徐禮鵬，葉曉兵，趙文英

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　腫瘤內(nèi)科，安徽　蕪湖　241001)

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胃印戒細胞癌的臨床病理特征及預(yù)后分析

徐禮鵬，葉曉兵，趙文英

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：分析胃印戒細胞癌(SRC)與胃非印戒細胞癌(NSRC)的臨床病理特征及預(yù)后。 方法：回顧性分析2011年1～12月在附屬弋磯山醫(yī)院就診的572例胃癌患者的病理資料和臨床特征，比較兩者之間的差異并預(yù)后分析。結(jié)果：NSRC的男女比例明顯高于SRC(3.10∶1/1.70∶1，P=0.009)；SRC的平均發(fā)病年齡低于NSRC[(58.8±11.3)歲 vs(63.9±9.3)歲]；SRC浸潤深度局限于黏膜內(nèi)的患者明顯高于NSRC(32.0%/20.1%),而侵及漿膜層及漿膜外的比例低于NSRC，分別為57.0%、66.3%(P<0.05)；SRC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高于NSRC(79.0%/64.8%，P<0.05)； SRC的3年生存率高于NSRC(60.6%/44.9%，P<0.05)。結(jié)論：SRC有好發(fā)于年輕女性的傾向，其早期發(fā)生率高于NSRC，較易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較NSRC好。

【關(guān)鍵詞】胃腫瘤；印戒細胞癌；臨床病理特征；預(yù)后

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.01.009

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅著人們的健康，雖然近十年來發(fā)病率有所下降，但病死率仍然較高 。世界衛(wèi)生組織(WHO)報道稱，全球每年約139萬例新發(fā)胃癌，約109萬人死于胃癌。中國是胃癌的高發(fā)國家，全球一半左右的胃癌發(fā)生在中國。目前為止，胃癌的治療效果仍不樂觀，術(shù)后5年的總體生存率不到30%。胃印戒細胞癌(gastric signet ring cell carcinoma，SRC)是一種特殊組織學(xué)類型的胃癌，在原發(fā)性胃癌中占3.14%～29%。大多專家認為其進展速度較快、呈浸潤性生長且轉(zhuǎn)移率高、預(yù)后不良，但也有專家持相反觀點。本研究回顧性分析皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院2011年1～12月經(jīng)手術(shù)確診為胃癌患者的臨床病理資料，探討其組織學(xué)分類與臨床病理特點及預(yù)后的關(guān)系，從而提高對本病的認識。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2011年1～12月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院收治的572例胃癌患者，其中SRC 100例，NSRC 472例。SRC組男性63例，女性37例，男女比例1.70∶1，平均年齡(58.8±11.3)歲；SRC組男性357例，女性115例，男女比例為3.10∶1,平均年齡(63.9±9.3)歲。隨訪時間為1～36個月，每月隨訪1次，失訪21例，隨訪率96.3%。

1.2研究方法

1.2.1組織學(xué)分類根據(jù)WHO的標準，SRC定義為細胞內(nèi)含有大量黏液池(占細胞50%以上)并使細胞核移位且印戒細胞占腫瘤的50%以上。

1.2.2臨床病理資料的采集及分組本研究采集由本院外科手術(shù)后經(jīng)病理科2位以上經(jīng)驗豐富的醫(yī)師診斷為胃癌的臨床病理資料。根據(jù)組織學(xué)分類標準將其分為SRC和NSRC，分析兩者的年齡、性別差異，以及腫瘤的發(fā)生部位、侵犯深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并對預(yù)后進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理運用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進行分析，計數(shù)資料進行χ2檢驗，累計生存率采用Kaplan-Meier法進行計算，生存曲線的比較運用Log-Rank檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床病理特征

2.1.1性別SRC患者中，男性為63例，女性為37例，男女比例為1.70∶1，NSRC患者中，男性為357例，女性為115例，男女比例為3.10∶1,兩組之間有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.1.2年齡在本研究572例患者中，SRC的平均發(fā)病年齡為(58.8±11.3)歲，NSRC的平均發(fā)病年齡為(63.9±9.3)歲，兩者≥60歲的患者比例分別為55%(55/100)、70.8%(334/472)，兩者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.1.3腫瘤發(fā)生部位100例SRC中，有25例位于胃底、賁門，34例位于胃體、胃角，41例位于幽門、胃竇處；472例NSRC中，153例位于胃底、賁門，122例位于胃體、胃角，197例位于胃竇、幽門部，兩者均高發(fā)于胃竇幽門處，兩者之間無顯著差異(P>0.05)，見表1。

2.1.4腫瘤的浸潤深度SRC組中浸潤黏膜及黏膜下有32例，侵及肌層患者有11例，浸潤深度達漿膜層及突破漿膜層的患者有57例，而SRC組分別為95例、64例、313例，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩種病理類型的胃癌侵及漿膜及漿膜外的比例均較高(57.0%、66.3%)，但SRC浸潤局限于黏膜及黏膜下的比例(32.0%)要高于NSRC(20.1%)。

2.1.5淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況SRC組中發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者有79例，其中43例發(fā)生6個以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NSRC中有306例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中140例發(fā)生6個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有顯著差異(P<0.05)，SRC患者6個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著高于NSRC。

表1SRC與NSRC臨床病理特征比較[n](%)]

臨床特征SRCNSRCχ2值P值性別6.7520.009 男性63(63.0)357(75.6) 女性37(37.0)115(24.4)年齡9.4230.002 <60歲45(45.0)138(29.2) ≥60歲55(55.0)334(70.8)腫瘤位置3.4800.176 賁門、胃底25(25.0)153(32.4) 胃體、胃角34(34.0)132(28.0) 幽門、胃竇41(41.0)197(41.8)侵及深度6.7580.034 T132(32.0)95(20.1) T211(11.0)64(13.6) T3、T457(57.0)313(66.3)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7.5260.006 無21(21.0)166(35.2) 有79(79.0)306(64.8)臨床分期17.452<0.001 Ⅰ期20(20.0)32(6.8) Ⅱ期11(11.0)61(12.9) Ⅲ～Ⅳ期69(69.0)379(80.3)

2.1.6腫瘤的臨床分期SRC中Ⅰ期患者占20.0%(20/100)，Ⅱ期患者占11.0%(11/100),Ⅲ～Ⅳ期占69.0%(69/100)；而NSRCⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期患者分別占6.8%(32/472)、13.9%(61/472)、80.3%(379/472),SRC組I期患者比例明顯高于NSRC，而Ⅲ～Ⅳ期患者比例明顯低于NSRC，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2生存分析

2.2.1SRC與NSRC的總生存率對比SRC患者的1年、2年、3年生存率分別為78.7%、66.0%、60.6%；而NSRC患者的1年、2年、3年生存率分別為68.6%、52.7%、44.9%(見生存曲線圖1)。Log-Rank檢驗提示SRC與NSRC患者的生存率有顯著差異(χ2=5.037，P=0.025)。

圖1SRC與NSRC總生存率的比較

2.2.2SRC與NSRC患者生存率的分層比較將患者早期和進展期的生存率進行分層分析，早期SRC患者的1年、2年、3年生存率分別為91.3%、82.2%、77.6%；而早期NSRC患者1年、2年、3年生存率分別為91.9%、85.3%、81.9%，經(jīng)Log-Rank檢驗，兩組間無顯著差異(χ2=0.176，P=0.675)，見圖2。

圖2早期SRC與NSRC生存率的比較

進展期SRC患者1年、2年、3年生存率分別為68.6%、56.8%、49.5%，而進展期NSRC患者1年、2年、3年生存率分別為63.5%、44.3%、36.3%，兩者之間無顯著差異(χ2= 2.198，P=0.138)，見圖3。

圖3進展期SRC與NSRC生存率的比較

3討論

胃癌是人類發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤之一，其組織學(xué)分類仍存在爭議。SRC是胃癌中的特殊類型，有其特殊的臨床及病理特征，且大多呈彌漫浸潤性生長。SRC在原發(fā)性胃癌中占3.14%～29%[4-5],Theuer等研究報道稱西方國家的SRC所占比例更是高達39.0%。在本研究中，SRC占原發(fā)性胃癌的17.4%，與文獻結(jié)果報道一致。

3.1性別及年齡在本研究中，女性發(fā)生SRC的比例顯著高于NSRC(37.0% vs 24.4%)；SRC患者中小于60歲的占45%，明顯高于NSRC(29.2%)，與文獻報道一致，且年齡越小癌細胞分化越差，ER陽性率越高。研究表明SRC好發(fā)于年輕女性。究其原因可能是癌細胞表達雌激素受體(ER)與孕激素受體(PR)有關(guān),其生長和發(fā)展依賴雌激素的存在，因此，女性患者中較易發(fā)生雌激素靶器官包括卵巢等的轉(zhuǎn)移。

3.2腫瘤發(fā)生部位有關(guān)SRC及NSRC的發(fā)生部位的研究結(jié)果尚無定論。在本研究中SRC與NSRC在賁門、胃體、幽門分別為23.0% vs 34.0%、36.0% vs 23.7%、41.0% vs 41.8%，兩者之間無顯著差異(P<0.05)，但兩者均高發(fā)于胃竇部，且兩者在胃竇部的發(fā)生率也較為接近(41.0% vs 41.8%)。石曉燕等研究結(jié)果表明SRC與NSRC在賁門、胃體、幽門三個部位的發(fā)生率分別為24.5% vs 33.7%，34.5% vs 25.8%，40.9% vs 40.5%。Zhang[10]的研究也有相似的結(jié)果。均表明SRC與NSRC在發(fā)生部位上無明顯差異。

3.3腫瘤的浸潤深度有研究表明，SRC大多在胃組織內(nèi)呈彌漫浸潤性生長，浸潤深度多在肌層以上，垂直浸潤能力比NSRC弱，而NSRC極易突破漿膜層[11]。在本研究的100例SRC中，浸潤局限于黏膜內(nèi)的有32例(32.0%)，T1以上者有68例(68.0%)；而472例NSRC中，局限于黏膜內(nèi)的有95例(20.1%)，T1以上者有377例(79.9%)。提示SRC可在黏膜層內(nèi)播散，侵及黏膜外的能力較NSRC差，與Chiu的研究結(jié)果一致[12]。這可能與SRC的細胞特征有關(guān)：印戒細胞癌呈單個散在、單細胞性、形態(tài)不規(guī)則，類似于阿米巴，具有全方位的運動能力，導(dǎo)致其呈彌漫浸潤性生長，特別是在胃壁的疏松部位(黏膜及黏膜下)。此外，印戒細胞與周圍組織不易產(chǎn)生接觸性抑制也是其原因之一。而NSRC可分泌黏液，導(dǎo)致周圍組織溶解，易于局部浸潤，可能是NSRC浸潤深度較深的主要原因之一。

3.4淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有研究認為SRC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較NSRC少，但在本研究中SRC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例明顯高于NSRC(79.0% vs 64.8%)，提示SRC較NSRC更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。大多胃癌細胞都能產(chǎn)生黏蛋白，SRC不能形成腺管，導(dǎo)致黏蛋白在細胞內(nèi)聚集，細胞與周圍組織黏附能力較差；相反，NSRC大多可形成腺管，可以將細胞內(nèi)形成的黏蛋白分泌到細胞外，并使細胞與周圍組織黏附緊密，這可能是導(dǎo)致SRC較NSRC容易發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原因之一[13]。

3.5關(guān)于腫瘤的臨床分期國外有報道顯示SRC患者早期比例達40.0%[14]。我們的研究中SRC的早期發(fā)生率明顯高于NSRC(31.0% vs 19.7%)。此外，在所有Ⅰ期患者中SRC的比例占38.5%，而Ⅲ～Ⅳ期患者中SRC的比例占15.4%，可見SRC較易獲得早期診斷,可能與其癥狀出現(xiàn)較早有關(guān)。總體來看，晚期胃癌還是占有較大比例，分析其原因，可能與我國胃鏡普查不及發(fā)達國家，而患者未重視胃癌早期所引起的癥狀有關(guān)。早期SRC及NSRC的生存率無明顯差異，可能是早期癌癥進展較慢，加上隨訪時間較短所致。進展期SRC與NSRC的生存率雖然無明顯差異，但通過生存曲線圖可以發(fā)現(xiàn)NSRC患者的生存率有低于SRC的趨勢，NSRC患者中Ⅲ～Ⅳ期患者比例明顯高于SRC(80.3%vs69.0%)。眾所周知晚期癌癥的生物學(xué)行為及預(yù)后較差，這一比例的差異可能是導(dǎo)致NSRC總生存率低于SRC的原因之一。

然而，胃癌組織學(xué)分類與預(yù)后的相關(guān)性仍存在較大爭議。有研究[15]認為，NSRC可分泌黏液，導(dǎo)致周圍組織溶解，易于局部浸潤，最終導(dǎo)致預(yù)后較差。Zu等[16]]持相反意見，其研究發(fā)現(xiàn)進展期SRC患者的5年生存率低于NSRC(42.4% vs 50.1%)，進一步分析顯示組織學(xué)分型與預(yù)后存在一定的相關(guān)性(P=0.09)。而本研究結(jié)果提示SRC總生存率優(yōu)于NSRC，出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能是SRC患者中早期比例較高。國內(nèi)外關(guān)于SRC與NSRC的臨床病理特征的研究結(jié)果不盡相同。但本研究發(fā)現(xiàn)，與NSRC相比：SRC好發(fā)于年輕女性；浸潤到黏膜下層的速度較慢；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較常見；此外SRC的早期發(fā)現(xiàn)率較高。因此進一步研究SRC與NSRC的臨床病理特征，可充分認識兩者之間的差異，對其臨床治療有一定的指導(dǎo)意義。

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Gastric signet ring carcinoma:Analysis of its clinicopathological features and prognosis

XU Lipeng,YE Xiaobing,ZHAO Wenying

Department of Medical Oncology,The first Affiliated Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To analyze the clinicopathological features and prognosis in gastric carcinoma with signet ring cell(SRC)or without signet ring cell(NSRC).Methods:The clinicopathological data and clinical presentation were reviewed in 572 patients of gastric cancer with either SRC or NSRC treated in our hospital from January to December of 2011,and the factors,including gender,tumor location,depth of invasion and presence or absence of lymph node metastasis,affecting prognosis were compared between the two entities.Results:Men had higher incidence of NSRC and SRC than women(3.10∶1 vs.1.70∶1,P=0.009).SRC was more prevalent in younger patients than NSRC,with an average of(58.8±11.3)years to(69.3±9.3)years,and its invasion depth was more confined to the mucosa(32.0% vs.20.1%).Infiltration into the serosa or outer serosa was less seen in SRC than NSRC(66.3% vs.57.0%,P<0.05),yet SRC had higher incidence of lymphatic metastasis(79.0% vs.64.8%,P<0.05)as well as higher 3-year survival rate(60.6% vs.44.9%,P<0.05).Conclusion:SRC tends to occur in younger women,with higher early incidence rate and lymph node metastasis,yet the prognosis is favorable to patients of gastric carcinoma with SRC.

【Keywords】gastric carcinoma;signet ring cell;clinicopathological characteristics;prognosis

文章編號：·臨床醫(yī)學(xué)·1002-0217(2016)01-0030-04

收稿日期：2015-06-27

作者簡介：徐禮鵬(1989-),男,2013級碩士研究生,(電話)15675538726,(電子信箱)944103959@qq.com；

【文獻標識碼】【中圖號】R 735.2A

趙文英,女,主任醫(yī)師，副教授,碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)zwy815@126.com，通訊作者.