王 健， 劉定益， 夏維木， 許天愿， 俞家順，李文敏， 陳榮國， 王 萍， 唐 崎(.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院， 上海 浦東新區(qū) 005 .中國人民解放軍第 8 4醫(yī)院， 江西 鷹 潭 5000 .上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院， 上海 0005)

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低張力Roux-Y乙狀結腸尿流改道抗返流瓣抗糞逆流的實驗研究?

王 健1， 劉定益1， 夏維木2， 許天愿3， 俞家順1，李文敏1， 陳榮國1， 王 萍1， 唐 崎1
(1.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院， 上海 浦東新區(qū) 200125 2.中國人民解放軍第1 8 4醫(yī)院， 江西 鷹 潭 335000 3.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院， 上海 200025)

摘 要:目的:研究不同形式抗返流瓣抗糞逆流效果，減少低張力Roux-Y乙狀結腸尿流改道術后并發(fā)癥的發(fā)生。方法:將18只比格犬隨機分成三組，切除膀胱后行低張力Roux-Y乙狀結腸尿流改道，其中為Ⅰ組為無抗返流瓣組(n＝6)、Ⅱ組為前壁抗返流瓣組(n＝6)、Ⅲ組為套疊式抗返流瓣組(n ＝6)。術后觀察排尿情況，12周后行排泄性尿路造影及“新膀胱”、直腸壓力測試。結果:術后一月恢復每1.5～2.5h肛門排尿1次，排尿前尿液主要儲存在直腸壺腹部，單次排尿量各組無明顯差異。術后各組“新膀胱”靜息壓無明顯差異，套疊組(Ⅲ組)順流壓和前壁組(Ⅱ組)相比無明顯差異(P＞0.05)，但套疊組(Ⅲ組)抗逆流壓高于前壁組(Ⅱ組)和無抗返流瓣組(Ⅰ組)(P＜0.05)；肛門溢尿時“新膀胱”壓，無抗返流瓣組(Ⅰ組)明顯高于前壁組(Ⅱ組)和套疊組(Ⅲ組)(P＜0.05)。結論:低張力“新膀胱”具有一定的壓力緩沖作用，套疊式抗返流瓣抗糞逆流作用優(yōu)于前壁抗返流瓣。

關鍵詞:尿流改道； 改良輸尿管乙狀結腸吻合； 抗返流瓣； 肛管直腸測壓； 動物實驗

低張力Roux-Y乙狀結腸尿流改道術是一種采用肛門控尿的尿流改道術，該術式有手術創(chuàng)傷小、術后無需佩戴尿袋生活質量高的優(yōu)點，適合原位膀胱手術禁忌以及難以耐受原位膀胱的高齡患者，故目前臨床上仍有所運用[1～4]。但由于該術式腸道與泌尿道未完全隔離，存在糞便逆流發(fā)生上行性尿路感染的可能，為此有必要對尿流改道后尿流動力學做一些相關的研究，并以此為基礎結合臨床常用的抗逆流技術對該術式進行改進，以減少逆行感染的發(fā)生率，為該術式的臨床運用提供實驗依據。

1　材料與方法

1.1實驗分組:18只犬隨機分成三組，切除膀胱后行低張力Roux-Y乙狀結腸尿流改道術，Ⅰ組為無抗返流瓣組(n＝6)、Ⅱ組為前壁抗返流瓣組(n＝6)、Ⅲ組為套疊式抗返流瓣組(n＝6)。

1.2手術方法:術晨清潔灌腸，肌注射氯胺酮誘導麻醉，麻醉起效后將實驗犬固定于手術臺，氣管插管呼吸機輔助呼吸，靜脈輸液管連接自動輸液器異丙酚維持，監(jiān)護動物的血壓、心電等變化及時調整藥物的濃度和氧氣的量，控制麻醉深度保證實驗動物術中安全。采取平臥位，常規(guī)消毒后鋪巾后沿下腹部切開15～18cm，剪開后腹膜尋找輸尿管近膀胱切斷并切除膀胱。將乙狀結腸盆底上15～20cm處切斷，近端乙狀結腸與直腸上段作端-側吻合內置肛管。將遠端乙狀結腸所形成的腸袢系膜緣對側腸壁縱向切開后對折縫合形成“新膀胱”。雙側輸尿管與“新膀胱”作粘膜下隧道法吻合，輸尿管在腸壁肌層中潛行2～2.5cm，雙側輸尿管內置F5單J支架用絲線與肛管聯結后一起由肛門引出，并用縫線固定在肛門口，留出少許后剪斷(圖1圖2)。前壁抗返流瓣組(Ⅱ組)在上述基礎之上，于乙狀結腸“新膀胱”系膜緣對側、乙狀結腸直腸吻合口上方電灼漿肌層后對折3cm縫合形成前壁抗返流瓣(圖3)。套疊抗返流瓣組(Ⅲ組)在乙狀結腸“新膀胱”下部、乙狀結腸直腸吻合口上方，保留腸結腸邊緣動脈，環(huán)結腸周長電灼并切除部分漿肌層，寬度約3.5～4.0cm，腸腔順向套疊縫合(圖4)。術后3d拔除肛管、4～5d拔除腹腔引流管，10～12d拔除輸尿管單-J支架管。

圖1　術后逆行灌注造影

圖2　手術示意圖

圖3　前壁抗

圖4　套疊式抗返流瓣

1.3觀察指標:術后觀察排尿情況并定期記錄尿量，術后12周氯胺酮麻醉狀態(tài)下清潔灌腸，排泄性尿路造影后行“新膀胱”、乙狀結腸壓力測試。采用Laborie UDS-64BT尿流動力儀，F8測壓管連接壓力換能器，零點壓力定為大氣壓下恥骨聯合上緣水平。先將測壓管經肛門插入乙狀結腸并勻速(15mL/ min)灌注15%泛影葡胺20mL，將此時測得的乙狀結腸內壓力標記為“乙狀結腸靜息壓”，繼續(xù)勻速(20mL/ min)灌注，以尿液向“新膀胱”逆流時的壓力作為“返流壓”記錄標志，檢測返流壓時若灌注量＞300mL仍未出現尿液向“新膀胱”內逆流，則用袖帶血壓計加壓腹部。上述檢測完成后排空腸腔內造影劑，將測壓管置入“新膀胱”，再次勻速(15mL/ min)灌注15%泛影葡胺20mL，將此時測得的“新膀胱”內壓標記為“新膀胱靜息壓”，后繼續(xù)勻速(20mL/ min)灌注，以尿液向乙狀結腸逆流時的壓力標記為“順流壓”。排空“新膀胱”內尿液后保持該測壓管位置不變，封閉該測壓管灌注孔，另置F12雙腔導尿管于直腸內氣囊充水15mL后灌注直至肛門溢尿，記錄此時的壓力為“肛門溢尿時新膀胱壓”。

2　結 果

18只犬2只死于術后3d及11d，存活16只其中Ⅰ組5只、Ⅱ組6只、Ⅲ組5只。術后輸尿管支架拔出后轉為肛門排尿，但尿頻、每次量少且與糞便混合，至術后一月后漸恢復每1.5～2.5h排尿1次，尿色漸變清，單次尿量Ⅰ組73.5±12.8mL、Ⅱ組65.3±9.7mL、Ⅲ組66.5±10.3mL，單次排尿量各組間無統計學意義(P＞0.05)。術后“新膀胱”靜息壓、乙狀結腸靜息壓各組間無統計學意義，無抗返流瓣組(Ⅰ組)順流壓低于前壁組(Ⅱ組)和套疊組(Ⅲ組)(P＜0.05)，但前壁組(Ⅱ組)與套疊組(Ⅲ組)相比無統計學意義(P＞0.05)?？鼓媪鲏禾庄B組(Ⅲ組)明顯高于無抗返流瓣組(Ⅰ組)和前壁組(Ⅱ組)(P＜0.05)，肛門溢尿時“新膀胱”壓無抗返流瓣組(Ⅰ組)高于前壁組(Ⅱ組)和套疊組(Ⅲ組)(P＜0.05)(表1)。

表1　新膀胱、直腸測壓結果

4　討 論

肛門控尿的尿流改道術已有一百多年的歷史，該術式由于手術創(chuàng)傷小、術后控尿好，目前臨床上在一定的范圍內仍有所運用，但對該種改道后的尿流動力學改變的研究仍然較少，為此我們借鑒肛門直腸測壓的方法，設計了上述動物實驗對低張力Roux-Y乙狀結腸代膀胱術后，肛門控尿的尿動力學改變以及抗返流瓣的抗逆流作用進行了初步的觀察。正常人體糞便隨腸道的蠕動會不斷向直腸壺腹部推進堆積，當直腸內糞便達到一定量時直腸被充盈而膨脹，刺激和興奮直腸壁上的壓力感受器產生便意沖動。研究表明人體直腸內壓通常較為恒定，當直腸內糞便量達150～200mL時會引起便意和排便反射，人體在排便時直腸內壓力平均在5.87～7.33kPa(44～55mmHg)。由于直腸角的作用，當人體在排便直腸內壓增高時，糞便一般也不會發(fā)生逆流，而在刻意憋便的情況下，糞便有時會向乙狀結腸發(fā)生返流。

在本實驗過程中我們發(fā)現，Roux-Y乙狀結腸尿流改道后實際的儲尿囊仍在直腸壺腹部，利用乙狀結腸袢制作的“新膀胱”在功能上相當于在輸尿管和乙狀結腸間間置了一段尿液的流出道，該腸段并非具有實際儲尿功能的“新膀胱”，改道后的排尿過程基本符合生理性排便過程，當尿液在直腸內聚集到一定量(55～90mL)時便發(fā)生肛門排尿，肛門排尿時尿液也很少向乙狀結腸返流，并且每次排尿的量與“新膀胱”的容量并不相關。

但乙狀結腸袢制作的“新膀胱”除了具備流出道的功能外還有很好地減壓功能，已被縱行切開而切斷了結腸環(huán)形肌和螺旋肌纖維的“新膀胱”本身蠕動能力已明顯減弱，能持續(xù)較好地維持低壓狀態(tài)，即使在直腸內灌注人工增加直腸內壓造成返流情況時，由于抗返流瓣的存在，返流主要向著乙狀結腸的方向發(fā)生，抗返流瓣的作用相當于在“新膀胱”和乙狀結腸間筑起的一座堤壩，減少了向“新膀胱”的返流，降低了“新膀胱”的壓力。

參考文獻:

[1] Liu DY，Feng F，Shen ZJ，et a1. C1inica1 experience in modified Roux-Y shaped sigmoid neob1ader：assessment of comp1ications and voiding patterns in 43 patients[J].BJUI，2010，105(4)：533～538.

[2] Fisch M，Wammack R，Hohenfe11ner R. The sigma rectum pouch (Mainz pouchⅡ)[J].Wor1d Uro1，1996，14：68～72.

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[4] 葉章群.尿流改道及膀胱成形術[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.

The Effect of Antireflux Valve Resisting Fecal Countercurrent after Urinary Diversion by Low Tension Roux-Y Sigmoid Neo-bladder

WANG Jian， LIU Dingyi， et al
(Punan Hospital in Pudong District of Shanghai，Shanghai Pudong New District 200125，China)

Abstract:Objective:To study different antiref1ux va1ve effects of resisting feca1 countercurrent，and to reduce comp1ications after uninary diversion with 1ow tension Roux-Y sigmoid neo-b1adder. Method: 18 Beag1e dogs were random1y divided into three groups，and received 1ow tension Roux-Y sigmoid urinary diversion after resection of b1adder. GroupⅠrefered to no anti-ref1ux va1ve group (n＝6)，GroupⅡwas anterior wa11 anti ref1ux va1ve group (n＝6)，and GroupⅢwas intussusception antiref1ux va1ve (n＝6). Urinationwas observed after operation. Excretory urography was operated，and manometry of anorecta1 and neo-b1adder was used 12 weeks 1ater. Result: Ana1 urination was recovered to once per 1.5～2.5h about one month 1ater. Urine was main1y stored in recta1 ampu11a before voiding. Sing1e vo1ume had no significant differences among three groups. The resting pressure of neo-b1adder in each group had no significant differences. So did the downstream pressure in the Intussusception Group (GroupⅡ) compared with the Anterior Group (Group Ⅱ)(P＞0.05)；the upstream pressure in GroupⅢwas higher than that in GroupⅡand Group I (P＜0. 05)；when urine was overf1owed out of ana1，" neo-b1adder" pressure in Group I was significant1y higher than that in GroupⅡand GroupⅢ(P＜0.05). Conclusion: Low tension“neob1adder”has stress-buffering effect，and intussusception antiref1ux va1ve resists feca1 countercurrent better than anterior antiref1ux va1ve.

Key words:Urinary diversion； Modified ureterosigmoidostomy； Antiref1ux va1ve； Anorecta1 manometry； Anima1 experiment

文獻標識碼:A

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.02.003

文章編號:1006-6233(2016)02-0184-04

基金項目：?上海市浦東新區(qū)科委課題，編號：(PKJ2011-Y20)