鄭海鷹　胡曉麗　劉　穎　何春鳳

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(沈陽110032)

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足外踝三針對中風(fēng)足內(nèi)翻康復(fù)的臨床觀察*

鄭海鷹胡曉麗劉穎何春鳳

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(沈陽110032)

摘要目的：觀察針刺足外踝三針對中風(fēng)足內(nèi)翻康復(fù)的療效，以評價臨床療效。方法：將58例腦出血患者隨機分為治療組和對照組，治療組30例，對照組28例，治療組采用足外踝三針針刺治療；對照組采用推拿治療，每周連續(xù)6次，休息1d，4周為1個療程，連續(xù)3個療程。分別于治療前后采用踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度的測量、Hoffer步行能力分級及Berg平衡量表對患者進行療效評價。結(jié)果：經(jīng)治療，治療組總有效率92.3%，對照組總有效率75%，經(jīng)比較(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組和對照組在踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度的測量方面，治療組與對照組的組間及組內(nèi)比較(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義。Hoffer步行能力分級方面，兩組內(nèi)治療前及治療后比較有明顯改善 (P<0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。但兩組患者治療后組間比較P> 0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組治療前后在Berg平衡量表得分方面均有改善，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：針刺和推拿對于患者足內(nèi)翻有明顯的改善作用，體現(xiàn)在其平衡能力、行走能力及關(guān)節(jié)活動方面，針刺治療效果在行走及關(guān)節(jié)活動度方面要優(yōu)于推拿療法。

主題詞中風(fēng)后遺癥/針灸療法穴，申脈穴，丘墟 穴，昆侖

中風(fēng)病是常見的中老年疾病，就世界范圍內(nèi)來看，中風(fēng)(腦卒中)當(dāng)前仍是導(dǎo)致人口死亡的第三位病因以及導(dǎo)致成人殘疾的首因。我國每年中風(fēng)病發(fā)病率約為200萬，其中約15%的存活病患需要照看，隨著中醫(yī)以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，中風(fēng)(腦卒中)患者在急性期可以得到充分及有效的救治，但多伴有不同程度偏癱、偏身感覺障礙、偏盲等三偏癥狀及言語障礙等后遺癥，并且“足內(nèi)翻”是中風(fēng)偏癱患者中最常見的一種病態(tài)癥狀，影響患者的步態(tài)、步行速度及平衡能力，損傷下肢運動能力的功能[1-2]，降低患者的生活質(zhì)量，給社會和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。足內(nèi)翻多由于中樞神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)控制周圍肌肉牽張的反射出現(xiàn)控制紊亂，使患足出現(xiàn)不對稱在內(nèi)外側(cè)肌肉肌張力上，進而不能平放[3]，引起內(nèi)翻，影響患者步態(tài)，限制了患者的日常生活能力?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對足內(nèi)翻的治療采用口服藥物降低肌張力、注射肉毒素、運動療法、佩帶踝足矯形支具、康復(fù)訓(xùn)練及手術(shù)等方法，均取得了較好的療效。但是這些方法均有一定的副作用及不安全因素存在。筆者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用補法針刺足外踝三針(申脈穴、丘墟穴、昆侖穴)治療中風(fēng)患者足內(nèi)翻，療效顯著，報道如下。

臨床資料選擇2012年1月～2013年10月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療符合中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦出血患者58例按數(shù)字隨機分為治療組和對照組，男36例，女22例;年齡在 32～78 歲，均符合中華醫(yī)學(xué)會全國腦血管病第四次學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過頭顱 CT、MRI 檢查均已證實診斷;發(fā)病時間為15d～3個月，均存在足翻。統(tǒng)計學(xué)分析可見患者(治療組和對照組)分別在性別、年齡、病程及病情等一般臨床資料上均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)可比性。將符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的58例患者采用數(shù)字隨機分組的方法分為治療組(針刺組)和對照組(推拿組)，治療組30例，對照組28例，在治療過程中規(guī)范操作，兩組均治療3個月，3個月后進行統(tǒng)計分析。

診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)①參照中華醫(yī)學(xué)會全國腦血管病第四次學(xué)術(shù)會議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在30歲以上，80歲以下；③伴有足內(nèi)翻，出現(xiàn)足內(nèi)翻癥狀時間>3個月；④患者愿意接受普通針刺治療；⑤患者病情穩(wěn)定。

排除標(biāo)準(zhǔn)①患者意識障礙，無法配合康復(fù)訓(xùn)練；②佩帶矯形器具、使用肉毒素及手術(shù)等；③足內(nèi)翻出現(xiàn)時間>3個月； ④中風(fēng)合并嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病，合并帕金森綜合征或癲病者；⑤患者及家屬不配合患者。

治療方法 在本次研究過程中將應(yīng)用隨機對照的方法(RCT)，每組均根據(jù)患者的基本病情控制，如血壓、血糖等，并針對患者具體情況，分別給予抗血小板凝聚、擴張血管、防治并發(fā)癥等常規(guī)基礎(chǔ)治療。

在此治療基礎(chǔ)上，給予兩組入組患者不同的治療措施。治療組給予針刺申脈穴、丘墟穴、昆侖穴，定位參照新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》。操作：患者取臥位，常規(guī)消毒，采用華佗牌0.30mm×25mm 一次性無菌針灸針。申脈穴、丘墟穴、昆侖穴直刺進針約0.5～0.8寸，行捻轉(zhuǎn)提插補法1min，留針30min，出針急按針孔，每周連續(xù)6次，休息1d，4周為1個療程，連續(xù)3個療程。

對照組以推拿治療，在施行患側(cè)肢體揉、按、扌袞等手法操作后對取承山、懸鐘、昆侖、丘墟等穴進行穴位點按1min左右，采用扳法、搖法、拔伸法等手法，對足內(nèi)翻進行矯正。 推拿1d1次，每次30min。

療效標(biāo)準(zhǔn) 踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度的測量患者取俯臥位，足踝部放于床緣，以踝后方兩踝中點為軸心，以小腿的后縱軸為固定臂，軸心與足跟中點的連線為移動臂，囑患者患側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)進行屈伸活動，在足內(nèi)翻角度最大時，測量足內(nèi)翻角度。測量時選用同一名治療師對患者進行測量，記錄治療前后患者的最大足內(nèi)翻角度。

Hoffer步行能力分級步行能力評定是一種相對精細(xì)的，半定量評定，通過對步行能力的宏觀分級大致了解患者的步行能力水平。根據(jù)患者的治療前后步行情況，對患者的步行能力進行分級，判斷足內(nèi)翻對其步行能力的影響。

Berg平衡量表Berg平衡量表最高分56分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高平衡能力越強。根據(jù)患者所得分?jǐn)?shù)，提示患者的平衡能力強弱，是否能獨立步行。對兩組患者進行治療前后平衡能力測定以評價其平衡能力。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，將療效分為痊愈、好轉(zhuǎn)及無效三種。痊愈臨床表現(xiàn)：足內(nèi)翻癥狀完全消失，并且能獨立行走；好轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)：足內(nèi)翻癥狀的程度減輕(足底與下肢夾角較前增加 15°以上)，并且能在輔助下行走或行走能力較前平穩(wěn)；無效臨床表現(xiàn)：足內(nèi)翻癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或加重。

統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，選用Wilcoxon秩和檢驗和t檢驗。

治療結(jié)果踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度測量比較通過對兩組患者(治療組、對照組)足內(nèi)翻角度治療前后的測量數(shù)據(jù)進行分析比較，統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)顯示針刺和推拿對中風(fēng)患者足內(nèi)翻治療有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0. 05)，治療組優(yōu)于對照組，結(jié)果見表1。

表1　兩組患者足內(nèi)翻療效比較

注：治療組和對照組組內(nèi)治療前后比較△P=0.00(P<0.05)，兩組治療后組間相比▲P=0.02(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義

Hoffer步行能力分級對兩組患者Hoffer步行能力分級治療前后的評定。針刺和推拿治療方法對步行能力改善均有療效，但兩組療效無明顯差異(P>0. 05)，結(jié)果見表2。

表2　 Hoffer步行能力分級

注：針刺和推拿對患者Hoffer步行能力分級評分改善均有療效，治療組(△P=0. 000)及對照組(△P=0. 000)，其△P均小于0.05，統(tǒng)計學(xué)上具有差異，故有統(tǒng)計學(xué)意義。但又見兩組患者治療后組間Hoffer步行能力分級評分經(jīng)秩和檢驗，▲P=0. 478 > 0. 05，無統(tǒng)計學(xué)差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義

Berg平衡量表對兩組患者治療前后的Berg平衡量表評分進行統(tǒng)計學(xué)分析，針刺和推拿對足內(nèi)翻患者的平衡能力改善均有效，并且治療組Berg平衡量表得分情況改善優(yōu)于對照組。結(jié)果見表3。

表3　Berg平衡量表

注：經(jīng)檢驗治療組和對照組組內(nèi)治療前后比較△P=0.00(P<0.05)，兩組治療后級間相比▲P=0.036(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義

兩組療效標(biāo)準(zhǔn)對比通過針刺足外踝三針對中風(fēng)患者足內(nèi)翻治療有顯著差異(P<0. 05)。結(jié)果見下表。

表4　兩組間療效對比

注：治療組與對照組相比P=0.025(P< 0.05)，有統(tǒng)計學(xué)差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義

討論腦卒中導(dǎo)致的足內(nèi)翻，是由于上運動神經(jīng)元損傷，脊髓與腦干反射亢進，致使脛骨前肌、伸趾肌等無力，進而致使小腿三頭肌、屈趾肌以及脛骨后肌等的痙攣，從而引發(fā)踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的不均衡形成了足內(nèi)翻，中風(fēng)患者的踝關(guān)節(jié)表現(xiàn)最突出的問題便是足下垂內(nèi)翻。

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，足內(nèi)翻是限制患者行走的一個重大問題，足內(nèi)翻主要是因為肌肉痙攣而影響患者的步行能力和步態(tài)等[4]。目前臨床中大量足內(nèi)翻評定多采用關(guān)節(jié)活動度量表、Berg平衡量表、Hoffer步行能力分級等進行評價。在本次臨床結(jié)果中顯示針刺和推拿對于患者足內(nèi)翻有明顯的改善作用，體現(xiàn)在其平衡能力、行走能力及關(guān)節(jié)活動方面，并且在行走及關(guān)節(jié)活動度方面，針刺治療效果要優(yōu)于推拿療法。

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中認(rèn)為中風(fēng)患者多因陰陽失調(diào)、氣血逆亂，故而發(fā)生腦脈癖阻或血溢腦脈之外[5]，足內(nèi)翻是其常見表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的步行、步態(tài)和平衡能力。中醫(yī)陰陽理論認(rèn)為腦卒中后足內(nèi)翻的表現(xiàn)可概括為陽緩而陰急，陽經(jīng)穴可激發(fā)陽經(jīng)之經(jīng)氣調(diào)節(jié)經(jīng)筋，而申脈為足太陽膀胱經(jīng)之八脈交會穴，通陽蹺脈，位于外踝尖下凹陷中，其下有腓骨短肌腱、距跟外側(cè)韌帶，分布有腓腸神經(jīng)的分支。昆侖穴亦為足太陽膀胱經(jīng)之穴，位于腳踝外側(cè)，當(dāng)外踝尖與跟腱之間的凹陷處，丘墟穴為足少陽膽經(jīng)之穴，位于足外踝的前下方，當(dāng)趾長伸肌腱的外側(cè)凹陷處，主治下肢痿痹，此三穴均為足三陽經(jīng)穴，均在于足踝的外側(cè)，具有振奮陽經(jīng)經(jīng)脈氣血，活穴榮筋的功效，從而達緩解與足內(nèi)翻相關(guān)的肌腱、韌帶、肌肉拮抗失衡狀態(tài)，從臨床選穴可見，針刺此三穴，可舒緩陰筋，調(diào)暢氣血，達到行氣活血止痛，養(yǎng)筋營肌緩急效果，從而促使足內(nèi)翻肌肉群興奮性降低，以糾正足內(nèi)翻。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)體征不再進展就可以介入早期康復(fù)訓(xùn)練，可以降低患者的殘障程度，但由于中風(fēng)后患者病情的發(fā)展，在其痙攣期以及患者早期的不當(dāng)運動皆可造成其足內(nèi)翻，對于其康復(fù)應(yīng)以預(yù)防為主。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對痙攣期多采用口服藥物治療如神經(jīng)遞質(zhì)抑制藥物(巴氯芬)、骨骼肌肌松劑(妙納)或注射肉毒素、佩帶踝足矯形支具等方法，這些療法有報道取得了很好的療效，但也存在一定的副作用。針刺作為祖國醫(yī)學(xué)的重要組成部分，具有疏經(jīng)通絡(luò)，調(diào)和陰陽的作用，以其操作簡單、無毒副作用、療效顯著等被廣大患者所接受。上次研究通過興奮拮抗肌群，抑制痙攣肌群，調(diào)節(jié)肌群肌張力，從而改善足內(nèi)翻癥狀。本研究在長期的臨床實踐中采用足外踝三穴針刺治療足內(nèi)翻取得了很好的療效，將在今后的工作中進一步大樣本研究，以期對其作用機制及其時效量效的關(guān)系進一步闡述，發(fā)揮中醫(yī)特色療法在康復(fù)中的應(yīng)用。

參考文獻

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(收稿2015-12-27；修回2016-01-11)

External ankle three acupuncture needlesto treat strephenopodia for stroke rehabilitation)

Liaoning Affliated Hospital of Liaoning TCM University(Shenyang110032 )

Zheng HaiyingHu XiaoliLiu Yinget al

ABSTRACTObjective: To observe the clinical effects of three acupuncture needles insert them located on external ankle to treat strephenopodia for stroke rehabilitation. Methods: Fifty-eight cerebral haemorrhage patients were divided into a treatment randomly group and a control group numbering thirty and twenty-eight patients respectively. The treatment group was treated by inserting three needles located on the external ankle. The control group applied traditional chinese acupressure (Tui Na). The order of the treatment was six days continually per week followed by a one day break, for weeds for one course of treatment with three courses continues in total. Results：The treatment group total effective rate 92.3%, The control group total effective rate 75%, The curative effect of treatment group was better than the control group (P<0.05) obviously.Conclusion: In order to applied acupuncture and acupressure (Tui Na) on the stroke rehabilitation patients showed manifest effetely improvement. It displayed on balance, walking ability and the function of joint, to use external ankle three acupuncture needles is more effective than acupressure (Tui Na) on the aspect of walking capacity and the function of the joint.

KEY WORDSPoststroke syndrome/ acupuncture-moxibustionPoint BL62(Shenmai) Point GB40(Qiuxu)Point BL60(Kunlun)

【中圖分類號】R743.1

【文獻標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.05.041

*國家中醫(yī)藥管理局—遼寧彭氏眼針學(xué)術(shù)流派工作室建設(shè)項目(LPGZS2012-09)

·針灸經(jīng)絡(luò)·