可引起血漿中ApoA-Ⅰ水平下降。同時予非諾貝特、ACEI降壓及蟲草制劑治療。5月后隨訪，患者血清肌酐呈輕度下降，尿蛋白及血白蛋白未見進一步惡化。但由于治療時程短，其療效、長期預后以及可能的最佳治療方案，尚待進一步觀察。

隨著對淀粉樣變性認識的加深，腎活檢病理、免疫病理特殊染色技術的不斷進展，淀粉樣變性的診斷率越來越高，分型日漸精確。但特殊熒光染色尚存在不足，表現在技術手段、染色方法以及主觀判斷的誤差，均可造成誤診、漏診，特殊類型淀粉樣變性被漏診、誤診，均可帶來后續(xù)治療方案的失敗。免疫組織化學技術是腎活檢病理診斷的重要手段，在免疫病理觀察過程中，還應區(qū)分免疫球蛋白和補體的非特異性和特異性沉積。節(jié)段硬化及球性硬化的腎小球中，常見血漿內滲或血漿蛋白漏至硬化區(qū)，以IgM和C3較為常見。本例患者曾在外院診斷為“遺傳性纖維蛋白(Fibrinogen)淀粉樣變性”，而我院復查Fibrinogen染色則為陰性，且臨床表現、基因檢測結果均不符合該疾病。

本例患者的診斷過程中，蛋白組學分析和基因檢測手段發(fā)揮了較大的作用。蛋白組學技術通過系統(tǒng)性地分析和鑒定血液、尿液中蛋白質分子并研究其生物功能，為臨床疾病的診斷提供了重要線索和方向;基因檢測手段通過連鎖分析對染色體片段進行疾病區(qū)點定位，使基因缺陷疾病得到準確診斷，是一種無創(chuàng)、高效的疾病診斷方法，并為臨床用藥、優(yōu)生優(yōu)育提供重要信息。尤其在腎臟結構不佳、穿刺風險大以及不能接受腎活檢的患者中，基因檢測可為明確病因、準確診斷、指導治療、提示預后，以及判斷家族疾病基因攜帶情況提供較為可靠的答案。

小結:本文報道了國內首例確診為ApoA-Ⅰ淀粉樣變性的患者，并結合國外相關文獻，分析該疾病的臨床、病理特點，及診療過程，以期加深對該疾病的認識，提高診斷率。

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Hypertension，proteinuria and a family history of kidney disease

FAN Wenjing，GE Yongchun，CHENG Zhen，LIU Zhihong
National Clinical Reserch Center of Kidney Diseases，Jinling Hospital，Nanjing University School of Medicine，Nanjing 210016，China

A 40-years-old male patients who had a family history of kidney disease was admitted for hypertension，proteinuria and recurrent edema with normal renal function．Congo red staining was positive in his renal tissue but negative in skin，subcutaneous fat tissue and rectal mucosa．Those amyloid substances were deposited in mesangium and subendothelial area but absent in tubulo-interstitial area and vessels．Further exploration for the precursor protein showed positive staining of ApoA-Ⅰand negative results for light chains，ApoB，ApoE，Lysozyme，transthyretin，and β2-microglobulin．Sequencing of the apolipoprotein A-Ⅰgene revealed a mutation of c．220A＞G．Finally he was diagnosed hereditary apolipoprotein A1 amyloidosis．

hereditary amyloidosisapolipoprotein A-Ⅰrenal biopsyproteinuria

2015-08-27

(本文編輯律舟莫非)

10．3969/cndt．j．issn．1006-298X．2016．01．021

南京軍區(qū)南總醫(yī)院腎臟科國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心全軍腎臟病研究所(南京，210016)