李 晗，趙繼夢(mèng)，鄭桂芝，李 璟，吳煥淦＊＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所 上海 200030）

針刺和艾灸對(duì)軀體疼痛鎮(zhèn)痛效果差異的Meta分析＊

李 晗1＊＊，趙繼夢(mèng)1＊＊，鄭桂芝1，李 璟2，吳煥淦2＊＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所 上海 200030）

目的：針刺和艾灸治療軀體疼痛的臨床試驗(yàn)為研究對(duì)象，借用視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）為主要研究指標(biāo)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺和艾灸兩者之間鎮(zhèn)痛效果的差異。方法：以Pubmed、Science citation index、Embase、The Cochrane Library、Google scholar、中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)為主要檢索數(shù)據(jù)庫(kù)。以考克蘭偏倚評(píng)價(jià)方式來評(píng)估各文獻(xiàn)的偏倚，治療前后VAS的變化為主要觀察指標(biāo)。根據(jù)治療后不同時(shí)期的VAS，分成1、2、3、4周，分別合并相同時(shí)期的研究進(jìn)行分析。結(jié)果：檢索出的382篇經(jīng)過篩選后，對(duì)8篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行研究，其中有1篇文獻(xiàn)分成3個(gè)研究分別納入。納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)主要被認(rèn)定為偏倚不清，主要源于分配方案隱藏、選擇性報(bào)道等方面的信息不全。采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，治療后第1[合并MD=0.19，95%CI（-0.13，0.5），P=0.05]、2[合并MD=-0.12，95%CI（-0.91，0.68），P=0.77]、4[合并MD=0.00, 95%CI（-0.71，0.07），P=0.99]周VAS變化數(shù)據(jù)提示針刺和艾灸對(duì)軀體疼痛的鎮(zhèn)痛效果不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。敏感性分析發(fā)現(xiàn)，任何一組在固定、隨機(jī)效應(yīng)模型上不存在明顯差異。結(jié)論：因?yàn)樗{入研究本身質(zhì)量較低，符合要求的研究太少，通過分析針刺和艾灸的鎮(zhèn)痛效果的比較，無法得出兩者之間孰優(yōu)孰劣的判斷，尚待更加科學(xué)、規(guī)范的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明兩者鎮(zhèn)痛效果的差異。

針刺 艾灸 軀體痛 Meta分析 視覺模擬評(píng)分法

針刺和艾灸是針灸理論系統(tǒng)里最主要的兩種臨床治療方式，前者類似于機(jī)械刺激，后者屬于熱刺激，現(xiàn)代研究認(rèn)為兩種方式的治療機(jī)制有差異[1]。《靈樞·官能》有言：“針?biāo)粸?，灸之所宜”，由此可見，古人?duì)針刺和艾灸的臨床使用的認(rèn)識(shí)也存在差異。

針刺鎮(zhèn)痛的效果早已被世人所熟知，無論是基本機(jī)制探索還是臨床研究論證，針刺對(duì)軀體疼痛的止痛效果已經(jīng)被反復(fù)驗(yàn)證[2]。同樣，自古以來艾灸對(duì)軀體疼痛的治療也一直被應(yīng)用于臨床。為了探究?jī)烧叩逆?zhèn)痛效果是否存在差異，筆者查閱既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，已有較多比較兩者鎮(zhèn)痛效果的研究報(bào)道。但是，這些研究中有些報(bào)道認(rèn)為針刺效果好于艾灸[3]，另一些則認(rèn)為艾灸好于針刺[4，5]。為究竟針刺和艾灸的鎮(zhèn)痛效果是否存在差異，本研究利用Meta分析對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）是臨床最常用的評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果的經(jīng)典方法。本研究通過數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，收集中外數(shù)據(jù)庫(kù)中所有針刺和艾灸鎮(zhèn)痛對(duì)比文獻(xiàn)，對(duì)以VAS為主要研究指標(biāo)的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

以Pubmed、Science Citation Index、Embase、The Cochrane Library、Google Scholar、中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)為檢索數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索期限：自數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起至2015年12月。外文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為：“Acupuncture”、“Acupressure”、“Moxibustion”、“Pain”、“Visual analogue scale”；中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為：“針刺”、“艾灸”、“疼痛”、“視覺模擬評(píng)分法”、“VAS”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型為隨機(jī)臨床對(duì)照研究；

②以針刺和艾灸分組進(jìn)行干預(yù)研究；

③至少存在一項(xiàng)以VAS為結(jié)局指標(biāo)的研究。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①動(dòng)物研究，病案報(bào)道，摘要等非臨床研究；

②疼痛性質(zhì)為內(nèi)臟痛；

③以梯度VAS變量進(jìn)行分析的研究；

④數(shù)據(jù)不全的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩名研究者按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，并采用表格羅列所納入研究的相關(guān)信息：①研究作者、年代；②疾病種類；③研究對(duì)象（初始納入/最后分析）；④盲法；⑤實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)；⑥針刺：腧穴和干預(yù)方式；⑦艾灸：腧穴和干預(yù)方式；⑧針刺與艾灸的比較；⑨觀察指標(biāo)；⑩VAS觀察時(shí)間窗不良反應(yīng)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)中臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具：①隨機(jī)序列生成；②分配隱藏；③對(duì)病人、試驗(yàn)人員實(shí)施盲法；④對(duì)結(jié)局評(píng)估者實(shí)施盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)不完整；⑥選擇性報(bào)告；⑦其他偏倚。質(zhì)量評(píng)估由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行并互相復(fù)查，如遇分歧進(jìn)行討論或參考第三位研究者意見決定。

1.5 Meta分析分組

因?yàn)楦鞣N疾病的疼痛性質(zhì)程度可能均不一致，所以筆者把治療前后VAS的變化值為主要結(jié)局指標(biāo)?？紤]到VAS觀察點(diǎn)的不同，可能針灸的效果變化差異較大，因而各研究之間的數(shù)據(jù)變異度較大，所以根據(jù)不同的VAS時(shí)間采集點(diǎn)，筆者把VAS分成：治療后第1周、治療后第2周、治療后第3周、治療后第4周。按照各個(gè)研究的VAS記錄時(shí)間，進(jìn)行區(qū)組分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。首先采用X2檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P＞0.10，I2＜50%可認(rèn)為研究結(jié)果間具有同質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，則認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性，因此使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。并且對(duì)存在異質(zhì)性的研究進(jìn)行敏感性分析。對(duì)于連續(xù)變量（VAS）采用均數(shù)差（MD）和95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量；用Z檢驗(yàn)多個(gè)同類研究的合并統(tǒng)計(jì)量是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，P＜0.05認(rèn)為具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，一共檢索出382篇文獻(xiàn)，通過分析和排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最后納入8篇文獻(xiàn)[3-10]進(jìn)行分析，因?yàn)橛?篇文獻(xiàn)[4]存在3組艾灸組和1組針刺對(duì)照，所以分成3個(gè)研究納入分析，最后共納入10項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析（圖1）。

2.2 所納入文獻(xiàn)的基本特征

所納入文獻(xiàn)的病種主要為4肌筋膜疼痛[3，8-10]；2篇膝骨性關(guān)節(jié)炎[6，7]；1篇類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[5]；1篇腰骶痛[4]。盲法的選擇以半盲[3，4，8]和開放[5-7，9，10]為主要特點(diǎn)。所有的文章均可被認(rèn)為是隨機(jī)對(duì)照研究。

針刺和腧穴的選擇和疾病本身存在著緊密的聯(lián)系，其中2篇以壓痛點(diǎn)為主要刺激穴位[8，10]，其余的研究均是選擇經(jīng)穴為主要刺激位置。單次治療時(shí)間基本上均在30 min左右，周期不定。通過單篇文獻(xiàn)的針刺和艾灸比較的數(shù)據(jù)可見，針刺優(yōu)于艾灸的有2篇[3，4]，艾灸優(yōu)于針刺的報(bào)道有2篇[4，5]。不良反應(yīng)的報(bào)道只見于1篇文章[4]。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)

通過對(duì)于所納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，所納入的研究只有1項(xiàng)可以被認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)，其他的研究都被認(rèn)定為風(fēng)險(xiǎn)不清楚[3]。這主要是因?yàn)槠酗L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的條目包括分配隱藏、盲法實(shí)施、選擇性報(bào)告、其他偏倚等，在所納入研究中無法取得相關(guān)信息，所以只能認(rèn)定為偏倚不清，進(jìn)而在一定程度上影響了所納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量（圖2）。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 治療后第1周VAS分析結(jié)果

一共納入7項(xiàng)研究[4，6，7，9，10]，針刺組185人，艾灸組174人。異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)（P=0.03，I2=56%），認(rèn)為此組研究存在較大的異質(zhì)性，所以選用隨即效應(yīng)模型進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)合并之后，Z=1.94，P=0.05，通過觀察治療后第1周VAS的變化[MD=0.22，95% CI（-0.00，0.44）]，認(rèn)為針刺和艾灸不存在鎮(zhèn)痛效果上的差異。

2.4.2 治療后第2周VAS分析結(jié)果

一共納入8項(xiàng)研究[3，4，6-9]，針刺組251人，艾灸組238人。異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)（P＜0.000 01，I2=93%），認(rèn)為此組研究存在較大的異質(zhì)性，所以選用隨即效應(yīng)模型進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)合并之后，Z=0.29，P=0.77，通過觀察治療后第2周VAS的變化[MD=-0.12，95% CI（-0.91，0.68）]，認(rèn)為針刺和艾灸不存在鎮(zhèn)痛效果上的差異。

2.4.3 治療后第3周VAS分析結(jié)果

只納入1項(xiàng)研究[5]，針刺組30人，艾灸組30人。因?yàn)橹挥?項(xiàng)研究，所以不存在異質(zhì)性研究，考慮到其余研究都是用隨機(jī)效應(yīng)模型，所以此組分析也采用相同的模型。該研究結(jié)果顯示Z=5.22，P＜0.000 01，即艾灸組的鎮(zhèn)痛效果大于針刺組[MD=0.58，95% CI（-0.36，0.80）]。

2.4.4 治療后第4周VAS分析結(jié)果

一共納入2項(xiàng)研究[6，7]，針刺組77人，艾灸組74人。異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)（P=0.09，P2=65%，認(rèn)為此組研究存在較大的異質(zhì)性，所以選用隨即效應(yīng)模型進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)合并之后，Z=0.01，P=0.99，通過觀察治療后第4周VAS的變化[MD=-0.00，95% CI（-0.71，0.70）]，認(rèn)為針刺和艾灸不存在鎮(zhèn)痛效果上的差異。

2.5 敏感性分析

運(yùn)用固定效應(yīng)模型，對(duì)于4組數(shù)據(jù)再次進(jìn)行發(fā)現(xiàn)，每組的數(shù)據(jù)互換模型后差異較小，這說明各組數(shù)據(jù)的敏感性較低，即小樣本研究對(duì)合并效應(yīng)量的影響不大，Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較高[11]（表2）。

3 討論

疼痛是臨床較為常見的癥狀，給普通患者帶來了很大的困擾。不同于內(nèi)臟痛，軀體疼痛常表現(xiàn)為痛點(diǎn)固定、疼痛性質(zhì)穩(wěn)定。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因病機(jī)主要為肝腎虧虛，氣血不足，筋脈失養(yǎng)拘急或慢性勞損，風(fēng)、寒、濕邪內(nèi)侵致筋脈不通，氣血瘀滯為痛。針灸的治療則一般強(qiáng)調(diào)溫通經(jīng)脈、活血化瘀，佐以培養(yǎng)肝腎，所以臨床上針灸常以局部取穴為主，配以養(yǎng)肝補(bǔ)腎的腧穴治療。

圖1 文獻(xiàn)檢索步驟

圖2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

針刺和艾灸是針灸理論里面兩個(gè)重要的臨床手段，兩者都被證明對(duì)疼痛治療有效，但是兩者鎮(zhèn)痛效果的比較，一直在各種文獻(xiàn)里面進(jìn)行論證，有針刺強(qiáng)于艾灸的報(bào)道、有艾灸優(yōu)于針刺的報(bào)道，各家說法不一。通過本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，筆者特意區(qū)分不同時(shí)期所取得的VAS數(shù)據(jù)，分開論證針刺和艾灸對(duì)VAS的改善程度。主要因?yàn)殡S著針灸周期的延長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛效果肯定優(yōu)于早期[12]。同時(shí)又考慮到不同病癥的基本VAS值存在差異，所以筆者選用VAS治療的變化值。但是通過治療后第1、2、4周，3個(gè)截點(diǎn)上的合并數(shù)據(jù)認(rèn)為針刺和艾灸在鎮(zhèn)痛效果上似乎并不存在任何差異。雖然在第3周VAS的分析上，發(fā)現(xiàn)艾灸優(yōu)于針刺，但是要注意的是，此組只納入了1項(xiàng)研究，本身存在一定的局限性。

圖3 所納入文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果

不可否認(rèn)本研究也存在著一定的局限性。首先，通過中外數(shù)據(jù)檢索，發(fā)現(xiàn)單純使用針刺和艾灸區(qū)組比較的研究相對(duì)較少，更多的文獻(xiàn)都是采用針刺和艾灸配伍與單純針刺或者單純艾灸進(jìn)行比較[5，10]。其次，有學(xué)者認(rèn)為痛證是寒邪入腠襲筋、收凝經(jīng)筋、阻滯氣血，治應(yīng)溫散寒邪、疏通經(jīng)筋。針刺有很好地舒筋通絡(luò)作用而不能溫散寒邪，艾灸有很好的溫散寒邪作用但不能很好的舒筋通絡(luò)，因而單獨(dú)針刺和單獨(dú)艾灸均不能很好地治療本病[10]。同時(shí)不可否認(rèn)的是，通過本項(xiàng)研究雖然發(fā)現(xiàn)針刺和艾灸在鎮(zhèn)痛效果上不存在差異，但是不可否認(rèn)的，兩者在臨床上應(yīng)該有各自最佳的臨床適應(yīng)癥，因?yàn)椤搬標(biāo)粸椤⒕闹恕彼U述的道理就是在針刺無法起效的情況下，選用艾灸進(jìn)行治療的，古人早有有所認(rèn)識(shí)，只是現(xiàn)如今的臨床尚未在某種、某些疾病上，客觀、詳細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C明論述過兩者差異。

?

綜上所述，考慮到客觀文獻(xiàn)質(zhì)量的原因，真正符合臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)各大要素的研究太少。同時(shí)此類的研究又相對(duì)缺乏，因而分析針刺和艾灸的鎮(zhèn)痛效果的差異。從本項(xiàng)研究來看，尚無法得出兩者之間孰優(yōu)孰劣的判斷，今后還有待于更加科學(xué)、規(guī)范的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來證明兩者鎮(zhèn)痛效果的差異。

表2 敏感性分析

1 朱兵. 系統(tǒng)針灸學(xué)(第1版).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2015: 54-69.

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Meta-analysis on Different Analgesia of Acupuncture and Moxibustion on Somatic Pain

Li Han1, Zhao Jimeng1, Zheng Guizhi1, Li Jing2, Wu Huangan2
(1.Yueyang Clinical Medical Collage, Shanghai University of Chinese Medicine, Shanghai 201203, China; 2. Shanghai Research Institute of Acupuncture and Meridian, Shanghai University of Chinese Medicine, Shanghai 200030, China)

This study was aimed to investigate the different analgesia effect of acupuncture and moxibustion on somatic pain. Clinical studies involved the comparison between acupuncture and moxibustion on the somatic pain were potential targets. The visual analogue scale (VAS) was identified as the primary outcome. The research databases were the Pubmed, science citation index (SCI), Embase, The Cochrane Library, Google scholar, Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI),WangfangData, and VIP. The bias of risk tool in the Cochrane handbook was used to evaluate the quality of eligible studies. The changes of VAS between preand post-intervention were the main outcome. Meanwhile in view of different VAS values at different stages, the outcomes were categorized into four parts: Week 1, Week 2, Week 3 and Week 4. The results showed that a totalof 382 articles were collected, and after checked the full text, 8 articles including 10 studies were considered as potential targets. The total risk of bias was identified as unclear risk due to less information on the allocation and selective report. The random effect model was suggested to analyze the pooling results. The comparison between acupuncture and moxibustion performed no statistical difference at Week 1 (MD = 0.19, 95%CI (-0.13, 0.5),P=0.05), Week 2 (MD = -0.12, 95%CI (-0.91, 0.68),P=0.77), Week 4 (MD = 0.00, 95%CI (-0.71, 0.07),P=0.99), respectively. Based on the sensitivity analysis, every group performed less difference. It was concluded that due to poor quality of included studies and less information about this area, there were no positive results depending on the comparison between acupuncture and moxibustion. More scientific and normative randomized controlled trials should be reported.

Acupuncture, moxibustion, somatic pain, meta-analysis, visual analogue scale

10.11842/wst.2016.03.009

R245

A

（責(zé)任編輯：馬雅靜 張志華，責(zé)任譯審：王 晶）

2016-02-14

修回日期：2016-03-04

＊ 上海市衛(wèi)計(jì)委科研資助項(xiàng)目（20134013）：艾灸治療潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸黏膜炎癥相關(guān)靶基因調(diào)控的機(jī)理研究，負(fù)責(zé)人：吳煥淦；科學(xué)技術(shù)部國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃“973計(jì)劃”項(xiàng)目（2015CB554501）：艾灸效應(yīng)的啟動(dòng)機(jī)制及其內(nèi)源性調(diào)節(jié)作用的機(jī)理研究，負(fù)責(zé)人：吳煥淦。

＊＊ 李晗與趙繼夢(mèng)為共同第一作者。

＊＊＊ 通訊作者：吳煥淦，本刊編委，博士，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：針灸作用的基本原理與應(yīng)用規(guī)律研究。