黃金河，趙玉馳，駱月平，王力剛，彭衛(wèi)紅

（深圳市第七人民醫(yī)院 骨科，廣東 深圳 518081）

橈神經(jīng)淺支自肱骨外上髁前外側(cè)向下沿橈動(dòng)脈外側(cè)下行，在前臂中下1/3交界處轉(zhuǎn)向背側(cè)，分成外側(cè)支、內(nèi)側(cè)支，內(nèi)側(cè)支再分成指背支。橈神經(jīng)外側(cè)支分布于拇指的橈側(cè)，有豐富的營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)伴行。臨床單純切取帶橈神經(jīng)淺支的外側(cè)支皮瓣，來(lái)修復(fù)創(chuàng)傷性拇指指端缺損，不僅可保留指甲與手指長(zhǎng)度，使指腹飽滿，外形美觀，而且有良好的指端感覺(jué)功能，即結(jié)構(gòu)、功能、形態(tài)三者修復(fù)有機(jī)結(jié)合。此皮瓣修復(fù)效果滿意，對(duì)供區(qū)損傷小，減輕患者痛苦，具有較高的推廣價(jià)值。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2015年6月-2016年2月，我院收治拇指指端缺損患者20例。經(jīng)嚴(yán)格篩選后，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。年齡27～39歲，平均34.5歲。20例均為創(chuàng)傷性拇指指端缺損，僅有指骨、肌腱外露者8例，僅有甲床部分缺損者14例，兩者均有者2例。右拇指損傷12例，左拇指損傷8例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴研究對(duì)象均為由創(chuàng)傷引起的拇指指端組織缺損；⑵創(chuàng)傷面積為1.2 cm×1.3 cm～1.8 cm×2.9 cm；⑶所需皮瓣面積：1.5 cm×1.5 cm～2.0 cm×3.0 cm，皮瓣筋膜蒂可達(dá)4.0 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴排除由糖尿病、脈管炎、凍傷、燒傷、化學(xué)物品燒傷等原因所導(dǎo)致的拇指指端組織缺損；⑵術(shù)前均未行其他的修復(fù)處理；⑶排除任何對(duì)此研究有影響因素的患者[1]。

對(duì)已選定的20例研究對(duì)象進(jìn)行統(tǒng)一的橈神經(jīng)淺支外側(cè)支皮瓣切取術(shù)，并進(jìn)行相同的術(shù)后處理。術(shù)后對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行觀察追蹤，和預(yù)后療效評(píng)價(jià)，并對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.2　手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計(jì)：皮瓣位于手背橈側(cè)，第1掌骨的橈背側(cè)與魚(yú)際部處，以橈神經(jīng)淺支的外側(cè)支為皮瓣軸線，解剖確認(rèn)為橈神經(jīng)淺支的外側(cè)支，保留了橈神經(jīng)淺支的內(nèi)側(cè)支，并將橈神經(jīng)淺支的外側(cè)支包在筋膜皮瓣內(nèi)，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于拇指近節(jié)指骨近1/3處，皮瓣位置可在第1掌指關(guān)節(jié)至鼻煙窩背側(cè)區(qū)域[2]。順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)皮瓣，設(shè)計(jì)所需皮瓣的大小及形態(tài)，皮瓣面積：1.5 cm×1.5 cm～2.0 cm×3.0 cm，皮瓣筋膜蒂可達(dá)4.0 cm。

皮瓣切?。罕蹍采窠?jīng)阻滯麻醉下，平臥位，患肢外展于手術(shù)臺(tái)上，刷洗，傷口用3%雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，術(shù)區(qū)用0.5%碘伏消毒，鋪無(wú)菌巾、單，上臂用氣囊止血帶充氣，壓力為35～40 kPa，使用時(shí)間在90 min內(nèi)，拇指徹底清創(chuàng)。用樣布在拇指創(chuàng)面測(cè)量指端缺損的面積，以1∶1.1比例按皮瓣設(shè)計(jì)方案切取皮瓣，筋膜蒂的寬度為1.0 cm，游離筋膜蒂，松止血帶,確定皮瓣血運(yùn)良好，再于真皮下切開(kāi)，并向雙側(cè)銳性分離出皮瓣隧道，以皮瓣通過(guò)無(wú)張力為度，覆蓋拇指缺損創(chuàng)面。顯微鏡下將橈神經(jīng)的外側(cè)支與拇指腹側(cè)的指神經(jīng)行神經(jīng)外膜間斷、精細(xì)縫合，感覺(jué)功能重建。縫合創(chuàng)面，上臂或腹股溝區(qū)取中厚皮片植于供區(qū)，加壓包固定，包扎傷口。

為在我國(guó)將來(lái)的專(zhuān)利鏈接制度實(shí)踐中避免這一情形的出現(xiàn)，更好地平衡原研藥企業(yè)、仿制藥企業(yè)與患者之間的利益，需要更加合理地設(shè)置專(zhuān)利挑戰(zhàn)之后的“停擺期”條件。原研藥企業(yè)濫用“停擺期”的根本原因在于風(fēng)險(xiǎn)與收益的不對(duì)等性，避免制度濫用的根本在于更好地平衡原研藥企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)和收益。為此，例如可以仿照臨時(shí)禁令制度，對(duì)“停擺期”制度設(shè)置更高的適用門(mén)檻，并在專(zhuān)利權(quán)人敗訴后對(duì)仿制藥企業(yè)可能遭受的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。通過(guò)這種方式，既能使原研藥企業(yè)及時(shí)阻止涉嫌侵權(quán)的仿制藥進(jìn)入市場(chǎng)，又能有效避免制度的濫用。

1.3　術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，動(dòng)態(tài)觀察皮瓣血運(yùn)；患肢保暖，但禁止加溫，患者及病房?jī)?nèi)禁止吸煙，防血管痙攣，皮瓣壞死；常規(guī)“三抗”治療5 d。

1.4　觀察指標(biāo)

⑴傷口的愈合情況；⑵術(shù)后隨訪中，患指的運(yùn)動(dòng)靈活程度以及感知能力；⑶患指的外形及色澤。

1.5　評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)創(chuàng)傷愈合程度將愈合情況分為兩級(jí)。Ⅰ級(jí)愈合：創(chuàng)傷愈合良好，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥如皮瓣感染、指端骨髓炎等；Ⅱ級(jí)愈合：創(chuàng)傷處有炎癥反應(yīng)發(fā)生，如紅腫等，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[3]。

根據(jù)手指的靈活程度分為：Ⅰ級(jí)靈活：手指的靈活程度基本和正常手指相同；Ⅱ級(jí)靈活：手指稍顯僵硬，但基本動(dòng)作均能完成。

1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行比較，比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

表1　愈合程度與靈活程度情況（n，%）

表2　拇指外形與感知情況（n，%）

患者術(shù)后愈合程度與靈活程度見(jiàn)表1。

綜上表1及表2，Ⅱ級(jí)愈合4例，經(jīng)換藥處理后，炎癥消失，愈合良好。3例患指外形部分缺損是由于術(shù)中皮瓣有張力引起。

3　討論

橈神經(jīng)淺支為橈神經(jīng)終支之一，屬于皮支，其走行為自肱骨外上髁前外側(cè)向下沿橈動(dòng)脈外側(cè)下行，在前臂中下1/3交界處轉(zhuǎn)向背側(cè)，分成外側(cè)支、內(nèi)側(cè)支，內(nèi)側(cè)支再分成指背支[4]。橈神經(jīng)外側(cè)支分布于拇指的橈側(cè)，有豐富的營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)伴行，提供拇指的營(yíng)養(yǎng)及組織生長(zhǎng)需要。拇指橈側(cè)指背動(dòng)脈為橈動(dòng)脈腕背段的分支，外徑為0.7 mm，沿拇短伸肌腱走行，指背動(dòng)脈向拇指遠(yuǎn)端走行途中，通過(guò)指掌弓及分支與指掌側(cè)固有動(dòng)脈交通吻合，皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管在皮神經(jīng)內(nèi)部及周?chē)嗷ノ呛闲纬裳芫W(wǎng)，這些血管網(wǎng)與指掌側(cè)固有動(dòng)脈的分支相互交通，以上是拇指橈神經(jīng)外側(cè)支皮瓣的動(dòng)脈血供基礎(chǔ)[5]。對(duì)于拇指指端的界定，臨床上一般把指端界定為伸屈肌腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)部位，此部位結(jié)構(gòu)精細(xì)，有指甲及末節(jié)指骨的端干部，指腹有靈敏的神經(jīng)感覺(jué)器與個(gè)人遺傳標(biāo)記的螺旋指紋[6]。拇指指端缺損的修復(fù)及感覺(jué)功能重建，既要解決創(chuàng)面修復(fù)，又要考慮到感覺(jué)功能的恢復(fù)，即結(jié)構(gòu)、功能、形態(tài)三者修復(fù)有機(jī)結(jié)合[7]。單純切取帶橈神經(jīng)淺支的外側(cè)支皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷性拇指指端缺損，具有許多優(yōu)點(diǎn)，這種手術(shù)方法不僅修復(fù)創(chuàng)面，保留指甲與患指長(zhǎng)度，使指腹飽滿，外形美觀，而且有良好的指端感覺(jué)功能，即結(jié)構(gòu)、功能、形態(tài)三者修復(fù)有機(jī)結(jié)合。因?yàn)槭菃渭兦腥锷窠?jīng)淺支的外側(cè)支，保留了橈神經(jīng)淺支的內(nèi)側(cè)支，使手背橈側(cè)半和橈側(cè)2個(gè)半手指近節(jié)背側(cè)皮膚仍有良好的感覺(jué)。避免了一刀切取橈神經(jīng)淺支皮瓣，引起的手背橈側(cè)半和橈側(cè)2個(gè)半手指近節(jié)背側(cè)皮膚感覺(jué)減退，易發(fā)生燙傷、潰爛。此皮瓣對(duì)創(chuàng)面修復(fù)滿意、對(duì)供區(qū)損傷小，減少患者痛苦，具有較高的推廣價(jià)值[8]。

但此手術(shù)在操作中需注意關(guān)鍵的幾點(diǎn)：⑴由于皮瓣蒂部的操作是皮瓣成活與否的關(guān)鍵，術(shù)前必須找到對(duì)應(yīng)的皮神經(jīng)，并以神經(jīng)作為中心，切取皮瓣，注意保護(hù)神經(jīng)，避免對(duì)神經(jīng)和周?chē)芫W(wǎng)造成傷害。在切除皮瓣蒂部時(shí)應(yīng)將深筋膜與淺筋膜一并去除，以免造成供血浪費(fèi)和營(yíng)養(yǎng)血管的損傷；⑵營(yíng)養(yǎng)皮神經(jīng)的動(dòng)脈較纖細(xì)并且沒(méi)有伴行靜脈，皮瓣蒂部應(yīng)保留有淺靜脈；⑶皮瓣面積要大于創(chuàng)傷面積，并在皮瓣中有皮神經(jīng)走行；⑷在真皮下切開(kāi)、并向雙側(cè)銳性分離出皮瓣隧道，以皮瓣通過(guò)無(wú)張力為度，覆蓋拇指缺損創(chuàng)面，顯微鏡下將橈神經(jīng)的外側(cè)支與拇指腹側(cè)的指神經(jīng)行神經(jīng)外膜間斷、精細(xì)縫合，重建感覺(jué)功能；⑸術(shù)后進(jìn)行及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚?。?duì)于以上注意事項(xiàng)，術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行，若操作失誤，則會(huì)對(duì)患側(cè)拇指術(shù)后的創(chuàng)面愈合及功能恢復(fù)造成影響，外形會(huì)有缺陷。

通過(guò)對(duì)本研究的結(jié)果進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，本組應(yīng)用單純切取帶橈神經(jīng)淺支的外側(cè)支皮瓣修復(fù)由創(chuàng)傷造成的拇指指端缺損的20例研究對(duì)象均達(dá)到基本的治療效果，即使存在一定缺陷或炎癥，通過(guò)后期繼續(xù)治療也會(huì)糾正，均獲得非常顯著的臨床效果。此種方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴在修復(fù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，還可使受損的指端得到最佳的修復(fù)，使其在外形、色澤、靈活程度、感知恢復(fù)程度等方面基本無(wú)異于正常手指；⑵一次手術(shù)即可達(dá)到其治療及預(yù)后效果，并且對(duì)患者創(chuàng)傷小，無(wú)并發(fā)癥與后遺癥的發(fā)生，即使預(yù)后效果不是最佳，經(jīng)過(guò)調(diào)整操作，術(shù)后處理，也會(huì)達(dá)到較好的臨床效果；⑶減輕患者痛苦，消除其對(duì)于殘疾的心理陰影具有極其重要的意義；⑷節(jié)約醫(yī)療資源，對(duì)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要貢獻(xiàn)。

橈神經(jīng)淺支外側(cè)支皮瓣修復(fù)拇指指端缺損，既考慮創(chuàng)面修復(fù)，更重要是對(duì)供區(qū)損傷小，且在顯微鏡下精細(xì)縫合神經(jīng)外膜，可重建感覺(jué)功能，在國(guó)內(nèi)外同類(lèi)研究中，具有明顯先進(jìn)性、創(chuàng)新性；手術(shù)一次性完成，減輕患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適宜在臨床推廣應(yīng)用。