張 杰 龔 旻朱汝健 陳楚紅 伊慶同 方 愷 王根旺

復旦大學附屬浦東醫(yī)院泌尿外科（上海 201399）

三種不同腔內技術治療高危重度前列腺增生的比較研究*

張 杰 龔 旻**朱汝健 陳楚紅 伊慶同 方 愷 王根旺

復旦大學附屬浦東醫(yī)院泌尿外科（上海 201399）

目的 比較經(jīng)尿道2μm銩激光前列腺剜除術（TmLEP）、經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術（PKEP）及經(jīng)尿道前列腺等離子切除術（PKRP）3種術式治療高危重度前列腺增生的安全性和有效性。方法 回顧性分析2014年1月至2016年1月在我院行手術治療BPH的?；颊?52例，其中TmLEP組35例，PKEP組53例，PKRP組64例。對比各組手術患者手術時間、術中出血量、腺體切除量、術后并發(fā)癥及療效等。結果 TmLEP組、PKEP組和PKRP組手術時間分別為（64.3±15.9）min、（63.2±15.4）min和（80.1±24.3）min，TmLEP組及PKEP組較PKRP組手術時間明顯短，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。出血量TmLEP組、PKEP組和PKRP組分別為（26.3±6.2）mL、（27.4±6.1）mL和（60.4±10.2）mL，TmLEP組及PKEP組較PKRP組出血量明顯少，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。TmLEP組、PKEP組、PKRP組切除腺體質量分別為（50.9±6.6）g、（52.8±8.3）g和（32.9±6.3）g，TmLEP組及PKEP組較PKRP組切除腺體明顯多，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術中TmLEP組、PKEP組、PKRP組出現(xiàn)包膜穿孔的例數(shù)分別為1例（2.9%）、1例（1.9%）和8例（12.5%）。PKEP組較PKRP組包膜穿孔率明顯少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。TmLEP組、PKEP組和PKRP組出現(xiàn)暫時性尿失禁的病例數(shù)分別為2例（5.7%）、2例（3.8%）、10例（15.6%）。PKEP組暫時性尿失禁發(fā)生率明顯小于PKRP組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后1個月、6個月隨訪最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（RUV）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QoL）等各項指標較術前均有較大改善，差異有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。各組組內術后1個月與6個月之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。各組組間術后1個月、術后6個月的各項指標在對應時間點比較也無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。結論 TmLEP、PKEP及PKRP 3種術式均能有效緩解高危重度BPH的癥狀，但TmLEP及PKEP較PKRP手術時間短、術中出血少、腺體切除多、并發(fā)癥少。加強圍手術期的處理和個體化手術方案的選擇是手術治療高危重度BPH的關鍵。

激光; 前列腺增生; 經(jīng)尿道前列腺切除術

良性前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia, BPH）是引起老年男性排尿障礙的常見疾病，BPH具有臨床進展性，隨著年齡的增加，發(fā)病率也隨著增加，60歲發(fā)病率大于50%，80歲時高達83%[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）仍是手術治療BPH的金標準，但因其手術并發(fā)癥較多，術后復發(fā)率高等缺點，金標準地位逐漸受到挑戰(zhàn)。近年來隨著越來越多的激光技術應用于臨床以及手術經(jīng)驗的積累，經(jīng)尿道前列腺手術方式不斷進步與發(fā)展，其手術效果在某些方面明顯優(yōu)于TURP[2]。本文通過經(jīng)尿道2μm銩激光前列腺剜除術（transurethral 2μm thulium laser enucleation of the prostate, TmLEP）、經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術（transurethral Plasmakinetic enucleation of the prostate, PKEP）和經(jīng)尿道前列腺等離子切除術（transurethral Plasmakinetic resection of the prostate, PKRP）三種腔內技術治療高危重度前列腺增生的比較，探討三種術式的優(yōu)勢與不足，從而給予高危重度BPH患者最安全的個體化治療方案。

對象與方法

一、一般資料

入選標準必須同時符合高危重度BPH標準和BPH手術指征。

1. 高危重度BPH的標準：（1）前列腺質量＞50g；（2）患者年齡＞70歲，且合并2種及以上重要器官、系統(tǒng)嚴重病變及功能損害者。

2. BPH手術指征：（1）反復尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留）；（2）反復血尿，5α還原酶抑制劑治療無效；（3）反復泌尿系感染；（4）膀胱結石；（5）繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）。BPH 患者合并膀胱大憩室、腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者。

3. 排除標準：（1）患者本人和其代理人均不能正確理解調查問卷者；（2）前列腺癌；（3）神經(jīng)源性膀胱；（4）尿道狹窄；（5）膀胱頸攣縮；（6）依從性差，不能完成隨訪者。

最終入組共152例，其中TmLEP組35例，PKEP組53例，PKRP組64例?；颊咭话阗Y料及術前評估見表1。

4. 并發(fā)癥：（1）膀胱結石 TmLEP組、PKEP組、PKRP組并發(fā)膀胱結石分別為2例、5例、10例；（2）尿潴留 3組分別為5例、9例、15例；（3）膀胱憩室 3組分別為2例、5例、3例；（4）繼發(fā)性上尿路積水 分別為3例、7例、9例。

表1 術前各組患者一般資料

另外，各組均有兩種或兩種以上的重要器官、系統(tǒng)嚴重病變及功能損害者，如慢性腎功能不全、糖尿病、慢性支氣管炎、冠心病、安裝心臟起搏器、高血壓、腦出血或腦梗病史等。術前風險評估：按ASA分級，Ⅱ級98例，Ⅲ級54例。

二、治療方法

1. 術前治療：術前詳細了解患者的基礎疾病，完善心肺等相關功能檢查，積極治療基礎疾病，必要時請相關科室會診。（1）有高血壓病的需用藥降至160/90 mmHg以下；（2）有糖尿病者，空腹血糖控制在9 mmol/L以下；（3）對有心肌梗死病史或腦溢血、腦梗塞病史者，至少于發(fā)病后半年以上方可考慮手術；（4）心功能不全者，請心內科會診協(xié)助調整心功能；（5）有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等肺功能不全的患者，術前合理使用抗生素，口服擴支氣管及祛痰藥物；（6）對梗阻性慢性腎功能不全者，可先行置管引流尿液，待腎功能改善，尿素氮、肌酐恢復接近正常后手術為宜。

2. 手術治療： TmLEP組應用德國Lisa Laser公司RevoLix 2μm ，120W連續(xù)波醫(yī)用激光手術治療系統(tǒng)。通過 550μm的光纖傳輸能量，使用德國Karl Storz 公司生產(chǎn)的激光前列腺電切鏡。PKEP組和PKRP組采用英國Gyrus公司Plasmakinetic TM等離子電切鏡系統(tǒng)。患者均采用全麻，沖洗液均為生理鹽水。TmLEP組和PKEP組剜除方法相似，均采用“三葉法”：進鏡后觀察尿道、精阜、內外尿道括約肌、前列腺各葉增生程度、膀胱頸、膀胱內壁以及輸尿管口。首先在膀胱頸口5點和7點處做好標記后汽化縱向切開直至精阜上緣，深達前列腺外科包膜。然后在精阜上緣橫向切開，而后沿著外科包膜完整逆向剜除前列腺中葉，推入膀胱。接著自5點處的標記逆時針分離左側葉，于12點處縱向汽化切開，完整剜除左側葉。同樣的方法自7點處的標記順時針完整剜除右側葉。整個過程中嚴密止血。前列腺各葉都剜除下來后采用組織粉碎器分割組織標本，負壓吸出后送病理學檢查。PKRP組先行5~7點切除，中葉增生者先切除中葉，長度為膀胱頸至精阜處，深達包膜層，使后尿道形成一條明顯通道，然后將兩側葉的前列腺組織切除，再作前列腺尖部切除，最后用組織沖洗器清除切除的前列腺組織，常規(guī)送病理檢查。術后留置三腔導尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

三、觀察指標

圍手術期觀察項目包括手術時間、切除前列腺質量、出血量、圍手術期并發(fā)癥等。隨訪在手術后1個月和6 個月進行，隨訪評估指標包括國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QoL）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（RUV）。術后6個月隨訪國際勃起功能評分（IIEF5）。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

TmLEP組、PKEP組、PKRP組術前一般情況及各項指標見表1，3組間各項數(shù)據(jù)比較均無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1. 手術時間：TmLEP組、PKEP組、PKRP組手術時間分別為（64.3±15.9）min、（63.2±15.4）min、（80.1±24.3）min，TmLEP組及PKEP組較PKRP組手術時間明顯短，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。TmLEP組、PKEP組和PKRP組內前列腺質量大于80g的平均手術時間比50~80g的平均手術時間分別增加60.6%、58.1%和78.2%（表2）。

2. 出血量：TmLEP組、PKEP組、PKRP組分別為（26.3±6.2）mL、（27.4±6.1）mL、（60.4±10.2）mL，TmLEP組及PKEP組較PKRP組出血量明顯少（表3），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 不同前列腺大小手術時間比較

表3 3組手術時間、出血量等比較

3. 切除腺體質量：TmLEP組、PKEP組、PKRP組切除腺體質量分別為（50.9±6.6）g、（52.8±8.3）g、（32.9±6.3）g，TmLEP組及PKEP組較PKRP組切除腺體明顯多，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

術中TmLEP組、PKEP組、PKRP組出現(xiàn)包膜穿孔的例數(shù)分別為1例（2.9%）、1例（1.9%）和8例（12.5%）。PKEP組較PKRP組包膜穿孔率明顯少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。TmLEP組、PKEP組出現(xiàn)膀胱破裂的例數(shù)分別為1例（2.9%）和2例（3.8%），PKRP組沒出現(xiàn)，各組間差異無統(tǒng)計學意義。術后僅PKRP組出現(xiàn)繼發(fā)性出血3例（4.7%），各組間差異無統(tǒng)計學意義。TmLEP組、PKEP組、PKRP組出現(xiàn)暫時性尿失禁的病例數(shù)分別為2例（5.7%）、2例（3.8%）、10例（15.6%）。PKEP組暫時性尿失禁發(fā)生率明顯小于PKRP組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。TmLEP組沒出現(xiàn)膀胱頸攣縮，PKEP組和PKRP組出現(xiàn)膀胱頸攣縮的病例數(shù)分別為1例（1.9%）和2例（3.1%），各組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），（表4）。

術后1個月、6個月隨訪Qmax、RUV、IPSS、QoL等各項指標較術前均有較大改善，差異有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。各組隨訪期間沒有出現(xiàn)尿道狹窄。三組術后1個月與6個月各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組組間術后1月、術后6月的各項指標在對應時間點比較也無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。IIEF5評分術后6月較術前有所提高（表5），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 術中及術后并發(fā)癥情況

表5 術前及術后1個月和6個月各項指標比較

討 論

隨著我國人口老齡化的到來，BPH的患病人數(shù)將會越來越多，其中高齡患者往往全身一般情況較差，并發(fā)癥較多，前列腺體積也很大，臨床上處理比較棘手[3]。高危重度BPH的定義跟診斷標準至今尚無統(tǒng)一的認識，我們認為前列腺質量＞50g、患者年齡＞70歲且合并2種及2種以上重要器官嚴重病變及功能受損者屬于高危重度BPH范疇[4]。

TURP于1925年問世，目前仍是BPH手術治療的“金標準”。但是，TURP手術并發(fā)癥較多。一項包含10 654位患者的前瞻性的多中心研究表明，TURP術后并發(fā)癥主要包括：排尿困難（5.8%），尿路感染（3.6%），出血需輸血（2.9%），電切綜合征（1.4%）[5]。對于合并心、腦、肺等其他疾病的高危重度BPH患者，TURP更容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，手術危險性較高。高危重度BPH既往屬于手術禁忌，多采取保守治療的方式，如長期留置導尿管、恥骨上膀胱造瘺，這存在治療效果差、護理困難、生活質量低及并發(fā)癥多等諸多問題[6]，因此亟待尋求安全高效的治療高危重度BPH的手術方式。

隨著技術的革新，治療前列腺的手段越來越多，導致TURP在前列腺手術中所占比例從1999年的81%下降到2005年的39%[7]。1998年，英國Gyrus公司最早推出等離子雙極前列腺汽化電切鏡。PK（Plasmakinetic）設備采用雙極回路的動態(tài)等離子切割機制，其形成的高能量的等離子體對組織具有切割、汽化和電凝的作用。在PKRP基礎上，我國劉春曉教授自主創(chuàng)新了新術式PKEP[8]。Erturhan等研究發(fā)現(xiàn)PKRP比傳統(tǒng)的TURP術式具有拔管時間早、最大尿流率改善明顯和并發(fā)癥少等優(yōu)點[9]。銩激光是近年來出現(xiàn)的一種新型激光，波長為1.75μm~2.22μm，故又稱2μm激光。其中心波長1.908μm，與組織內水的吸收峰非常接近。銩激光在組織中的熱損傷深度可以小至100μm[10]。我國夏術階教授很早就進行了銩激光“剝橘”式切除術治療BPH的研究，并且證實了銩激光治療BPH的安全性及有效性[11]。Zhu 等[12]也研究發(fā)現(xiàn)銩激光在治療高危重癥前列腺增生患者中較為安全。

本研究表明TmLEP、PKEP及PKRP 3種術式治療高危重癥BPH同樣有效，各組術后1個月Qmax、RUV、IPSS、QoL等各項指標均有較大改善，且各組間沒有統(tǒng)計學差異，說明3種手術療效相似。但是術中出血量、手術時間及切除腺體質量明顯存在差異。TmLEP及PKEP組出血量明顯少于PKRP組,這與手術方式密切相關。PKRP組止血方式是對切開的創(chuàng)面進行多次點對點的電凝止血，而剜除手術是先阻斷血供，再切除腺體。PKRP組反復切割過程中需要反復止血，出血自然比其他兩組多，出血多會導致視野不清，從而增加手術時間，手術時間增加反過來又會增加出血。銩激光相對于等離子還有一個重要的優(yōu)勢是其對有出血高危風險的患者也是安全的[13]。手術時間方面我們發(fā)現(xiàn)TmLEP及PKEP組明顯短于PKRP組，這是因為PKRP反復切割需要反復止血，增加了手術時間，而剜除的兩組出血少，視野清晰，剜除下來的腺體用組織粉碎器粉碎，這大大減少了時間。我們還發(fā)現(xiàn)腺體越大，剜除手術時間的優(yōu)勢越明顯。剜除是在包膜層面上切割，故其手術時間主要與包膜面積有關，等離子電切手術時間主要與前列腺體積有關。把前列腺看做是一個球體的話，隨著腺體的增大，其體積增大的幅度是大于表面積的[14]。所以腺體體積越大，剜除時間較電切時間增加得越少，這對降低高危重癥BPH手術風險有重要意義。切除腺體質量方面，TmLEP及PKEP組明顯大于PKRP組，這對降低BPH復發(fā)率及提高前列腺癌檢出率有重要意義。術中及術后并發(fā)癥情況中， PKEP組比PKRP組包膜穿孔率明顯小，差異有統(tǒng)計學意義。PKRP組術中逐層切除增生腺體，沒有明確的外科包膜界限，加之出血較多，視野不清楚，很容易損傷包膜。雖然等離子電切鏡具有保護包膜的作用，但其包膜穿孔率仍達5.8%[9]。我們的研究中發(fā)現(xiàn)PKRP組包膜穿孔8例（12.5%），較文獻報道高，分析可能是由于我們統(tǒng)計時計入先兆包膜穿孔的緣故。剜除手術沿著包膜完整剝離前列腺腺體組織，然后再粉碎，因而切穿外科包膜的可能性很小。PKEP組有1例包膜穿孔的情況，是因為患者合并慢性炎癥，粘連嚴重導致界限不清。TmLEP組也有1例包膜穿孔，原因是工作腳踏踩的時間稍長，激光打穿包膜。術中有TmLEP組、PKEP組膀胱破裂者分別有1例和2例，PKRP組無膀胱損傷，但各組之間無統(tǒng)計學差異。分析原因是剜除后使用粉碎器操作不當，誤傷膀胱黏膜。2個病例膀胱破口較小，通過保守治療后治愈，1例通過開放手術修補。術后PKRP組有3例繼發(fā)性出血，均通過膀胱沖洗止住，分析原因可能是術中止血不徹底，但各組之間卡方檢驗P值均＞0.05。PKRP組術后出現(xiàn)暫時性尿失禁多于PKEP組（P＜0.05），分析原因可能是PKRP組手術時間較長，反復切割時鏡鞘反復擺動，外括約肌受到牽連和擠壓。術后6個月隨訪患者IIEF5評分，勃起功能較術前有所改善，但差異無統(tǒng)計學意義。包膜穿孔的病例IIEF5評分明顯降低，由于支配陰莖勃起的神經(jīng)血管束與前列腺包膜解剖關系密切，如果術中包膜破損，會造成神經(jīng)機能性麻痹，影響術后勃起神經(jīng)功能[15]。術后1個月及6個月隨訪中3組均未發(fā)現(xiàn)尿道狹窄患者，也可能是由于隨訪時間較短。今后我們會繼續(xù)隨訪，關注患者的尿道情況。

綜上所述，TmLEP、PKEP及PKRP 3種術式均能緩解高危重度BPH的癥狀，但TmLEP及PKEP較PKRP手術時間短、術中出血少、腺體切除多、并發(fā)癥少。TmLEP及PKEP對術者要求高，存在學習曲線長、對設備要求高等缺點，限制了其在基層臨床上的應用。TmLEP因為銩激光切割過程中產(chǎn)生焦痂，手術視野清晰度不及PKEP，但其對長期服用抗凝藥物或者有凝血功能障礙的患者安全性較高。對于高危重度BPH患者，需要充分的術前準備，聯(lián)合相關科室積極治療患者基礎疾病，根據(jù)患者具體情況選擇個體化手術方案，術中及術后嚴密監(jiān)測并發(fā)癥情況，這些都是成功治愈高危重度BPH的關鍵。

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（2016-10-28收稿）

A comparative study of three different kinds of endourological treatment in aged and high risk benign prostatic hyperplasia patients*

Zhang Jie, Gong Min*, Zhu Rujian, Chen Chuhong, Yi Qingtong, Fai Kai, Wang Genwang
Department of Urology, the Affliated Pudong Hospital, Fudan University, Shanghai 201399,China Corresponding author: Gong Min, E-mail: mg813@hotmail.com

Objective To explore the safety and effcacy of TmLEP, PKEP and PKRP in the treatment of aged and high risk benign prostatic hyperplasia patients. Methods Clinical data of 152 aged patients with high risk benign prostatic hyperplasia were analyzed retrospectively, including 35 for TmLEP treatment, 53 for PKEP treatment and 64 for PKRP treatment. The operation time, the amount of blood loss, the amount of gland resection and complications were comparedamong three groups. Results Operation times of TmLEP group and PKEP group were all shorter than that of PKRP group, respectively. [ (64.3±15.9) min vs (80.1±24.3) min, P<0.05；(63.2±15.4) min vs (80.1±24.3) min, P<0.05]. The amount of blood loss of TmLEP group and PKEP group was less than that of PKRP group, respectively. [ (26.3±6.2) mL vs (60.4±10.2) mL, P<0.05; (27.4±6.1) mL vs (60.4±10.2)mL, P<0.05]. The amounts of gland resection of TmLEP group and PKEP group were all more than that of PKRP group. [(50.9±6.6)g vs (32.9±6.3)g, P<0.05 ; (52.8±8.3)g vs (32.9±6.3)g, P<0.05]. The rate of prostate coated perforation in PKEP group was lower than that in PKRP group (1.9% vs 12.5%, P=0.032). The urinary incontinence rate in PKEP group was lower than that in PKRP group (3.8% vs 15.6%, P=0.035). There were signifcant improvements in indexes such as Qmax, RUV, IPSS and QoL in either the frst or the sixth moth after the operation (P<0.05). But there were no significant differences in these indexes between the 1 and 6 moths' time from surgeries among three groups (P>0.05) and there were no signifcant differences in these indexes in either 1 or 6 months' time from surgeries among three groups, presenting similar effects. Conclusion TmLEP, PKEP and PKRP are all effective in the treatment of aged and high risk benign prostatic hyperplasia patients. However, TmLEP and PKEP are more suitable because of shorter operation time, less blood loss, more amount of gland resection and less complication. The key for surgical treatment of aged and high risk BPH patients is to strengthen the perioperative management and individualized surgical procedures.

lasers; prostatic hyperplasia; transurethral resection of prostate

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.12.005

R 699.8

資助： 浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點學科建設資助（PWZx2014-04）; 上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學科帶頭人培養(yǎng)計劃（PWRd2014-06）

**通訊作者，E-mail: mg813@hotmail.com