馬 聰 呂睿婷

低鈣透析液聯(lián)合組合型人工腎對難治性高血壓的影響

馬 聰 呂睿婷

目的 探討降低透析液鈣濃度并聯(lián)合組合型人工腎（血液透析聯(lián)合血液灌流）對血液透析相關性難治性高血壓患者的影響。方法 選取維持性血液透析合并難治性高血壓患者50例，將患者均分為A組和B組，各25例。觀察前2組患者均一直應用鈣濃度1.5mmol/l（DCa2+1.5）的透析液，進入觀察后A組仍用1.5mmol/L（DCa2+1.5）的透析液，B組改用1.25mmol/L（DCa2+1.25）的透析液，連續(xù)進行25次聯(lián)合組合型人工腎治療，觀察每次透析前靜息15min后及透析開始后1、2、3h及透析結(jié)束時測量平臥位血壓。結(jié)果 與A組相比，B組患者血壓下降更明顯；B組透析液聯(lián)合組合型人工腎比A組透析液聯(lián)合組合型人工腎血壓更易達到140/90mmHg,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 降低透析液鈣濃度并聯(lián)合組合型人工腎（血液透析聯(lián)合血液灌流）進行透析，相對減少了機體的鈣負荷，全面清除尿毒癥患者體內(nèi)的代謝產(chǎn)物、尿毒癥毒素、致病因子，以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，從而改善尿毒癥患者頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，肌肉痙攣，心慌，胸悶，心前區(qū)痛，心律失常的發(fā)生次數(shù)，可以明顯降低血壓，減少高血壓的發(fā)生率，減少透析患者心腦血管事件的發(fā)生。

血液透析；難治性高血壓；低鈣透析液；組合型人工腎；聯(lián)合

維持性血液透析（MHD）是治療終末期腎臟病應用最廣泛的腎臟替代方式。高血壓是MHD患者最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達60%～80%。血液透析患者多數(shù)無尿，利尿劑無效，盡管經(jīng)過控制水鹽攝入，并充分血液透析和超濾脫水，患者達到干體質(zhì)量后，仍有20%～30%的患者在聯(lián)合三聯(lián)及三聯(lián)以上降壓藥，血壓控制仍達不到140/90mmHg及以下，且持續(xù)時間大于3個月，這部分患者稱為“難治性高血壓[1]”。既往研究多為1.5%的含鈣透析液或1.75%的含鈣透析液[2]。本研究對50例MHD合并難治性高血壓患者采用鈣離子1.5%的含鈣透析液和1.25%的含鈣透析液并聯(lián)合應用組合型人工腎，以觀察其對血壓（SBP、DBP）的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2014年12月鞍山市雙山醫(yī)院血液透析室治療的維持性血液透析患者，年齡＞18歲，病情穩(wěn)定，規(guī)律血液透析6個月以上，透析前血清總鈣和白蛋白均在正常范圍，無明顯酸堿平衡紊亂，無甲狀腺及腎上腺手術(shù)史，無骨髓瘤及其它惡性腫瘤，且聯(lián)合應用3種及以上降壓藥3個月以上、血壓仍＞140/90mmHg的患者。符合條件的患者共50例，其中男30例，女20例，年齡24～75歲，平均（40.5±5.1）歲。導致終末期腎衰竭的原發(fā)疾病中，慢性腎小球腎炎13例，糖尿病腎臟疾病22例，高血壓腎小動脈硬化15例。透析時間10～120個月，50例均每周透析3次，每次透析4h。將50例患者按鈣濃度透析液的不同均分為A組和B組，各25例，2組的性別、年齡、MHD時間和原發(fā)病比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 （1）2組均常規(guī)口服3種或以上的降降壓藥。（2）血液透析基礎上聯(lián)合血液灌流治療，0.9%氯化鈉溶液500mL,0.9%肝素鹽水2000mL(每500mL含有肝素20mg)預沖管路和透析器灌流器，使管路內(nèi)充分肝素化，避免凝血與過敏，建立血管通路，避免凝血與過敏，將一次性血液灌流器HA130串聯(lián)于透析器前，上機流速50～100mL/min，血流速度加至180～200mL/min.灌流時間2h后繼續(xù)血液透析治療。（3）A組用鈣濃度1.5mmol/L（DCa2+1.5）的透析液透析，B組改為1.25mmol/L（DCa2+1.25）的透析液連續(xù)進行25次透析；然后A、B組均給予每周1次的聯(lián)合組合型人工腎（血液灌流聯(lián)合血液透析）治療25次。（4）在整個觀察過程中，每例的飲食（含鈣，磷）保持穩(wěn)定，除改變透析液濃度外，其它如透析機、透析器、透析用水、透析液溫度、鈉濃度、血流量、透析液流量等基本條件不變[3]。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察每次血液透析前及透析開始后1、2、3h及透析結(jié)束時的收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），并記錄每次透析的超濾量。

1.3.2 分別于2種鈣濃度透析液進行第25次時測量收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）。

1.3.3 記錄2種鈣濃度聯(lián)合組合型人工腎后第25次時患者收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）的變化。

1.3.4 觀察患者透析期間的主要癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、心前區(qū)不適等癥狀的改善情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

B組的透析液較A組透析液收縮壓、舒張壓均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。B組的透析液聯(lián)合組合型人工腎透析較A組的透析液聯(lián)合組合型人工腎透析收縮壓、舒張壓均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。B組透析液聯(lián)合組合型人工腎患者的血壓比單純B組透析液的患者血壓平均下降10mmHg（P＜0.05）。見表3。B組透析液聯(lián)合組合型人工腎患者的血壓比單純B組透析液患者血壓更易達標（P＜0.05）；B組的透析液聯(lián)合組合型人工腎比采用A組的透析液聯(lián)合組合型人工腎，單純B組，單純A組的患者相比，血壓更易達到140/90mmHg,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

高血壓是血液透析患者常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率達60%～80%，高血壓對神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的影響直接關系到患者的預后，心血管事件是透析患者最主要的死亡原因[4-5]。血透充分、血容量控制良好后，難治性高血壓發(fā)生的可能機制如下[6]。

3.1 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進在終末期腎臟疾病患者中，普遍存在交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進。有研究[6]發(fā)現(xiàn)未經(jīng)腎切除的血透患者交感神經(jīng)的活性比正常受試者明顯升高，并與高血壓發(fā)生有關。

3.2 水鈉平衡與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)細胞外液容量擴增是血液透析患者高血壓發(fā)展的主要病理生理機制，容量負荷可通過Na-K-ATP酶抑制劑釋放使細胞內(nèi)鈉和鈣離子水平增高，血壓對內(nèi)源性升壓物質(zhì)敏感性增強及自我調(diào)節(jié)作用、貧血和動靜脈內(nèi)瘺的影響、原有高血壓對容量負荷的高敏感性等途徑使血管阻力增加，血壓升高。

表1 2種透析液透析期間血壓變化比較（x±s）

表2 A組與A組+組合型人工腎透析期間血壓的變化（x±s）

表3 B組與B組+組合型人工腎透析期間血壓的變化（x±s）

表4 A組、B組及分別聯(lián)合組合型人工腎透析期間血壓變化比較（x±s）

3.3 透析液成分的影響研究表明，鈣離子在血壓的調(diào)節(jié)中發(fā)揮一定的作用，人體內(nèi)血清鈣離子能夠改變血管張力和調(diào)節(jié)心臟收縮而影響血壓，低鈣透析后患者收縮壓，舒張壓均有所下降，考慮與以下機制有關[7]：（1）使用高鈣透析液使細胞外液鈣離子濃度升高，鈣離子進入細胞內(nèi)，繼而細胞內(nèi)鈣離子濃度升高，使血管平滑肌收縮，周圍阻力增加，使心臟收縮力提高，增加每搏射血量，兩者均可導致血壓升高。降低透析液鈣濃度使血管平滑肌和心肌收縮趨于正常，從而血壓趨于正常；（2）甲狀旁腺激素有很強的血管擴張作用，它能夠拮抗去甲腎上腺素、腎上腺素及血管緊張素Ⅱ，從而抑制血管平滑肌的收縮。甲狀旁腺激素對血清鈣濃度的微小變化非常敏感，其分泌與細胞外液鈣濃度呈反比，高鈣血癥抑制甲狀旁腺激素分泌，而降低透析液鈣濃度則降低了機體鈣負荷，減輕了對甲狀旁腺的抑制，使其分泌甲狀旁腺激素，發(fā)揮其血管擴張作用。

3.4 常規(guī)的血液透析通過彌散清除小分子水溶性為主的毒素，而中大分子、與蛋白結(jié)合以及脂溶性毒素難以清除。血液灌流通過吸附原理清除血液透析不能或極少被清除的物質(zhì)，如中大分子物質(zhì)、脂溶性物質(zhì)以及與蛋白質(zhì)相結(jié)合的物質(zhì)，但對水溶性物質(zhì)的清除效果較差，也不能糾正水、電解質(zhì)酸堿紊亂，血液透析與血液灌流串聯(lián)的組合型人工腎治療方式，進行了優(yōu)勢互補，全面清除不同分子量的毒性物質(zhì)，以及水溶性、脂溶性物質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，尤其能清除iPTH、P，降低血壓,達到內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。中長期、一定頻率的血液透析聯(lián)合血液灌流治療，為合并難治性高血壓的MHD患者，提高了安全、簡便、有效、平穩(wěn)的治療途徑，減少CVD發(fā)生率，降低死亡率，提高生活質(zhì)量[8]。

綜上所述，在充分血液透析、合理聯(lián)合使用降壓藥等措施的基礎上，使用低鈣透析液DCa2+1.25的透析液聯(lián)合組合型人工腎治療MHD合并難治性高血壓效果顯著。

[1] 劉伏友.血透充分后難以控制的高血壓[A]//2011年中華醫(yī)學會腎臟病學分會血液凈化論壇[C].2011：24-26.

[2] 于改革.透析液鈣離子濃度對血液透析高血壓的影響觀察[J].中華實用診斷與治療雜志,2012（9）：45-48.

[3] 王磊，王梅．維持性血液透析患者高血壓的控制及其相關因素分析[J]．中國血液凈化，2009，8（2）：84-87．

[4] 陸文進，張凌.低鈣透析液用于血液透析的臨床觀察[J].中國血液凈化,2004,3(8):33-34.

[5] 王志剛.血液凈化學[M].3版.北京:科學技術(shù)出版社,2010：789-800.

[6] 孫雪峰.終末期腎臟病患者高血壓的危險因素[J].中國血液凈化，2010,9（2）：63-65.

[7] 潘陽彬，萬建新，崔炯，等.血液灌流對維持性血液透析患者難治性高血壓短期治療的觀察[J].中華高血壓雜志，2008,16（3）：269-270.

[8] 趙冰峰.血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥難治性高血壓的臨床研究[J].中國血液凈化，2008,7（9）:516-517.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.046

遼寧 114000 遼寧省鞍山市雙山醫(yī)院腎臟內(nèi)科 （馬聰 呂睿婷）