謝媛

探討剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠(CSP)的早期診斷和最佳治療方法

謝媛

目的 分析觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠(CSP)的早期診斷和最佳治療方法。方法 從接受疑似剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠(CSP)診療的患者中擇取34例患者作為研究對(duì)象，對(duì)這34例疑似CSP患者先后進(jìn)行經(jīng)陰道彩超診斷與宮腔鏡的診斷。然后對(duì)確診的CSP患者進(jìn)行分組治療，分別是參照組與研究組，各15例。比較2組治療效果。結(jié)果 宮腔鏡確診率高于經(jīng)陰道超聲診斷的準(zhǔn)確率（P＜0.05）；研究組治療效果優(yōu)于參照組（P＜0.05）。結(jié)論宮腔鏡可以為CSP的早期診斷提供可靠參考依據(jù)，米非司酮、甲氨蝶呤治療CSP效果好，如果保守治療效果不佳，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，確保疤痕處包塊完全消失。

剖宮產(chǎn)；疤痕妊娠；早期診斷；治療方法

剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠是臨床中較為罕見的妊娠疾病，它是指胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口，隨著胚胎不斷發(fā)育，其絨毛會(huì)與子宮的肌層發(fā)生粘連，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致子宮破裂，最終導(dǎo)致子宮切除[1]。因此，臨床需要及早對(duì)CSP進(jìn)行確診，并采取有效的治療手段，本研究主要分析觀察CSP的早期診斷和最佳治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2013年5月～2015年1月期間在婁底市婦幼保健院接受疑似剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠(CSP)診療的患者中擇取34例患者作為研究對(duì)象，對(duì)這34例疑似CSP患者先后進(jìn)行經(jīng)陰道彩超診斷與宮腔鏡的診斷?；颊吣挲g22～36歲，平均年齡（28.43±3.37）歲，其中2次以上剖宮產(chǎn)歷史3例，2次剖宮產(chǎn)歷史6例，1次剖宮產(chǎn)歷史25例。距離剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間8個(gè)月～12年，平均時(shí)間（6.33±4.56）年。

入選標(biāo)準(zhǔn)以及排除標(biāo)準(zhǔn)：所有參與研究的患者均接受過(guò)子宮下段橫切口的剖宮產(chǎn)手術(shù)治療，符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。將患有免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病的患者排除在外；排除了子宮惡性腫瘤患者。經(jīng)病理診斷有30例患者均為CSP患者，隨機(jī)分為參照組與研究組，各15例，2組間的年齡、剖宮產(chǎn)史等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷方法

1.2.1 經(jīng)陰道超聲診斷 探頭頻率為2～5MHz，選取膀胱截石部位，將耦合劑涂抹于陰道探頭之上再套層一次性安全套；接著緩慢推入陰道，行多切面的掃描檢查。觀察子宮峽部的疤痕部位是否出現(xiàn)膨大的情況，并觀察是否存有孕囊與團(tuán)塊。

1.2.2 宮腔鏡診斷 使用濃度為0.5%的碘伏棉簽對(duì)患者的宮頸口進(jìn)行擦拭，用窺器將患者的宮頸完全暴露，并置入宮腔鏡，邊置入邊查看，主要觀察的范圍是宮頸管-宮頸內(nèi)口-宮腔前壁-宮腔后壁-宮腔左壁-宮腔右壁-宮底-宮角-輸卵管開口，觀察完成之后再退鏡，同時(shí)再次對(duì)宮腔全景與宮頸管進(jìn)行查看。

1.3 治療方法

1.3.1 參照組 用米非司酮、甲氨蝶呤治療，于宮頸3、6、9、12點(diǎn)位置注射甲氨蝶呤，每天1次，每次20mg；米非司酮75mg，2次／d，或者150mg，1次／d。

1.3.2 研究組 用米非司酮、甲氨蝶呤進(jìn)行治療，米非司酮、甲氨蝶呤用法與參照組相同。對(duì)患者用藥之后，對(duì)血β-HCG值進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如果包塊沒(méi)有縮小或者是縮小不明顯，則待胚胎活力下降之后，進(jìn)行宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察陰道超聲與宮腔鏡診斷的正確率[3]。比較兩種治療方式的治療效果，對(duì)血β-HCG轉(zhuǎn)至正常的時(shí)間進(jìn)行比較；治療15d后，用超聲觀察比較組間疤痕處妊娠包塊消失的比例[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 宮腔鏡診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠的確診率顯著高于經(jīng)陰道超聲診斷的準(zhǔn)確率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 宮腔鏡與經(jīng)陰道超聲診斷的情況比較表

2.2 治療效果 研究組的治療效果顯著優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 組間治療效果的比較

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠發(fā)生在有過(guò)剖宮產(chǎn)史的女性中，它是指在再次妊娠的時(shí)候，孕囊著床在子宮原疤痕處，臨床研究發(fā)現(xiàn)CSP常會(huì)導(dǎo)致陰道大量流血以及晚期的子宮破裂，屬于較難處理的異位妊娠，需要及早確診并進(jìn)行有效治療[5-6]。

臨床診斷CSP的方式較多，彩色多普勒超聲、核磁共振、DSA影像、宮腔鏡均是常用的手法，其中經(jīng)陰道超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠的價(jià)值得到了相關(guān)研究的肯定。有相關(guān)的研究顯示，經(jīng)陰道超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠的敏感度可以達(dá)到84.68%，這說(shuō)明經(jīng)陰道超聲診斷方式診斷CSP的漏診可能性較小[7-8]。但是近些年來(lái)，隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及人們對(duì)疤痕妊娠認(rèn)識(shí)程度的不斷提升，有相關(guān)的學(xué)者使用宮腔鏡對(duì)疤痕妊娠患者進(jìn)行臨床診斷與治療，其效果非常成功。宮腔鏡不僅在外科手術(shù)中運(yùn)用范圍很廣，在臨床診斷疤痕妊娠中也具有很高的價(jià)值，尤其是對(duì)Ⅰ型子宮疤痕妊娠診斷的準(zhǔn)確率很高。相較于經(jīng)陰道超聲的診斷方式，宮腔鏡能夠?qū)φ麄€(gè)子宮腔做清晰地觀察，此外，還能夠明確病灶位置與大小以及是否存在凸向?qū)m腔的情況，特別是對(duì)子宮下段剖宮產(chǎn)切口處是否有胚胎著床具有很高的診斷價(jià)值。另外宮腔鏡還能夠?qū)κ中g(shù)難易程度提供可靠的評(píng)估。

臨床治療CSP，首先提倡保守治療，如果保守治療效果不顯著，再進(jìn)行手術(shù)治療。西醫(yī)治療CSP，米非司酮與甲氨蝶呤是常用藥物，米非司酮屬于強(qiáng)效的拮抗孕激素藥物，為甾體結(jié)構(gòu)，能夠與內(nèi)源性孕酮的受體產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合從而發(fā)揮其抗孕酮的作用。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，它對(duì)細(xì)胞的分裂以及DNA的形成具有很好的干擾作用，可以有效促使著床在子宮切口疤痕處的胚胎死亡，且不會(huì)有誘發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)今后妊娠時(shí)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育、智力、健康均無(wú)不良的影響。如果患者經(jīng)過(guò)米非司酮與甲氨蝶呤治療后，其治療效果不明顯，則需要待血β-HCG值下降之后，進(jìn)行宮腔鏡下的妊娠物清除手術(shù)，即在宮腔鏡指導(dǎo)下將包塊取出，宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)是安全性高、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，術(shù)后并發(fā)癥也少，臨床運(yùn)用較多。但值得注意的是，鏡下操作如果不熟練可能會(huì)導(dǎo)致大出血，因此，使用宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)需要安排具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生執(zhí)行手術(shù)。

本次研究中發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡確診率高于經(jīng)陰道超聲診斷的準(zhǔn)確率（P＜0.05）；研究組治療效果優(yōu)于參照組（P＜0.05）。

綜上所述，宮腔鏡可以為CSP的早期診斷提供可靠參考依據(jù)，米非司酮、甲氨蝶呤治療CSP效果好，如果保守治療效果不佳，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，確保疤痕處包塊完全消失。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.23.010

湖南 417000 婁底市婦幼保健院 （謝媛）