陳永祥，叢銳，趙睿，宋紅波，臧成五，孟澤祖，張航

（1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 手外科，陜西 西安 710032；2.西安市第八醫(yī)院 感染科，陜西 西安 710061）

炭疽病是由炭疽芽孢桿菌(簡(jiǎn)稱炭疽菌)引起的一種人畜共患的自然疫源性疾病。因感染后皮膚等病灶組織出現(xiàn)“黑炭”狀壞死而得名[1]。我國近5年每年發(fā)病人數(shù)在400～1 000例[2]。皮膚炭疽的病例數(shù)約占所有類型炭疽病例的95%，其中手部皮膚炭疽又占皮膚炭疽病例的絕大多數(shù)。因此，手部皮膚炭疽患者在手外科首診的比例最高。2011年7月-2015年9月共有3例手部皮膚炭疽患者在我院手外科門診就診并及時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步轉(zhuǎn)往西安市第八醫(yī)院（傳染病醫(yī)院）進(jìn)行后續(xù)治療，取得良好效果。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組3例，男2例，女1例；年齡32～46歲，平均40歲，均為左手。示指2例，中指1例。手外科門診就診2例，急診就診1例。就診原因均為手部皮膚外傷后手部出現(xiàn)腫脹，手指屈伸功能障礙，手部局部皮膚水皰、皮膚黑色焦痂形成，以為手部感染。3例患者均有牲畜接觸史，其中2例在屠宰牲畜過程中損傷手部皮膚引起感染；1例在家中切羊肉時(shí)傷及手部皮膚導(dǎo)致感染。3例均在傷后2～3 d出現(xiàn)傷手局部腫脹，傷口周圍逐漸出現(xiàn)成群的小水皰，5～7d后水皰部分破潰，局部出現(xiàn)大小不等的皮膚焦痂，焦痂面積：1.0cm×1.2cm～2.0cm×2.5cm。其中 1 例腫脹向近端延伸累及患側(cè)上肢。

1.2　治療方法

3例均根據(jù)病史及手部皮膚黑色焦痂形成的臨床體征，初步診斷為手部皮膚炭疽感染。馬上緊急單獨(dú)房間隔離患者，同時(shí)上報(bào)疫情，經(jīng)傳染病?？漆t(yī)生會(huì)診后，隔離狀態(tài)下轉(zhuǎn)至傳染病?？漆t(yī)院住院治療。住院后留取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，均培養(yǎng)出炭疽桿菌后確診。入院治療采用靜脈輸注青霉素400～800萬U/次，3次/d，療程7～10 d。3例患者中，有1例出現(xiàn)發(fā)燒癥狀，體溫最高達(dá)38.5℃，血象結(jié)果為15.1×109/L，經(jīng)抗感染、物理降溫等治療，體溫逐步恢復(fù)正常；余2例無發(fā)熱癥狀，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，給予高能量飲食支持治療。手部創(chuàng)面采用1:20 000高錳酸鉀溶液溫水濕敷[3]。其中1例創(chuàng)面較大者，分泌物培養(yǎng)提示有金黃色葡萄球菌合并感染，給予紅霉素軟膏局部涂抹，在感染控制后定期換藥，創(chuàng)面順利愈合。3例患者住院隔離治療期間，密切觀察肺部及消化道情況，以排除肺部炭疽和腸道炭疽感染可能。

2　結(jié)果

3例患者經(jīng)過系統(tǒng)治療2～3周后焦痂逐漸脫落，取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)炭疽桿菌陰性，均痊愈出院。其中1例在經(jīng)過系統(tǒng)的抗菌治療后，因創(chuàng)面潰破過大，經(jīng)換藥約6周后皮膚愈合。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)受累手指的功能進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)2例，良1例。

典型病例：患者 男，54歲。因屠宰牲畜過程中損傷右手示指皮膚，1 d后示指出現(xiàn)麥粒大小皮疹，傷口處癢痛，指體出現(xiàn)腫脹并蔓延至右手及右上肢。查體：右手及右上肢腫脹明顯，皮溫略高，見示指近節(jié)指體橈側(cè)直徑約2.0 cm黑色焦痂，周圍可見白色皰疹，形態(tài)飽滿（圖1，2），觸痛陽性。轉(zhuǎn)往西安市第八醫(yī)院感染科住院進(jìn)行?？浦委?。1周后右手及右前臂腫脹逐漸消退，皰疹逐漸吸收，2周后焦痂逐漸脫落，局部形成皮膚缺損，取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)炭疽桿菌陰性后，定期換藥創(chuàng)面順利愈合。

圖1　局部無痛性水皰并腫脹

圖2　黑色焦痂

3　討論

炭疽感染由炭疽芽孢桿菌引起，此菌屬革蘭氏陽性、需氧或兼性厭氧菌。此病以皮膚上出現(xiàn)黑痂為特征，故得名“炭疽”（anthrax)。炭疽患者通常是通過接觸污染的動(dòng)物、土壤或動(dòng)物排泄物而感染。臨床表現(xiàn)主要分三種類型：皮膚炭疽、胃腸道炭疽和吸人性肺炭疽，其中皮膚炭疽最為常見，占所有病例的95%，由于皮膚炭疽中又以累及手及上肢皮膚為主要表現(xiàn)，所以患者通常都在手外科或骨科首診，這也是手外科醫(yī)生最常診治的原因，本文報(bào)道的3例均屬此類。

手部皮膚炭疽患者多有皮膚破損、感染動(dòng)物接觸史或食用過感染動(dòng)物肉；發(fā)病前潛伏期2～7 d，但也有潛伏期在8周以上的報(bào)道。此病初期表現(xiàn)為小的、無痛性、紅色斑疹，在48～72 h內(nèi)發(fā)展為丘疹，之后成為囊泡，破裂，出現(xiàn)潰瘍創(chuàng)面，最終形成直徑為1.0～5.0 cm的棕色或黑色焦痂，焦痂周圍可有明顯水腫及衛(wèi)星灶。根據(jù)感染的部位及程度，水腫發(fā)展可能較為廣泛甚至威脅生命，尤其是發(fā)展到頸、胸部時(shí)。除焦痂外，此病傷口無疼痛是它的另一個(gè)顯著特點(diǎn)，即便是囊泡破裂形成潰瘍時(shí)也不痛；患者還可伴有局部淋巴結(jié)腫大、全身發(fā)熱、無力和寒戰(zhàn)等癥狀。皮膚炭疽在焦痂期進(jìn)展較快，即便入院使用抗生素，其產(chǎn)生的毒素也可進(jìn)一步使組織壞死、形成潰瘍，但并不代表病情繼續(xù)惡化。本組創(chuàng)面面積最大患者在入院治療過程中，雖然創(chuàng)面有所擴(kuò)大，但全身癥狀進(jìn)行性好轉(zhuǎn)。

對(duì)于手部外傷后，有可疑動(dòng)物接觸史，傷口局部出現(xiàn)丘斑疹，最終結(jié)成黑色似炭塊的干痂，并且無明顯膿性滲出物及疼痛癥狀者要警惕手部皮膚炭疽感染的可能。對(duì)于皮膚炭疽，患者最容易犯的錯(cuò)誤是自己對(duì)腫脹部位的反復(fù)擠壓，造成毒素吸收加劇病情加重。在醫(yī)院就診過程中，醫(yī)生切記不能草率地認(rèn)為是手部皮膚過敏或一般性感染，嚴(yán)禁進(jìn)行局部擠壓、切開引流，甚至廣泛切開清創(chuàng)，這樣往往會(huì)導(dǎo)致病菌擴(kuò)散而引起敗血癥，繼而可能通過血行播散，引起肺部炭疽或腸道炭疽感染，導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡。本組有1例，初診醫(yī)生認(rèn)識(shí)不清，以為手部化膿性腱鞘炎，準(zhǔn)備為患者急診進(jìn)行切開引流手術(shù)，但因?qū)颊呤种敢阅[脹為主，而紅腫不明顯有疑問請(qǐng)手外科醫(yī)生會(huì)診確診，避免了醫(yī)源性的錯(cuò)誤治療。

由于手部皮膚炭疽的特有癥狀，結(jié)合患者自述的動(dòng)物接觸史，只要認(rèn)識(shí)此疾病，初步診斷并不困難。對(duì)可疑是手部皮膚炭疽感染病例，要按照傳染病防治法規(guī)定的乙類傳染病進(jìn)行管理。首先將患者現(xiàn)場(chǎng)隔離，并及時(shí)轉(zhuǎn)入傳染病?？七M(jìn)行隔離觀察。留取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，在未應(yīng)用抗生素之前，培養(yǎng)結(jié)果可陽性；革蘭氏染色可見到革蘭陽性短棒體；PCR和免疫組化檢查也可幫助確診。對(duì)可疑病例，要給予敏感抗生素青霉素G大劑量靜脈輸注，400～800萬U/d，每8小時(shí)一次。待細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)明確診斷后，繼續(xù)青霉素G治療，一般治療周期為7～14 d，對(duì)于病情嚴(yán)重者可將治療周期延長(zhǎng)至2個(gè)月[5]；青霉素G過敏者，可選用環(huán)丙沙星0.5 g口服，2次/d，或多西環(huán)素0.1 g口服，2次/d，治療7～14 d。局部創(chuàng)面的護(hù)理可使用1∶20 000高錳酸鉀溶液溫水濕敷或3%～5%碘酊調(diào)成1∶2 500碘液沖洗，這兩種方法均可有效殺死創(chuàng)面內(nèi)的炭疽芽胞。對(duì)于創(chuàng)面較大者，可能會(huì)合并金黃色葡萄球菌等常見細(xì)菌感染，使用紅霉素軟膏局部涂抹，定期換藥，創(chuàng)面可順利愈合。皮膚炭疽經(jīng)治療后病死率低于1%[6]，本組3例均順利康復(fù)，未經(jīng)治療的病死率明顯升高，可達(dá)20%～25%。如果皮膚炭疽合并出現(xiàn)呼吸道或消化道癥狀，可能繼發(fā)肺部及腸道炭疽，病死率可高達(dá)80%，要引起高度警惕。

綜上所述，對(duì)于來手外科首診的手部皮膚炭疽感染的患者，手外科醫(yī)生要關(guān)注以下要點(diǎn)：⑴認(rèn)識(shí)本疾病：主要是結(jié)合病史和手部特殊的黑色焦痂；⑵對(duì)可疑病例，嚴(yán)禁進(jìn)行局部擠壓、切開引流、清創(chuàng)非常關(guān)鍵；⑶及時(shí)隔離患者和轉(zhuǎn)診，做好自身保護(hù)。切不可不戴手套觸摸傷口或用鼻子近距離嗅聞傷口氣味；⑷及時(shí)作出診斷，盡早進(jìn)行抗菌治療，患者預(yù)后良好。