摘 要：農(nóng)民工是我國(guó)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的產(chǎn)物，在我國(guó)的現(xiàn)有制度下，流動(dòng)人口仍然徘徊在社會(huì)保障圈之外，他們?cè)诰蜆I(yè)過(guò)程中不能享受同等的勞動(dòng)保障權(quán)和醫(yī)療保障權(quán)等基本權(quán)利。將農(nóng)民工納入社會(huì)保障安全網(wǎng)是社會(huì)保障制度改革的長(zhǎng)期目標(biāo)和必要要求，也是建設(shè)和諧社會(huì)的必然要求。本文旨在從公共產(chǎn)品理論視角出發(fā)，分析我國(guó)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：公共產(chǎn)品理論 農(nóng)民工 醫(yī)療保險(xiǎn)

一、農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

醫(yī)療保險(xiǎn)制度一般是指由特定的組織機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，通過(guò)某種帶強(qiáng)制性的規(guī)范或自愿締結(jié)的契約，在一定區(qū)域的人群中籌集醫(yī)療資金，并為該人群的每一成員公平地分擔(dān)因疾病而產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)所采取的一系列政策和辦法。近年來(lái)，黨中央、國(guó)務(wù)院就農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題也相繼出臺(tái)了不少政策。2010年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好農(nóng)民工培訓(xùn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《關(guān)于發(fā)展家庭服務(wù)業(yè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，全國(guó)人大常委會(huì)還通過(guò)了《社會(huì)保險(xiǎn)法》，明確規(guī)定進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村居民依照本法規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)。目前，各個(gè)地方的農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)模式因地不同，比較典型的有以下四種模式：第一種模式是北京模式。2004年9月1日北京市推出《北京市外地農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》。北京模式的特點(diǎn)是將農(nóng)民工被納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系，參保后農(nóng)民工與城鎮(zhèn)職工在保險(xiǎn)模式、交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、享受待遇等方面享受完全統(tǒng)一或者基本統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。北京市農(nóng)民工參保對(duì)象為北京行政區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位和與之形成勞動(dòng)關(guān)系的外地農(nóng)民工（不包括保姆、小時(shí)工等）。繳費(fèi)機(jī)制采取用人單位繳費(fèi)制度。用人單位以上一年本市職工月平均工資60%為基數(shù)，按2%的比例按月繳費(fèi)。第二種模式是上海模式。2002年9月上海市推出《上海市外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法》。上海模式的特點(diǎn)是引入商業(yè)保險(xiǎn)的外來(lái)人員綜合保險(xiǎn)模式，“政府牽頭，商業(yè)化操作”。 上海模式的參保對(duì)象是外來(lái)從業(yè)人員，包括外來(lái)城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)者以及從事家政服務(wù)人員，不包括本地農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者和進(jìn)城務(wù)工人員、特殊引進(jìn)人員。上海的繳費(fèi)機(jī)制采取用人單位繳費(fèi)制度。它的繳費(fèi)基數(shù)是以本地上一年本市職工月平均工資60%為基數(shù)。用人單位和無(wú)單位外來(lái)從業(yè)人員按照基數(shù)的12.5%的比例繳納綜合保險(xiǎn)，外地施工企業(yè)的繳費(fèi)比例為7.5%。第三種比較有代表性的模式是深圳模式。2006年6月1日，深圳推出《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，08年《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》實(shí)施，正式將農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)納入該市基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。深圳所有企業(yè)的勞務(wù)工都可以參保，每人每月12元，無(wú)個(gè)人賬戶，個(gè)人4元，單位8元，6元作為門(mén)診基金，5元為住院統(tǒng)籌基金，1元做調(diào)劑金用。門(mén)診時(shí)藥品和診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料有不同程度的報(bào)銷；住院起付線一級(jí)以下醫(yī)院100元、二級(jí)醫(yī)院200元、三級(jí)醫(yī)院300元、市外醫(yī)院500元，支付比例分別為95%、90%、80%、70%封頂線15.5萬(wàn)元。第四種模式是按農(nóng)民工情況有差別的納入不同醫(yī)療保障制度模式，目前各地的做法都有所差異，很難舉出典型案例，本文以陜西為例。陜西省于2006年10月頒布《陜西省農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》。全省所有城鎮(zhèn)用人單位以及與其形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工都可以參保：與用人單位簽訂規(guī)范合同的，隨單位加入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；在城鎮(zhèn)長(zhǎng)期居住，以靈活方式就業(yè)的，按照當(dāng)?shù)仂`活就業(yè)人員參保方法參加醫(yī)療保險(xiǎn)；相對(duì)而言農(nóng)民工比較集中的行業(yè)如建筑業(yè)、采掘業(yè)和加工制造業(yè)的農(nóng)民工可以參加大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、公共產(chǎn)品視角下的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)分析

1.公共產(chǎn)品理論。保羅·薩繆爾森在《公共支出的純理論》中指出：公共產(chǎn)品是這樣一種物品，“每個(gè)人對(duì)這種物品的消費(fèi)都不需要從他人對(duì)它的消費(fèi)中扣除”。公共產(chǎn)品在消費(fèi)上具有兩個(gè)性質(zhì)：一是非競(jìng)爭(zhēng)性，即每個(gè)人對(duì)公共產(chǎn)品的消費(fèi)不會(huì)影響他人消費(fèi)公共產(chǎn)品而獲得的效用；二是非排他性，付費(fèi)或不付費(fèi)的人同樣能消費(fèi)公共產(chǎn)品。公共產(chǎn)品的特殊性質(zhì)，意味著公共產(chǎn)品一旦被提供，排除他人消費(fèi)、使用者付費(fèi)和試圖通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制反映消費(fèi)者偏好是相當(dāng)困難的，消費(fèi)者在消費(fèi)公共產(chǎn)品時(shí)總會(huì)極力隱藏自己的真實(shí)偏好一次伺機(jī)“搭便車”?，F(xiàn)實(shí)世界中大量存在的是介于公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品之間的準(zhǔn)公共產(chǎn)品。準(zhǔn)公共產(chǎn)品一般具有“擁擠性”，準(zhǔn)公共產(chǎn)品到達(dá)“擁擠點(diǎn)”后，每增加一個(gè)人，將減少原有消費(fèi)者的效用。像這類具有公共產(chǎn)品特征，但會(huì)達(dá)到“擁擠點(diǎn)”的俱樂(lè)部產(chǎn)品和共同資源也被稱為“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，它具備非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性特征，同是也具有擁擠性。一方面，農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)并沒(méi)有減少或者干擾其他農(nóng)民工同時(shí)參加保險(xiǎn)。同時(shí)，農(nóng)民工只要參加醫(yī)療保險(xiǎn)就能獲得醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的各種優(yōu)惠，不會(huì)出現(xiàn)個(gè)體之間相互阻礙對(duì)方享受政策的福利現(xiàn)象。另一方面當(dāng)消費(fèi)者的數(shù)量增加到擁擠點(diǎn)時(shí)，消費(fèi)者的增加就會(huì)減少全體消費(fèi)者的效用。

2.從公共產(chǎn)品角度看我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在問(wèn)題。醫(yī)療保障制度作為公共產(chǎn)品，目前在我國(guó)，主要是政府主導(dǎo)。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)也是如此。目前，我國(guó)的農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)還存在不少問(wèn)題：首先，農(nóng)民工醫(yī)保政策的適用范圍，籌資水平以及補(bǔ)償水平存在問(wèn)題，影響其非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性。目前，對(duì)于農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象沒(méi)有統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，但是多數(shù)地區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)都只適用于與城鎮(zhèn)用人單位建立勞工關(guān)系的農(nóng)民工，沒(méi)有此類勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工就被排除在外了。農(nóng)民工醫(yī)療保障往往只保當(dāng)期，退休之后沒(méi)有相應(yīng)的老年醫(yī)療保險(xiǎn)的事實(shí)也打擊了不少人的參保積極性。這些都影響政策的實(shí)施效果。再者，農(nóng)民工醫(yī)保并軌不便，各地農(nóng)民工所受的待遇不同，影響醫(yī)保公平性。無(wú)論是將農(nóng)民工醫(yī)保納入城鎮(zhèn)醫(yī)保體系還是單獨(dú)建立農(nóng)民工醫(yī)保等都存在各地農(nóng)民工醫(yī)療保障體系無(wú)法實(shí)現(xiàn)并軌的問(wèn)題，導(dǎo)致農(nóng)民工醫(yī)保的可持續(xù)性差。各地各自為政，各地農(nóng)民工待遇不同，城市與農(nóng)村之間、不同的城市之間無(wú)法實(shí)現(xiàn)有效的對(duì)接。并軌困難一方面會(huì)造成農(nóng)民工退保率居高不下，另一方面會(huì)打擊農(nóng)民工的參保意愿，使農(nóng)民工的參保率始終處于較低的水平。

3.公共物品視角下進(jìn)一步完善我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策建議。首先，改革戶籍制度，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性和社會(huì)公平正義。由于我國(guó)目前的醫(yī)療保障制度仍然是按照屬地原則來(lái)確定，即按照戶籍歸屬確定醫(yī)療保障制度的歸屬和類型，在城市生活工作但擁有農(nóng)村戶口的農(nóng)民工就無(wú)法享受城市的醫(yī)療保障制度。戶籍改革的目標(biāo)是實(shí)行與自由遷徙相適應(yīng)的、開(kāi)放型的、城鄉(xiāng)統(tǒng)一的、以身份證為基準(zhǔn)的管理模式，消除城鄉(xiāng)居民依附在戶籍關(guān)系上的種種社會(huì)經(jīng)濟(jì)差別，消除對(duì)農(nóng)村人口的人身歧視和不平等，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民在發(fā)展機(jī)會(huì)面前的人人平等，最終達(dá)到依據(jù)居住地來(lái)登記戶口，而不是現(xiàn)在的遷移審批制。再者，我國(guó)要建立和完善貧困農(nóng)民工醫(yī)療救助制度，將更多農(nóng)民工納入社會(huì)醫(yī)療保障的范圍之內(nèi)。醫(yī)療救助可以定義為政府通過(guò)提供財(cái)政、政策和技術(shù)上的支持使得貧困人群直接獲得某些或全部基本的醫(yī)療健康服務(wù)，以改善貧困人群健康狀況的一種運(yùn)行機(jī)制。在我國(guó)尚未建立起統(tǒng)一的全民醫(yī)療保障體系前，逐步建立針對(duì)貧困農(nóng)民工的醫(yī)療救助制度對(duì)尚處于醫(yī)保真空狀態(tài)的貧困農(nóng)民工來(lái)說(shuō)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。其次，完善現(xiàn)有的法律規(guī)章制度，加大執(zhí)法力度，保障農(nóng)民工正當(dāng)權(quán)益。我國(guó)的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》從2011年7月1號(hào)開(kāi)始實(shí)施。從長(zhǎng)期來(lái)看，《社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布從法律上保障了進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村居民與其他職工一樣參加職業(yè)人員的社會(huì)保險(xiǎn)制度的權(quán)力，它的實(shí)施頒布有利于在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種設(shè)置、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及管理模式。政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)用人單位合同監(jiān)管，督促用人單位嚴(yán)格按照合同和國(guó)家法規(guī)，履行出資辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)，保護(hù)農(nóng)民工的正當(dāng)權(quán)利。

作者簡(jiǎn)介：殷群（1987—），女，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，碩士，專業(yè)：社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。