李光才 馬慶慶 朱昭平 肖旭

肺灌洗對(duì)煤工塵肺合并穩(wěn)定期肺結(jié)核的療效及對(duì)炎性因子的影響

李光才 馬慶慶 朱昭平 肖旭

目的 探討肺灌洗對(duì)煤工塵肺合并穩(wěn)定期肺結(jié)核的療效及對(duì)炎性因子的影響。方法 選取煤工塵肺合并穩(wěn)定期肺結(jié)核患者95例，將其隨機(jī)分為觀察組（48例）和對(duì)照組（47例）。對(duì)照組患者采取常規(guī)治療，觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用中容量肺灌洗治療，觀察治療1個(gè)月后2組患者臨床療效，比較2組患者治療前后肺功能、血清IL-6、TGF-β1以及TNF-α（白細(xì)胞介素6、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1以及腫瘤壞死因子α）的水平。結(jié)果觀察組患者治療后總有效率為93.75%，對(duì)照組患者治療后總有效率為68.09%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療前、治療后2組患者肺功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，2組患者肺功能均無(wú)顯著變化；治療前，2組患者血清IL-6、TGF-β1以及TNF-α水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，2組患者各血清炎性因子水平均較治療前顯著降低（P<0.05），且治療后觀察組患者血清炎性因子水平顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 中容量肺灌洗治療煤工塵肺合并穩(wěn)定期肺結(jié)核具有著顯著的臨床療效，并且能夠顯著降低患者血清IL-6、TGF-β1、TNF-α水平，但是對(duì)于患者的肺功能無(wú)明顯改善。

煤工塵肺；肺結(jié)核；肺灌洗；炎性因子

塵肺結(jié)核是塵肺病與肺結(jié)核同時(shí)發(fā)生在礦工身上的一種特殊類(lèi)型疾病，塵肺患者易合并肺結(jié)核。當(dāng)人們患?jí)m肺時(shí)，由于巨噬細(xì)胞的“耗竭”，再加上肺部血液供應(yīng)障礙，組織壞死，極易使結(jié)核菌在肺部生長(zhǎng)繁殖而發(fā)病。塵肺合并結(jié)核后會(huì)促進(jìn)塵肺的發(fā)展，結(jié)核也比正常人容易惡化[l-2]。其病變之嚴(yán)重，進(jìn)展之快，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)單純矽肺或單純結(jié)核。隨著國(guó)家、企業(yè)對(duì)生產(chǎn)中粉塵采取一定的控制措施，人民生活水平的不斷提高，塵肺結(jié)核合并率逐漸降低，其發(fā)病率和死亡率也隨之降低，但結(jié)核是塵肺病患者的主要直接死因之一[3]。為了提高此類(lèi)患者的生活質(zhì)量以及生存時(shí)間，研究者不斷尋找有效的治療方案，而肺灌洗目前受到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注。本研究探討分析肺灌洗對(duì)煤工塵肺合并穩(wěn)定期肺結(jié)核的療效及對(duì)炎性因子的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月～2014年8月貴州航天醫(yī)院診斷為煤工塵肺合并穩(wěn)定期肺結(jié)核患者95例作為研究對(duì)象。將95例患者隨機(jī)分為觀察組48例和對(duì)照組47例，均為男性。觀察組年齡41～59歲，平均（49.42±5.83）歲，病程5～16年，平均（11.51±3.66）年，接塵史18～32年，平均（23.42±3.62）年；對(duì)照組患者年齡42～62歲，平均（50.18±6.32）歲，病程4～17年，平均（12.07±4.21）年，接塵史17～33年，平均（24.36±4.28）年；觀察組與對(duì)照組在年齡、接塵史、病程等一般資料方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并均簽署肺灌洗術(shù)治療同意書(shū)和麻醉知情同意書(shū)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部病例均符合肺灌洗條件；無(wú)合并活動(dòng)性肺結(jié)核、肺部急性感染、肺大泡；無(wú)嚴(yán)重心臟及其他重要臟器疾??；肺功能檢查無(wú)嚴(yán)重通氣功能障礙。（2）塵肺診斷符合GBZ 70-2009《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]。（3）95例患者均符合我國(guó)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予常規(guī)吸氧、平喘、止咳以及化痰等對(duì)癥治療，治療觀察時(shí)間為1個(gè)月。

1.3.2 觀察組 該組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上運(yùn)用中容量肺灌洗治療。

（1）麻醉方法：患者常規(guī)禁飲禁食，入手術(shù)室后，建立靜脈通道，對(duì)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳（ETCO2）進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，在麻醉誘導(dǎo)后采用雙腔支氣管導(dǎo)管（37#）插管，用插管型纖支鏡定位。術(shù)中給予異丙酚和瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注維持麻醉，間斷給予羅庫(kù)溴銨。定時(shí)采取動(dòng)脈血樣行血?dú)獗O(jiān)測(cè)。

（2）灌洗方法：觀察組患者取平臥位，通氣側(cè)肺用麻醉呼吸機(jī)給子呼吸支持，另一側(cè)肺進(jìn)行灌洗。灌洗液為37℃無(wú)菌生理鹽水，每次入量1000mL。灌洗次數(shù)：我們要求以灌洗回收液由黑色混濁變?yōu)榛厩宄杭纯?，一般不超過(guò)5次。灌洗流程：每次灌入灌洗液后，隨接自然引流。待不能引出時(shí)，接麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行加壓通氣，以提高血氧分壓及排塵效果。隨后用負(fù)壓吸引器進(jìn)行吸引，再次通氣15s后又灌入灌洗液。術(shù)畢速尿20mg靜脈注射?；颊吖嘞串?，殘余液基本吸收，灌洗側(cè)肺行PEEP待患者有自主呼吸止。常規(guī)使用氟馬西尼、新期的明進(jìn)行拮抗。間歇5d后再灌洗另一側(cè)肺。治療觀察時(shí)間為1個(gè)月。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者治療后喘息、咳嗽等臨床癥狀完全消失或者有明顯好轉(zhuǎn)，并且患者呼吸較為平穩(wěn)，無(wú)呼吸音減弱以及肺部啰音；有效：患者治療后臨床癥狀以及體征與治療前比較有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：患者治療后臨床癥狀以及體征與治療前比較無(wú)明顯變化；惡化：患者治療后臨床癥狀與體征較治療前加重。治療總有效率=顯效率+有效率[6]。

1.5 觀察指標(biāo) （1）比較2組患者治療1個(gè)月后的臨床療效；（2）比較2組患者治療前后（入院時(shí)、治療1個(gè)月后）肺功能變化，包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、一氧化碳彌散容積（DLCO）及最大通氣量（MVV）以及動(dòng)脈氧分壓變化；（3）比較2組患者血清炎性因子水平變化，分別于入院時(shí)、治療1個(gè)月后抽取患者清晨空腹靜脈血5mL，采用酶聯(lián)免疫分析法測(cè)定2組患者血清白細(xì)胞介素6（IL-6）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）以及腫瘤壞死因子α（TNF-α）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 觀察組患者治療后總有效率為

93.75 %，對(duì)照組患者治療后總有效率為68.09%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.402，P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療后臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組患者治療前后肺功能及動(dòng)脈氧分壓變化 治療前、治療后2組患者肺功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后組內(nèi)比較，2組患者肺功能均無(wú)顯著變化。見(jiàn)表2。

表2 2組灌洗前后肺功能及動(dòng)脈氧分壓的比較(x±s)

2.3 2組患者治療前后血清炎性因子水平變化 治療前，2組患者血清IL-6、TGF-β1以及TNF-α水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，2組患者各血清炎性因子水平均較治療前顯著降低（P<0.05），且治療后觀察組患者血清炎性因子水平顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后血清炎性因子水平變化（x±s）

3 討論

支氣管麻醉下全肺灌洗術(shù)是比較成熟的技術(shù)，它是通過(guò)機(jī)械的反復(fù)沖洗，將大部分煤塵及其分泌物洗出，術(shù)后通過(guò)咳嗽反射動(dòng)作將支氣管內(nèi)殘留的灌洗液排出體外，減少了呼吸道阻力，改善了肺通氣和肺換氣功能。研究顯示[7]，經(jīng)過(guò)肺灌洗之后，能夠有效改善患者呼吸困難、氣喘等臨床癥狀，并且能夠降低并發(fā)上呼吸道感染的概率，其近期療效較為顯著。但是對(duì)于矽肺并發(fā)肺結(jié)核的患者采取肺灌洗術(shù)的指征要掌握清楚，一定是已經(jīng)經(jīng)過(guò)正規(guī)的抗結(jié)核治療處于穩(wěn)定期的患者。因?yàn)閴m肺結(jié)核患者抗癆效果較單純結(jié)核患者差，所以抗結(jié)核治療除嚴(yán)格遵守早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則外，其療程宜視病情適當(dāng)延長(zhǎng)至18個(gè)月左右[8]。為了一方面達(dá)到治療效果，另一方面減少相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)于煤工塵肺合并穩(wěn)定期肺結(jié)核的患者，我們采用的是中容量肺灌洗。在本研究中，48例行中容量肺灌洗的患者，均無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示中容量肺灌洗能夠有效提高患者的臨床療效，改善患者的臨床癥狀。而在患者肺功能的變化情況上，2組患者治療前后肺功能比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且2組患者治療后肺功能較治療前無(wú)改善，表明與常規(guī)治療比較，中容量肺灌洗無(wú)法改善患者的肺功能。這是由于此病的病理基礎(chǔ)是肺的纖維化改變，肺泡灌洗雖然洗去了部分阻塞小氣道的煤塵、痰栓及其他阻塞因素，但無(wú)法改變已經(jīng)發(fā)生肺纖維化的病變結(jié)構(gòu)。同時(shí)也考慮可能是由于本研究樣本量較小所導(dǎo)致，提示今后的研究可進(jìn)一步加大研究樣本量，獲得更為準(zhǔn)確可靠的臨床數(shù)據(jù)。

煤工塵肺患者肺內(nèi)IL-6水平與機(jī)體肺組織纖維化程度有著密切的關(guān)系。IL-6是目前較為肯定的一種參與粉塵所致肺纖維化過(guò)程的細(xì)胞炎性因子，Denis[9]用抗IL-6抗體明顯抑制了老鼠過(guò)敏性肺炎的纖維化，結(jié)果證明IL-6有致炎、致纖維化的作用。而TGF-β1以及TNF-α也是肺纖維化發(fā)病過(guò)程當(dāng)中最為重要的細(xì)胞因子，TGF-β1、TNF-α能夠刺激成纖維細(xì)胞外基質(zhì)的沉積以及膠原的合成，從而促進(jìn)機(jī)體肺纖維化的形成以及發(fā)展[10-11]。本研究顯示，2組患者治療后其血清炎性因子水平均由顯著降低，且觀察組降低情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明中容量肺灌洗治療煤工塵肺合并肺結(jié)核患者能夠有效降低患者血清炎性細(xì)胞因子水平，從而減少疾病的致病因素，以達(dá)到間接治療的目的。

綜上所述，中容量肺灌洗治療煤工塵肺合并穩(wěn)定期肺結(jié)核具有著顯著的臨床療效，并發(fā)現(xiàn)它能夠顯著降低患者血清IL-6、TGF-β1、TNF-α水平，其機(jī)制尚需進(jìn)一步探討。

[1] 張淑琴，嚴(yán)敏，楊峻.煤工塵肺結(jié)核108例死因分析[J].臨床肺科雜志，2009,10(14):1375-1376.

[2] 李寶平，周云芝，尹曉明，等.塵肺合并肺結(jié)核影像學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006,10(19):288.

[3] 馬英華，邵華.我國(guó)煤礦接塵工人塵肺合并結(jié)核的現(xiàn)狀及防治[J].職業(yè)與健康,2015,5(31):710-713.

[4] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.GBZ 70-2009塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].北京:法律出版社，2009.

[5] 衛(wèi)生部.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)[S].2008, 2008.

[6] 劉俊偉.依達(dá)拉奉對(duì)煤工塵肺患者的療效觀察及對(duì)血清細(xì)胞因子水平的影響[J].中國(guó)藥物與臨床,2011,11(1):15-16.

[7] 付占昭,高繼偉,蔚巖,等.大容量全肺灌洗對(duì)塵肺病患者遠(yuǎn)期療效的影響及改進(jìn)方法[J].山東醫(yī)藥,2011,51(48):75-76.

[8] ?；蹖?煤塵肺并發(fā)肺結(jié)核46例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011, 11(3):682-683.

[9] Denis M.Interleukin-6 in mouse hypersensitivity pneumonitis:changes in lung free following depletion of endogenous IL-6 or direct administration of IL-6[J].Leukoeyte Biol,1992,52(2):197-201.

[10] 袁寶軍,李超,王冬梅,等.煤工塵肺患者血清TGF-β1和 IL-17A水平及其與肺功能關(guān)系[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2014,10(6):906-909.

[11] 李娟,郝小惠,范雪云,等.塵肺患者血清腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6表達(dá)水平及意義[J].中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué),2012,39(3):245-246.

Objective To investigate the lung lavage in pneumoconiosis combined with stable period pulmonary tuberculosis the curative effect and the effect on inflammatory factors. Methods 95 patients coal workers' pneumoconiosis combined with stable period pulmonary tuberculosis were chosen, were randomly divided into the observation group(48 cases) and control group (47 cases).Control group were treated by conventional treatment, the observation group of patients with middle volumelung lavage in the treatment on the basis of conventional treatment, the observation after 1 months of treatment, the clinical efficacy of the two groups, two groups were compared before and after treatment, pulmonary function, serum IL-6, TGF- beta 1 and level of TNF- alpha. Results The total effective rate of the observation group after treatment was 93.75%, the total effective rate of the control group after treatment was 68.09%, a statistically significant difference between two groups (P<0.05); pulmonary function were compared between the two groups before treatment, after treatment, the difference was not statistically significant, pulmonary function after treatment, two groups had showed no significant change; before the treatment, there were no significant differences between the two groups of patients with serum IL-6, TGF- β1and TNF- α, after treatment, the serum level of inflammatory factors in patients of two groups after the treatment were significantly lower than those before treatment (P<0.05), and serum inflammatory factors in the observation group had significantly lower than those in the control group (P<0.05). Conclusion Middle volumelung lavage for treatment of pneumoconiosis combined with stable period pulmonarytuberculosis has significant clinical efficacy, and can significantly decrease the serum IL-6, TGF-β1, TNF-α levels of patients, but to the pulmonary function in patients with no obvious improvement.

Coal workers pneumoconiosis; Pulmonary tuberculosis; Lung lavage; Inflammatory factor

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.6.002

中國(guó)航天科工集團(tuán)科學(xué)技術(shù)基金 (2013-LKBZ-006)

貴州 563000 貴州航天醫(yī)院麻醉科 （李光才 朱昭平 肖旭） 貴州航天醫(yī)院分子實(shí)驗(yàn)室 (馬慶慶)

李光才 E-mail:18188024469@163.com