陳晶晶， 鄭 卉 ， 樸正福

1.青島市第六人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 青島 266033； 2．青島市第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科； 3．首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京市肝病研究所

血栓彈力圖與常規(guī)凝血試驗(yàn)對(duì)肝硬化患者凝血功能的比較分析

陳晶晶1， 鄭 卉2， 樸正福3

1.青島市第六人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 青島 266033； 2．青島市第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科； 3．首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京市肝病研究所

目的 結(jié)合血栓彈力圖(TEG)與常規(guī)凝血試驗(yàn)對(duì)肝硬化患者凝血功能檢測(cè)進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法 隨機(jī)選擇青島市第六人民醫(yī)院住院確診的慢性乙型肝炎肝硬化患者30例為肝硬化組，選擇同期健康體檢者30名為對(duì)照組，兩組入選者清晨空腹抽血，用常規(guī)凝血試驗(yàn)和TEG兩種方法，檢測(cè)兩組人群凝血狀況。結(jié)果 常規(guī)凝血試驗(yàn)中，與對(duì)照組相比，肝硬化組PLT數(shù)量明顯降低(P<0.01)；肝硬化組PT、PT-INR、APTT、TT較對(duì)照組PT、PT-INR、APTT、TT均明顯延長(P<0.01)；肝硬化組FIB含量明顯低于對(duì)照組(P<0.01)；TEG檢測(cè)表明，肝硬化組R和K時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(P<0.01)；肝硬化組Angle、MA、CI均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論 常規(guī)凝血試驗(yàn)與TEG都能夠檢測(cè)出肝硬化患者凝血功能紊亂及出血傾向，兩種方法結(jié)合使用，對(duì)肝硬化患者凝血功能檢測(cè)更為準(zhǔn)確。

常規(guī)凝血試驗(yàn)；血栓彈力圖；比較分析

肝臟是許多凝血因子、凝血抑制劑、纖溶蛋白合成的重要器官，在凝血過程中發(fā)揮重要作用。肝硬化是臨床上常見的慢性肝病，由于大量肝細(xì)胞受損導(dǎo)致凝血因子合成減少、功能不足、血小板減少、原發(fā)性纖維蛋白原溶解等，肝硬化患者出現(xiàn)凝血功能障礙[1]。血栓彈力圖(thrombelastography, TEG)是用全血作為測(cè)試樣本的止凝血試驗(yàn)，能夠排除離心對(duì)血小板狀態(tài)的影響。由于其能在床邊監(jiān)測(cè)凝血-纖溶全過程，被廣泛應(yīng)用于臨床，在評(píng)估患者凝血功能方面發(fā)揮著重要作用。但常規(guī)凝血試驗(yàn)，在監(jiān)測(cè)患者凝血功能中的意義仍不可忽視[2]。因此本文通過TEG、常規(guī)凝血試驗(yàn)，檢測(cè)肝硬化患者凝血狀態(tài)，評(píng)價(jià)兩種方法在肝硬化患者凝血功能檢測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2015年5月-2015年8月在青島市第六人民醫(yī)院住院確診的慢性乙型肝炎肝硬化患者30例為肝硬化組，其中男21例，女9例，年齡32～73歲，平均年齡(54.6±10.8)歲，所選病例均經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查(B超、CT等)確診為肝硬化，符合病毒性肝炎防治方案診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。選擇同期健康體檢者30名為對(duì)照組，男20例，女10例，年齡28～69歲，平均年齡(50.8±11.2)歲。兩組年齡、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：近期內(nèi)均未服用影響凝血功能的藥物，無原發(fā)或繼發(fā)性肝腫瘤，無遺傳性出血性疾病。

1.2 標(biāo)本采集 所有入選者均在清晨空腹抽取靜脈血，用109 mmol/L枸櫞酸鈉混勻抗凝(抗凝劑與血液比例為 1∶9)，2 ml用于TEG檢測(cè)，2 h內(nèi)完成檢測(cè)，2 ml抗凝血3 000 r/min 離心10 min，分離血漿，用于常規(guī)凝血試驗(yàn)檢測(cè)，血小板(PLT)的測(cè)定需用K2EDTA抗凝血進(jìn)行。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 TEG檢測(cè)[4]：采用北京樂普西芬斯CFMSTM血栓彈力圖儀測(cè)定血栓彈力圖各項(xiàng)參數(shù)，高嶺土和反應(yīng)杯均為原廠配套試劑和耗材。取1 ml枸櫞酸鹽抗凝的全血置于含有高嶺土的管中，輕輕顛倒混勻后靜置4 min，保證充分激活血樣，將普通反應(yīng)杯安裝到TEG儀的杯架中，確保金屬探針插入杯蓋中，預(yù)先在普通反應(yīng)杯中加入0.2 mol/L CaCl220 μl，吸取激活完成后的全血340 μl于普通反應(yīng)杯中，將杯子移至測(cè)試位置，選擇運(yùn)行相應(yīng)程序立即開始檢測(cè)。通過電腦軟件處理，描記形成的TEG曲線。

納入研究的TEG參數(shù)有：(1)凝血時(shí)間(R)：是反映從凝血系統(tǒng)啟動(dòng)直到纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期，低凝時(shí)延長，高凝時(shí)縮短；(2)血凝塊形成時(shí)間(K)：評(píng)估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到20 mm時(shí)的時(shí)間，主要反映纖維蛋白原的功能和水平；(3)a角(Angle)：評(píng)估纖維蛋白塊形成及相互聯(lián)結(jié)(凝塊加固)的速度，反映纖維蛋白原功能；(4)最大幅度(MA)：代表纖維蛋白凝塊的最終強(qiáng)度，主要反映血小板功能；(5)CI值：是將上述指標(biāo)綜合計(jì)算后得出的總體凝血指數(shù)，反映患者總體上是否處于高凝狀態(tài)或低凝狀態(tài)，CI<-3為低凝狀態(tài)，CI>+3為高凝狀態(tài)。

1.3.2 常規(guī)凝血試驗(yàn)：使用美國Instrumentation Laboratory公司提供的ACL TOP 500全自動(dòng)血凝儀及配套試劑測(cè)定常規(guī)凝血試驗(yàn)各項(xiàng)參數(shù)，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)。PLT的檢測(cè)由日本SYSMEX XN-1000全自動(dòng)血液分析儀完成。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化患者常規(guī)凝血功能指標(biāo)變化 與對(duì)照組相比，肝硬化組PLT數(shù)量明顯降低，PT、PT-INR、APTT、TT均明顯延長(P<0.01)，F(xiàn)IB含量明顯降低(P<0.01，見表 1)。

組別例數(shù)PT(s)PT?INRAPTT(s)TT(s)FIB(g/L)PLT(×109個(gè)/L)對(duì)照組3010．76±0．761．03±0．0733．47±2．4814．63±0．682．53±0．51195．13±48．95 肝硬化組30 13．2±3．69?1．26±0．34?37．69±4．34?17．56±2．64?2．06±0．61?101．37±50．60?

注：與對(duì)照組相比，*P<0.01。

2.2 血栓彈力圖儀測(cè)定肝硬化患者凝血功能變化 與對(duì)照組相比，肝硬化組R和K時(shí)間明顯延長(P<0.01)，Angle、MA、CI均顯著降低(P<0.01)，且CI<-3說明肝硬化患者為低凝狀態(tài)，有出血傾向。

組別例數(shù)R(min)K(min)Angle(°)MA(mm)CI對(duì)照組305．93±1．032．16±0．6161．16±6．2358．57±6．24-1．31±1．81 肝硬化組306．95±1．72?3．37±1．35? 52．7±8．67?45．98±7．94?-3．75±2．86?

注：與對(duì)照組相比，*P<0.01。

3 討論

肝臟是機(jī)體重要的代謝器官，也是凝血因子合成的重要場(chǎng)所，能夠合成除Ⅷ因子和Ca2+以外所有的凝血因子，對(duì)保持凝血抗凝系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡起重要調(diào)節(jié)作用。肝硬化時(shí)，肝細(xì)胞缺血壞死，纖維組織增生，蛋白質(zhì)合成降低，凝血因子合成減少，從而使凝血因子的水平迅速降低，且肝素酶合成下降，肝素滅活能力降低，血漿中肝素和類肝素抗凝物質(zhì)增多[5]。常規(guī)凝血試驗(yàn)中，PT、APTT分別反映外源性及內(nèi)源性凝血因子的水平，TT主要用于檢查循環(huán)抗凝物質(zhì)，F(xiàn)IB也稱為凝血因子Ⅰ，是肝臟合成的一種糖蛋白，能夠在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，在凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，肝硬化組PLT明顯降低，PT、INR、APTT、TT均明顯延長，F(xiàn)IB明顯降低，表明肝硬化患者存在明顯的凝血功能障礙。常規(guī)凝血試驗(yàn)?zāi)軌驈奈⒂^上反映凝血機(jī)制的各個(gè)組分，但常規(guī)凝血試驗(yàn)是分離血漿后對(duì)凝血過程分階段的檢測(cè)，只能檢測(cè)出凝血機(jī)制的某一階段或組分，對(duì)PLT的作用、纖溶過程等體內(nèi)凝血狀況無法評(píng)估[7-8]。TEG用全血作為測(cè)試樣本，能夠監(jiān)測(cè)從血小板聚集、血凝塊形成到纖維蛋白溶解的全過程，更接近體內(nèi)凝血的啟動(dòng)和發(fā)展，對(duì)患者凝血因子、纖維蛋白原、血小板功能以及纖維蛋白溶解等情況進(jìn)行全面檢測(cè)和評(píng)估[9]。目前TEG被廣泛應(yīng)用于肝臟移植及心臟外科手術(shù)中，指導(dǎo)術(shù)中成分輸血、高凝及低凝狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及糾正，也是檢驗(yàn)和監(jiān)測(cè)術(shù)后血液高凝狀態(tài)最敏感的方法之一[10]。有研究顯示TEG在評(píng)估肝臟疾病引起止血方面的改變起著越來越重要的作用，能夠預(yù)測(cè)靜脈曲張破裂出血，指導(dǎo)術(shù)前輸血[11]。本實(shí)驗(yàn)中肝硬化組比健康對(duì)照組R和K時(shí)間明顯延長，Angle、MA、CI均顯著降低，且CI<-3說明肝硬化患者為低凝狀態(tài)，有出血傾向。根據(jù)TEG結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充凝血因子，對(duì)有出血性危險(xiǎn)的肝硬化并發(fā)消化道出血患者的治療搶救有重要意義。且根據(jù)TEG圖，可以判斷患者引起凝血障礙的原因，選擇性的輸注不同的血液成分，可以使臨床用血更加有效合理[12]。與常規(guī)凝血試驗(yàn)相比，TEG能提供從血凝塊開始形成到出現(xiàn)纖溶的連續(xù)的、定量的信息，完整地監(jiān)測(cè)到血凝塊形成及穩(wěn)定的全過程[13]。TEG綜合了血漿和細(xì)胞對(duì)凝血的影響，能夠更全面反映患者的凝血狀況，但是TEG也存在不足，如檢測(cè)受溫度限制，對(duì)檢測(cè)時(shí)間要求嚴(yán)格，無法檢測(cè)到由血小板和血管內(nèi)皮作用異常導(dǎo)致的血小板的功能障礙等[14-15]。因此將常規(guī)凝血試驗(yàn)與TEG結(jié)合，對(duì)肝硬化患者凝血異常的檢測(cè)更全面準(zhǔn)確。

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(責(zé)任編輯：王全楚)

A contrastive analysis of thrombelastography and routine coagulation test for blood coagulation function of liver cirrhosis patients

CHEN Jingjing1, ZHENG Hui2, PIAO Zhengfu3

1.Department of Clinical Laboratory, the Sixth People’s Hospital of Qingdao, Qingdao 266033; 2.Department of Clinical Laboratory, the Fifth People’s Hospital of Qingdao; 3.Beijing Youan Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing Institute of Liver Disease, China

Objective To evaluate the value of the thrombelastography (TEG) and routine coagulation test for blood coagulation of liver cirrhosis patients.Methods Thirty patients with cirrhosis were randomly selected as the cirrhosis group and thirty healthy people during the same period were selected as the control group．Fasting venous blood was used in the test. TEG and routine coagulation test were used to analyze the function of blood coagulation.Results Routine coagulation tests showed that：the number of PLT in cirrhosis group was reduced significantly than that in control group (P<0.01). The PT, PT-INR, APTT, TT in cirrhosis group were extended significantly than those in control group (P<0.01). FIB content in cirrhosis group was reduced significantly than that in control group (P<0.01). TEG results showed that: R and K in cirrhosis group were extended significantly than those in control group (P<0.01). Angle, MA, and CI in cirrhosis group were decreased significantly than those in control group(P<0.01).Conclusion The routine coagulation and TEG both can detect the blood coagulation disorders in patients with cirrhosis. The combination of the two methods can improve the detection rate for blood coagulation of liver cirrhosis patients.

Routine coagulation test; Thrombelastography; Contrastive analysis

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.11.019

陳晶晶，碩士，檢驗(yàn)技師，研究方向：臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。E-mail:namechenjingjing@126.com

樸正福，研究員，研究方向：肝病基礎(chǔ)及臨床研究。E-mail：zfpiao88@126.com

R575.2

A

1006-5709(2016)11-1283-03

2016-01-07