周文勝，張愛霞，胡桂風(fēng)

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一日門診干預(yù)對妊娠期糖尿病孕婦妊娠結(jié)局效果的研究

周文勝，張愛霞，胡桂風(fēng)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病[1]。隨著人們生活方式改變及糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG)的實(shí)施，GDM發(fā)病率呈現(xiàn)出高速增長趨勢，Zhu等[2]報(bào)道：2010年1月—2012年2月，中國GDM發(fā)病率占全部妊娠的17.5%。GDM可引起妊娠期高血壓、子癇前期、羊水過多、巨大兒、母親產(chǎn)后及子代遠(yuǎn)期2型糖尿病及代謝綜合征發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。健康教育作為糖尿病治療的基石和關(guān)鍵，可明顯改善孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的預(yù)后[4]。GDM的傳統(tǒng)干預(yù)方法是醫(yī)生在為孕婦診療過程中對孕婦實(shí)施健康教育，由于時(shí)間和認(rèn)知所限，GDM孕婦糖尿病相關(guān)知識欠缺，未能掌握自我管理的方法，同時(shí)家屬及公眾對GDM重視不夠，使其不能積極有效地參與血糖的控制。我院于2011年開始開設(shè)糖尿病?？谱o(hù)理門診；2014年12月隨著我院加入“中國妊娠期糖尿病規(guī)范化診療合作中心”，開設(shè)了妊娠期糖尿病一日門診，由1名糖尿病專科護(hù)士對GDM孕婦實(shí)施1日全程監(jiān)控，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作、同伴支持，取得了滿意的干預(yù)效果?，F(xiàn)將此種干預(yù)方式對妊娠期糖尿病孕婦妊娠結(jié)局影響的效果報(bào)告如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2015年2月-2015年7月在南京市婦幼保健院產(chǎn)科建立圍產(chǎn)期保健卡，并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的GDM孕婦100例為研究對象，將2015年2月—2015年4月納入的50例孕婦設(shè)為對照組；2015年5月—2015年7月納入的50例孕婦設(shè)為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)的A1級GDM孕婦。IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:孕24周～28周口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)，空腹、服糖后1 h、服糖后2 h血糖分別為5.1 mmol /L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L,其中一項(xiàng)達(dá)到或高于上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為GDM。 ②具有語言交流能力及正常認(rèn)知能力。③無內(nèi)科、外科、產(chǎn)科其他合并癥和并發(fā)癥。④孕周24周～32周單胎孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病合并妊娠及A2級GDM孕婦。②藥物(如鹽酸利托君等)引起的糖代謝異常病人。③精神異常者。④胎兒臍帶繞頸≥2周的病人。 兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。詳見表1、表2。

表1　兩組GDM孕婦學(xué)歷、產(chǎn)次、體重指數(shù)及GDM家族史比較　例(%)

表2　兩組GDM孕婦年齡及孕周比較

1.2研究方法

1.2.1對照組

采用妊娠期糖尿病?？崎T診式健康教育，孕婦產(chǎn)前檢查時(shí)由妊娠期糖尿病?？圃\室醫(yī)生及糖尿病專科護(hù)士執(zhí)行。給予控制飲食、適當(dāng)鍛煉，監(jiān)測血糖，定期隨訪等；每周進(jìn)行1次產(chǎn)前檢查，其間給予妊娠期糖尿病相關(guān)知識指導(dǎo)，結(jié)束時(shí)向孕婦說明復(fù)診時(shí)間并提供咨詢電話。

1.2.2研究組

每周進(jìn)行1次一日門診，由糖尿病?？谱o(hù)士實(shí)施妊娠期糖尿病一日門診干預(yù)。

1.2.2.1組織管理一日門診隸屬產(chǎn)科統(tǒng)一管理，病人與糖尿病?？谱o(hù)士預(yù)約，繳納相關(guān)費(fèi)用后轉(zhuǎn)入妊娠期糖尿病一日門診。每次5名孕婦，由1名糖尿病?？谱o(hù)士為主導(dǎo)全程陪護(hù)，產(chǎn)科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、營養(yǎng)師共同參與孕婦的綜合干預(yù)。

1.2.2.2流程安排(見圖1)

圖1一日門診流程安排

1.2.2.3隨訪時(shí)間孕周<36周，每2周1次，孕周≥36周，每周1次。

1.2.2.4隨訪內(nèi)容GDM知識調(diào)查問卷干預(yù)8周后，本院訪視中心對孕婦飲食、運(yùn)動(dòng)依從性、血糖監(jiān)測頻率、滿意度等進(jìn)行電話調(diào)查；通過院信息系統(tǒng)了解孕婦體重增長情況、妊娠并發(fā)癥。

1.3觀察指標(biāo)

①主要結(jié)局指標(biāo)：每次產(chǎn)檢時(shí)空腹血糖、餐后2 h 血糖值，妊娠32周及38周時(shí)糖化血紅蛋白值。②次要結(jié)局指標(biāo)：妊娠期高血壓、子癇前期、羊水過多、陰道炎、巨大兒、新生兒低血糖等并發(fā)癥發(fā)生情況。③GDM病人對妊娠期糖尿病基礎(chǔ)知識、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、體重自我管理等知識掌握程度。

1.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①血糖控制目標(biāo)為：空腹3.3 mmol/L～5.3 mmol/L；餐后2 h 4.4 mmol/L～6.7mmol/L[5]，血糖值在正常范圍內(nèi)為達(dá)標(biāo)。采用拜安康血糖儀Contour TS監(jiān)測手指末梢血糖。糖化血紅蛋白兩次均正常為達(dá)標(biāo)。②GDM知識調(diào)查表：由糖尿病?？谱o(hù)理小組成員自行設(shè)計(jì)，并由院糖尿病治療團(tuán)隊(duì)審核通過，內(nèi)容包括5項(xiàng)，每項(xiàng)4題，共20題，每題5分，每項(xiàng)≥15分為掌握。③飲食依從性評價(jià)：飲食依從性是指孕婦對糖尿病治療團(tuán)隊(duì)所提供的飲食方案的執(zhí)行程度?！?天/周計(jì)5分；≥5天/周計(jì)3分；≥4天/周計(jì)1分；< 4天/周計(jì)0分?！?分為飲食依從性好；<3分為飲食依從性差。④運(yùn)動(dòng)依從性評價(jià)：運(yùn)動(dòng)依從性是指孕婦對糖尿病治療團(tuán)隊(duì)所提供的運(yùn)動(dòng)方案的執(zhí)行程度?！?次/周計(jì)5分；≥4次/周計(jì)3分；≥3次/周計(jì)1分；< 3次/周計(jì)0分?！?分為運(yùn)動(dòng)依從性好，<3分為運(yùn)動(dòng)依從性差。⑤血糖監(jiān)測頻率：評估孕婦是否按照要求正確、及時(shí)監(jiān)測血糖：≥4次/周計(jì)5分；≥3次/周計(jì)3分；≥1次/周計(jì)1分；<1次/周計(jì)0分。≥3分為血糖監(jiān)測依從性好；<3分為血糖監(jiān)測依從性差。⑥體重自我管理：孕婦是否按照要求每日晨起空腹監(jiān)測體重并符合體重增長范圍。每周增長≤0.5 kg為效果好，>0.5 kg為效果差。⑦滿意度：孕婦在孕期對自我知識掌握程度及醫(yī)護(hù)治療團(tuán)隊(duì)活動(dòng)的滿意程度。非常滿意計(jì)5分；比較滿意計(jì)4分；基本滿意計(jì)3分；不滿意計(jì)2分，非常不滿意計(jì)1分?！?分為病人滿意度好；≤3分為病人不滿意。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

建立數(shù)據(jù)庫，將資料導(dǎo)入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟包進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組GDM孕婦主要指標(biāo)比較(見表3)

表3　兩組GDM孕婦的主要指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況比較　例(%)

2.2兩組GDM孕婦妊娠并發(fā)癥比較(見表4)

表4　GDM孕婦妊娠并發(fā)癥比較　例(%)

2.3兩組GDM孕婦妊娠結(jié)局比較(見表5)

表5　GDM孕婦妊娠結(jié)局比較 　例(%)

2.4兩組GDM孕婦GDM相關(guān)知識掌握程度比較(見表6)

表6　兩組孕婦GDM相關(guān)知識掌握情況比較　例(%)

3討論

1979年WHO明確規(guī)定GDM為糖尿病的獨(dú)立特殊型[6]。GDM通常發(fā)生在妊娠中期、晚期，伴有明顯的代謝改變，其發(fā)生率世界各國報(bào)道不一，我國發(fā)生率為1%～5%[7]。在保證安全的前提下，通過一日門診可以有效改善病人情緒，樹立正面的自我形象，增強(qiáng)其信心，優(yōu)化妊娠結(jié)局。

3.1實(shí)施一日門診有利于提高GDM孕婦對科學(xué)飲食的依從性

飲食治療是妊娠期糖尿病主要的治療方法，目前多數(shù)醫(yī)院對妊娠期糖尿病的健康教育局限于一般的飲食教育，缺乏專業(yè)人員對其進(jìn)行個(gè)體化的膳食指導(dǎo)。GDM孕婦往往更多地關(guān)注自身血糖的變化，如減少食物攝入量，導(dǎo)致孕婦及胎兒營養(yǎng)不良；或是血糖監(jiān)測正常后放松飲食控制，導(dǎo)致血糖波動(dòng)；這些都需要專業(yè)人士對其進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)。血糖控制的好壞主要由孕婦及家屬對醫(yī)囑的依從性決定。孕婦若能完全按照醫(yī)護(hù)人員制定的計(jì)劃執(zhí)行時(shí)，則可有效控制血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)定期血糖監(jiān)測可以幫助孕婦了解血糖變化，積極配合治療，促進(jìn)母嬰健康。

3.2實(shí)施一日門診能提高GDM孕婦對適度運(yùn)動(dòng)的依從性

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施一日門診后，孕婦的血糖值較對照組顯著降低(P<0.05)，表明一日病房干預(yù)能使孕婦達(dá)到有效運(yùn)動(dòng)量，從而降低血糖?？赡苁且蝗臻T診有糖尿病專科護(hù)士及醫(yī)生的全程陪伴以及其他同伴的相互鼓勵(lì)和支持，提高了孕婦的積極性和主動(dòng)性，從而降低了血清胰島素水平。

3.3實(shí)施一日門診可提高孕婦知識水平、病人滿意度及控制血糖、降低妊娠并發(fā)癥

妊娠期糖尿病對母兒的危害程度與血糖水平密切相關(guān)，早期診斷、早期干預(yù)，可大大減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，減少不良妊娠結(jié)局，促進(jìn)母嬰健康。2014年12月我院設(shè)立糖尿病一日門診，對GDM孕婦實(shí)施一日全程監(jiān)控。此種管理模式是由醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、病人和家屬共同參與的管理模式。有研究證實(shí)，家屬參與管理有利于促進(jìn)病人自我管理行為的建立[8]，由醫(yī)生、護(hù)士共同組成的教育團(tuán)隊(duì)對同伴支持活動(dòng)實(shí)施的咨詢與監(jiān)督是同伴支持干預(yù)能夠準(zhǔn)確、有效、科學(xué)開展的重要保障和前提[9]。通過面對面的授課，個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)，親身體驗(yàn)等形式讓病人和家屬更好地掌握GDM知識，病人學(xué)會了自我管理方法，家屬能更好地監(jiān)督和配合，從而降低妊娠并發(fā)癥,改善妊娠結(jié)局，提高病人滿意度。本研究中兩組孕婦的妊娠期高血壓、子癇前期發(fā)病率均少，可能與產(chǎn)前保健意識增強(qiáng)及統(tǒng)計(jì)的病例數(shù)量少有關(guān)。

有文獻(xiàn)報(bào)道，GDM病人巨大兒發(fā)生率為12.5%[10]；GDM病人分娩的新生兒發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征是正常妊娠的6倍[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組通過一日門診干預(yù)，在妊娠期高血壓、子癇前期、新生兒低血糖等方面與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在陰道炎、羊水過多和巨大兒等并發(fā)癥方面有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能是通過一日門診干預(yù)，GDM孕婦接受了系統(tǒng)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，增強(qiáng)了依從性，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

我院自2014年12月加入“中國妊娠期糖尿病規(guī)范化診療合作中心”以來，開設(shè)了妊娠期糖尿病一日門診，由一名糖尿病?？谱o(hù)士對GDM孕婦實(shí)施一日全程監(jiān)控，將糖尿病?？崎T診與產(chǎn)科糖尿病一日門診有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮醫(yī)院糖尿病專科治療護(hù)理團(tuán)隊(duì)作用，通過護(hù)理團(tuán)隊(duì)的共同干預(yù)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患合作，發(fā)揮同伴支持作用，參與風(fēng)險(xiǎn)管理，提高孕婦專業(yè)知識與血糖監(jiān)測、飲食控制、餐后活動(dòng)等方面的依從性，保障母嬰安全取得了滿意的干預(yù)效果。

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(本文編輯王麗寇麗紅)

Study on effect of day clinics for improving pregnancy outcome in pregnant women with gestational diabetes

Zhou Wensheng，Zhang Aixia，Hu Guifeng

Affilaited Nanjing Maternal and Child Health Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 210040 China

摘要：[目的]探討兩種干預(yù)方式對妊娠期糖尿病妊娠結(jié)局的影響。 [方法]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的妊娠期糖尿病孕婦100例，按入組時(shí)間順序分為研究組(50例)和對照組(50例)，研究組孕婦進(jìn)入妊娠期糖尿病一日門診進(jìn)行干預(yù)；對照組采用妊娠期糖尿病?？崎T診給予干預(yù)。[結(jié)果]研究組妊娠期糖尿病相關(guān)知識、空腹血糖、餐后2 h血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)依從性、血糖監(jiān)測頻率、體重自我管理、滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；巨大兒、羊水過多、陰道炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組孕產(chǎn)婦的糖化血紅蛋白值、妊娠高血壓綜合征、子癇前期、新生兒低血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]妊娠期糖尿病一日門診可有效控制妊娠期糖尿病孕婦血糖，降低并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)局，促進(jìn)母嬰健康。

關(guān)鍵詞：妊娠期糖尿??；專科門診；一日門診；妊娠結(jié)局

AbstractObjective：To probe into the influence of two interventions on pregnancy outcome in women with gestational diabetes mellitus.Methods：A total of 100 cases of pregnant women with gestational diabetes mellitus who met the inclusion criteria were divided into study group and control group，50 cases in each based on time sequence entering into the groups.Pregnant women in study group used the gestational diabetes day clinic for intervention;the pregnant women in control group were given gestational diabetes specialist outpatient for intervention.Results： In study group，the gestational diabetes-related knowledge，fasting blood glucose，postprandial 2h blood sugar，diet，exercise compliance，blood glucose monitoring frequency，weight self-management and satisfaction were better than those in control group，the difference was statistically significant(P<0.05);the incidence of huge children or polyhydramnios or vaginitis was lower than that in control group，the difference was statistically significant (P<0.05);there was no statistically significant difference in the incidence of glycated hemoglobin maternal，pregnancy-induced hypertension，preeclampsia，neonatal hypoglycemia between both groups(P>0.05).Conclusion：Gestational diabetes mellitus day clinic could effectively control blood sugar and reduce complications in pregnant women with gestational diabetes mellitus and improve pregnancy outcomes，promote maternal and child health.

Key wordsgestational diabetes mellitus;specialist outpatient clinic;day;pregnancy outcomes

(收稿日期：2016-01-22)

中圖分類號：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2016.01.016

文章編號：2095-8668(2016)01-052-05

作者簡介周文勝,副主任護(hù)師，本科，單位：210004，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院；張愛霞(通訊作者)、胡桂風(fēng)單位：210004，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院。