朱 軍 張益萍 曹廷虎 胡錦新

上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科（上海 201900）

藥物聯(lián)合手術(shù)去勢對前列腺癌患者臨床癥狀及腫瘤干細胞指標的影響

朱 軍 張益萍 曹廷虎 胡錦新

上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科（上海 201900）

目的 探究手術(shù)去勢治療聯(lián)合雄激素阻斷治療（androgen deprivation therapy, ADT）對前列腺癌患者癥狀及腫瘤干細胞的影響。方法 選取我院2013年1月至2015年1月收治的前列腺癌患者82例，根據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各41例，對照組實施手術(shù)去勢治療，觀察組在其基礎上聯(lián)合ADT。9個月后所有患者接受根治性前列腺切除。比較兩組患者相關(guān)臨床癥狀和腫瘤干細胞的情況。結(jié)果 治療后觀察組下尿路癥狀明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組治療前后干細胞抗原（stem cell antigen, SCA）mRNA陽性率及表達含量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組治療后SCAmRNA陽性率及表達含量均顯著下降（31.71%vs78.05%，22.59±8.03μg/L vs 74.05±9.35μg/L），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且減少程度與治療前腫瘤的Gleason評分有關(guān)，Gleason評分越高，陽性腫瘤細胞減少的百分比越高。對照組治療前后CD44和整合素α2β1雙標陽性干細胞比例無明顯變化，而觀察組治療后顯著下降[（9.33±1.63）% VS（3.48±1.16）%, t=18.723，P＜0.05]。結(jié)論 ADT聯(lián)合手術(shù)去勢治療可有效改善癥狀，降低SCA mRNA陽性表達率和腫瘤干細胞比例，值得臨床進一步分析應用。

雄激素阻斷治療; 睪丸切除術(shù); 前列腺腫瘤; 腫瘤干細胞

前列腺癌是發(fā)生在男性前列腺上皮細胞的惡性腫瘤，在發(fā)達國家發(fā)病率高，在我國則表現(xiàn)有以下特點：（1）70歲以上的老年人群發(fā)病率最高；（2）城市男性發(fā)病率高于農(nóng)村；（3）整體發(fā)病率隨時間明顯增長[1]。目前我國前列腺癌患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)往往就被診斷為進展期或轉(zhuǎn)移期，此時ADT是治療這類患者最為重要的方法[2]。本文對ADT進行研究，以求進一步臨床分析應用。

資料與方法

一、一般資料

經(jīng)我市醫(yī)學倫理委員會同意，選取2012年1月至2015年1月來我院就診的82例前列腺癌患者，根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組各41例。前列腺癌的診斷由經(jīng)尿道前列腺穿刺活檢確診，所有患者都為中晚期。對照組年齡60~77歲，平均年齡（70.10±6.13）歲，腺泡腺癌31例，導管腺癌3例，鱗狀細胞癌3例，尿路上皮癌4例。觀察組年齡62~78歲，平均年齡（72.03±5.61）歲，腺泡腺癌34例，導管腺癌3例，鱗狀細胞癌2例，尿路上皮癌2例。兩組患者基線資料相比差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

二、方法

（一）治療方案

1. 對照組患者接受去勢治療，即行單純雙側(cè)睪丸切除術(shù)。

2. 觀察組在去勢治療的基礎上給予雄激素阻斷治療，方案為戈舍瑞林（AstraZeneca UK Limited生產(chǎn)，國藥準字X19990231）聯(lián)合氟他胺（天士力生產(chǎn)，國藥準字H19990144）[3]。具體方法為：氟他胺口服0.25g/次（每天3次），15d后進行戈舍瑞林皮下注射（每月1次）；當患者病情緩解、血清前列腺特異抗原PSA＜0.2μg /L時，則在 3個月后停止注射戈舍瑞林，維持氟他胺用藥；當PSA>0.4μg /L時，再重新開始注射戈舍瑞林。

（二）標本處理

在實驗前活檢獲取一期標本，在根治性前列腺切除術(shù)中獲取二期標本。選出最具代表性的標本，分為兩組（每組均含所有患者的一、二期標本）。

1. 第一組標本：（1）進行完全固定[4]：即用4%多聚甲醛處理后，立刻用石蠟封埋，石蠟凝固后機器切片，最后固定在有聚乙烯涂層的玻璃載片上；（2）進行原位雜交分析：將制好的標本脫蠟脫水后放入37.5℃的胃蛋白酶溶液中消化20min后，于常溫PBS溶液中漂洗處理后待用。48℃的條件于蓋玻片下使用洋地黃類標記探針與切片組織雜交，維持24h后洗滌干凈，加入抗洋地黃類抗體，37.5℃孵育40min后加入鏈霉親和素過氧化酶，繼續(xù)孵育20分鐘。最后再用常溫PBS溶液漂洗，加入DAB溶液、蘇木素，進行顯色和復染。

2. 第二組標本：（1）制片方法：與第一組標本相同；（2）進行免疫組織化學分析[5]：標本脫蠟脫水后加入1.5%雙氧水溶液中，10min后用常溫PBS溶液漂洗干凈，再加入動物血清孵育1h。最后加入分別由PE和FITC標記的抗-CD44和抗-整合素α2β1抗體，37.5℃孵育1h后漂洗封片。

三、觀察指標

（一）Gleason評分

由兩位病理學專家對腺泡腺癌患者的一期標本進行Gleason評分，所得結(jié)果取均值。

（二）顯微鏡觀察

使用Olympus系列光學顯微鏡觀察第一組標本，放大并隨機記錄15個視野中染至棕色的細胞所占的比例；采用40倍的高倍視野觀察第二組標本，記錄CD44和整合素α2β1雙標陽性細胞所占比例（以此雙標陽性細胞比例代表干細胞比例）。

（三）下尿路癥狀

記錄兩組患者治療前后下尿路癥狀的改善情況。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、治療前后兩組患者下尿路癥狀情況

對照組治療前有28人出現(xiàn)下尿路癥狀（尿痛10人，尿潴留13人，尿失禁5人），治療后為25人（尿痛11人，尿潴留8人，尿失禁6人），治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義（x2=0.48，P＞0.05）。

觀察組治療前有30人出現(xiàn)下尿路癥狀（尿痛12人，尿潴留10人，尿失禁8人），治療后為4人（尿痛3人，尿潴留1人），治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義（x2=33.97，P＜0.05）。

二、SCA mRNA陽性表達情況

原位雜交結(jié)果顯示，對照組治療前后癌組織SCAmRNA表達程度無明顯變化；觀察組治療前癌組織高表達SCAmRNA，治療后表達程度明顯下降（圖1）。治療前后對照組癌組織SCAmRNA的表達陽性率和含量差異均無統(tǒng)計學意義（73.17% vs 68.29%，73.42±9.12μg/L vs 68.03±8.18μg/L，x2=0.236, P＞0.05，t=2.817，P＞0.05）；治療后觀察組癌組織SCAmRNA的表達陽性率和含量均低于治療前（31.71%vs78.05%，22.59±8.03μg/L vs 74.05±9.35μg/L），差異均有統(tǒng)計學意義（x2=17.779，P＜0.05，t=26.735，P＜0.05）。治療后觀察組癌組織SCAmRNA的表達陽性率和含量均低于對照組（31.71%vs68.29%，22.59±8.03μg/L vs 68.03±8.18μg/L），差異均有統(tǒng)計學意義（x2=10.976，P＜0.05，t=25.383，P＜0.05）。

三、SCAmRNA減少程度與治療前腫瘤Gleason評分關(guān)系

觀察組治療前Gleason評分2-6分、7分和8-10分分別有9例，11例和14例，其SCAmRNA減少程度與治療前腫瘤的Gleason評分有關(guān)，評分越高陽性腫瘤細胞減少的百分比越高（表1）。

圖1 觀察組治療前后SCA mRNA表達情況 （DAB×200）

表1 觀察組SCA mRNA表達減少與治療前腫瘤的Gleason評分的關(guān)系

四、治療前后CD44和整合素α2β1雙標陽性干細胞比例的變化

對照組患者一期標本CD44和整合素α2β1雙標陽性細胞比例為（9.45±1.69）%，二期標本為（9.37±1.57）%，兩者無統(tǒng)計學差異（n=41，t=0.222，P＞0.05）。而觀察組患者從一期標本的（9.33±1.63）%下降至二期標本的（3.48±1.16）%，差異有統(tǒng)計學意義（n=41，t=18.723，P＜0.05）。經(jīng)過一段時間ADT后，腫瘤組織和癌旁組織中的CD44和整合素α2β1雙標陽性細胞大幅下降（圖2），治療前后雙標陽性細胞比例的變化可見圖3。

圖2 ADT對前列腺癌組織及癌旁組織干細胞比例的影響（免疫組織化學法×20）

圖3 治療后前列腺癌組織中CD44和整合素α2β1雙標陽性細胞比例的變化

討 論

前列腺癌的發(fā)病率有顯著的地區(qū)差異，在歐美地區(qū)較高，在亞洲地區(qū)較低。從全世界范圍來看，前列腺癌的危害性已躍居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的第三位，僅次于膀胱癌和腎癌[6,7]。而2010年在美國本土，前列腺癌發(fā)病已超過肺癌，排在男性癌性死亡原因的第二位[8]。前列腺癌的治療方案取決于疾病的臨床分期，臨床分期主要由腫瘤的進展狀態(tài)而定：一般而言，前列腺癌最開始局限在前列腺組織之內(nèi)，然后向周圍擴展，侵犯并突破前列腺包膜到達精囊腺附近，進而通過淋巴路徑轉(zhuǎn)移到盆腔各路淋巴結(jié)，最終達到骨骼和遠隔臟器組織。臨床上大部分患者主要以排泄困難為主要癥狀就診，此時腫瘤已達到棘手的中晚期。

針對中晚期前列腺癌的治療主要采用內(nèi)分泌治療[2]：目前所悉的機制主要是通過使用黃體生成素釋放激素類似物、非甾體類抗雄激素制劑、5α-還原酶抑制劑等藥物（ADT），或者手術(shù)切除睪丸等方法來阻斷體內(nèi)雄激素對前列腺腫瘤及正常組織的作用，達到抑制癌腫生長，延長患者生命的目的；治療的時機可選在診斷確定后或者疾病出現(xiàn)進展后，分別稱為早期治療和延遲治療。兩種治療時機的選取各有優(yōu)缺點：早期治療易引起患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、認知障礙、性功能下降等副反應，但是可以早期控制癌腫的進展；延遲治療早期出現(xiàn)副反應較少，但往往難以有效控制疾病進程，最終降低了治療效果，因此，兩種治療時機的選擇在臨床上的爭議極大，本研究中未對此進行分析，尚待臨床同行研究指教。此外，有學者[9]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過ADT治療的大部分患者，最終結(jié)果是死于非雄激素依賴前列腺癌的進展后，在前列腺癌發(fā)展的自然病程、AR基因的表達和擴增、AR的突變、AR共調(diào)解因子活性的改變、配體非依賴型AR的活化、癌腫轉(zhuǎn)移中的上皮-間質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化、癌干細胞和激素非依賴前列腺癌的潛在聯(lián)系等多個方面進行了研究，最后提出了個體化藥物治療的可能[11,12]。本研究中基于對前人經(jīng)驗[3,9]的總結(jié)，采用間斷ADT治療，有效避免了副反應的出現(xiàn)，改善了患者的臨床癥狀，取得了滿意的結(jié)果。

另一方面，我們通過原位雜交檢測得到了患者治療前后SCA mRNA的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)接受ADT的觀察組患者SCA mRNA有了明顯的下降，與趙志剛等[4]的研究有相似的結(jié)果：SCA mRNA是有用的前列腺癌腫瘤標志物，并且可能預測患者的臨床預后，它的下降提示了ADT治療的成功，并提示在患者遠期生活質(zhì)量等方面可能會有所改善。與SCA mRNA一樣，我們還選取了CD44和整合素α2β1雙標這兩項經(jīng)典前列腺癌干細胞標志物[10]，用來監(jiān)測治療前后患者腫瘤干細胞比例的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組治療前后變化不明顯，而觀察組治療后腫瘤干細胞比例明顯下降，與陳偉等[5]的結(jié)果相符，提示前列腺腫瘤干細胞具有雄激素依賴性，可通過雄激素阻斷達到殺滅干細胞的作用，從而間接抑制前列腺腫瘤干細胞的分化和增殖。

綜上所述，雄激素阻斷治療可降低SCA mRNA陽性表達率，降低腫瘤干細胞比例，改善下尿路癥狀，值得臨床進一步分析應用。

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（2016-08-05收稿）

Effects of androgen deprivation combined with surgical castration therapy on prostate cancer patients’ symptoms and cancer stem cells

Zhu Jun, Zhang Yiping, Cao Tinghu, Hu Jinxin
Department of Urology, Shanghai Baoshan District Combining Traditional Chinese and Western Wedicine Hosprital, Shanghai 201900, China

Objective To investigate the effects of androgen deprivation combined with surgical castration therapy on prostate cancer patients' symptoms and cancer stem cells. Methods Total of 82 patients were enrolled in the study, and they were divided into the control group and the experimental group. Patients in the control group were treated with surgical castration therapy, and the patients in the experimental group with androgen deprivation combined with surgical castration therapy. Nine months later, all patients

prostate cut. The tumor stem cells and clinical symptoms of patients between these two groups were compared. Results Lower urinary tract symptoms of patients in the experiment group were improved obviously (x2=33.97, P<0.05). No changes in positive expression rate of stem cell antigen (SCA) mRNA was found in control group, and decrease in the experiment group[31.71%vs78.05%, 22.59±8.03μg/L vs 74.05±9.35μg/L, P＜0.05], and the reduce degree was related to Gleason scores, the higher the Gleason score was, the higher the percentage of positive tumor cell was. Proportion of stem cell remained unchangeable in the control group, but decrease in the other one [ (9.33±1.63) % VS (3.48±1.16)%, t =18.723, P<0.05]. Conclusion Androgen deprivation combined with surgical castration therapy not only reduce the positive expression rate of SCA mRNA, but also decrease the proportion of cancer stem cells and clinical symptoms. This treatment method is worthy of clinical application.

androgen deprivation therapy; orchiectomy; prostatic neoplasms; neoplasic stem cells

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.12.004

R 737.25; R 699.8