何饒麗， 劉昌云

福建醫(yī)科大學(xué) 附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福州　350001

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肝性脊髓病1例報告并文獻回顧

何饒麗， 劉昌云

福建醫(yī)科大學(xué) 附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福州350001

關(guān)鍵詞:肝疾病/并發(fā)癥； 脊髓； 脊髓疾病/病因?qū)W； 肝硬化； 截癱； 神經(jīng)系統(tǒng)疾病/并發(fā)癥

肝性脊髓病(hepatic myelopathy，HM)，又稱門-腔分流性脊髓病，是一種罕見的以頸髓以下病變?yōu)橹鞯纳窠?jīng)系統(tǒng)綜合征，主要是由于慢性肝病晚期自然形成廣泛的門-體靜脈側(cè)支循環(huán)或門-體靜脈分流[1]。HM由Leigh和Card于1949年最先報道[2]。筆者醫(yī)院于2013年8月1日收治1例HM病例，現(xiàn)查閱相關(guān)文獻，對其臨床特點、診治方法及研究進展進行總結(jié)、討論，報道如下。

1病例介紹

患者，男性，49歲，因“雙下肢無力6月”入院?；颊哂新砸倚筒《拘愿窝撞∈?5年，7年前診斷為肝炎后肝硬化。6月前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力伴僵硬感，呈進行性加重，漸出現(xiàn)行走困難，無肢體麻木、大小便障礙。入院查體：神志清楚，肝病面容，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜輕度黃染，K-F環(huán)(-)，肝掌，前胸可見數(shù)枚蜘蛛痣。心肺查體未見異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及，陶貝氏區(qū)消失，移動性濁音陰性。雙下肢輕度凹陷性水腫。定向力、記憶力、理解力、計算力正常，顱神經(jīng)(-)。雙上肢肌力正常，雙下肢肌力3級，雙上肢肌張力正常，未見撲翼樣震顫，雙下肢肌張力呈“折刀樣”增高，雙下肢腱反射對稱亢進，髕陣攣、踝陣攣陽性，提睪反射減弱，無肌萎縮。雙側(cè)深、淺感覺對稱存在。雙側(cè)Chacddock征、Babinski征陽性。腦膜刺激征(-)。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)2.3×109L-1，血紅蛋白(HB)105 g/L，血小板(PLT)41×109L-1；肝功能：白蛋白(ALB)30.4 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)45 IU/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)52 IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)62 IU/L，總膽紅素(TBIL)38.9 μmol/L，間接膽紅素(IBIL)25.7 μmol/L；凝血功能：凝血酶原時間(PT)12 s，活化部分凝血活酶時間(APTT)25 s，纖維蛋白原(Fib)2.4 g/L；乙肝兩對半：乙肝表面抗原(HBsAg)>250 IU/mL，乙肝e抗體(抗HBe)0.05 S/CO，乙肝c抗原(HBcAb)3.87 S/CO，余陰性。乙肝病毒DNA 1.63×106IU/mL，甲胎蛋白(AFP)24.40 ng/mL，葉酸3.38 ng/mL，維生素B12>1 500 pg/mL，血氨35 μmol/L，銅藍(lán)蛋白0.34 g/L。神經(jīng)元抗體譜均陰性。腦脊液壓力、細(xì)胞數(shù)、蛋白、葡萄糖、氯化物均正常。肝臟MR平掃+增強：肝硬化、脾大，需警惕肝硬化結(jié)節(jié)惡變可能(圖1)。肝動脈造影：肝動脈未見明顯增粗，肝動脈順行顯影，血流未見明顯加快，肝內(nèi)未見明顯腫瘤血管網(wǎng)。介入科會診：肝臟惡性腫瘤診斷證據(jù)不足。頭顱MR平掃+增強：雙側(cè)額頂葉多發(fā)斑點狀缺血灶；透明隔間腔(圖2)。頸髓+胸髓MR平掃+增強：C3～C4、C4～C5、C5～C6椎間盤突出；C6～C7椎間盤膨出，頸椎及胸椎退行性改變；頸、胸段脊髓形態(tài)及信號未見明顯異常(圖2)。腰髓MR平掃+增強：腰椎退行性變；L2～L3、L3～L4、L4～L5及L5～S1椎間盤膨出(圖2)。腦電圖：未見異常。肌電圖：雙下肢神經(jīng)元性損害。診斷：HM，慢性乙型病毒性肝炎，肝炎后肝硬化。經(jīng)還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、恩替卡韋、單硝酸異山梨酯、葉酸、螺內(nèi)酯、甲鈷胺、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉等治療2月后出院，出院查體：雙下肢肌力近端肌力3+級，遠(yuǎn)端背屈肌3級，跖屈肌力4級。出院后繼續(xù)多烯磷脂酰膽堿、恩替卡韋、葉酸、螺內(nèi)酯、甲鈷胺治療。19周隨訪，患者查體：雙下肢近端肌力4+級，遠(yuǎn)端跖屈肌力4級。

2討論

HM多見于反復(fù)發(fā)生肝性腦病或肝硬化門-體分流術(shù)后的患者，臨床上以慢性、進展性雙下肢運動受累的痙攣性截癱為特征[3]。HM發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為門-體分流所致的慢性中毒為其主要原因，即肝硬化時肝功能不全或分流術(shù)后氨基酸的毒性代謝產(chǎn)物滅活減少，大量氨經(jīng)門-體分流進入神經(jīng)組織、聚集作用于脊髓神經(jīng)[1,4]；此外，還可能與肝炎病毒感染以及長期門靜脈高壓所致胸腰段脊髓慢性缺血缺氧有關(guān)[5]。

HM目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為需具備以下5點：(1)急慢性肝病史、臨床表現(xiàn)及肝功能異常，可有反復(fù)發(fā)作的肝性腦病；(2)有門-體靜脈分流(手術(shù)或自然分流)；(3)有起病隱襲、發(fā)展緩慢和進行性的以雙下肢為主的不完全性痙攣性癱瘓，雙下肢肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進，錐體束征陽性，一般無肌萎縮、感覺障礙和括約肌功能障礙；(4)腦脊液正常，肌電呈上運動神經(jīng)元損害，脊髓正?；蝾i胸部T2WI像異常；(5)除外其他原因所致的脊髓病變[6]。

HM較罕見，在臨床上是一個排除性診斷，臨床上易出現(xiàn)誤診、漏診，需注意跟肌萎縮側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化、脊髓亞急性聯(lián)合變性、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑦z傳性痙攣性截癱、脊髓腫瘤等疾病相鑒別。本例患者無相關(guān)家族史，既往有肝硬化病史，但無肝性腦病、肝功能衰竭及門-體分流手術(shù)病史，以雙下肢痙攣性截癱為主要表現(xiàn)，住院期間因考慮患者肝硬化導(dǎo)致肝腸循環(huán)破壞影響B(tài)族維生素吸收及利用障礙，曾診斷為脊髓亞急性聯(lián)合變性，但患者無脊髓后索相關(guān)體征，且補充足量葉酸、維生素B12后癥狀無改善，排除脊髓亞急性聯(lián)合變性。這可能與門-體靜脈自然分流所致慢性中毒有關(guān)。此外，該例患者肝動脈造影未見腫瘤血管網(wǎng)，且神經(jīng)元抗體譜陰性，故副腫瘤綜合征診斷證據(jù)不足。

HM的病理改變?yōu)槠べ|(zhì)脊髓束對稱性脫髓鞘，軸索脫失以神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞填充[7]，病變位于頸髓以下，以胸腰段脊髓為甚。目前臨床大部分資料表明，脊髓MRI異常率較低[7]，部分患者可表現(xiàn)為非特異性的長T1、長T2信號，但近年來也有多項研究提示，MRI的DTI(diffusion tensor imaging)序列對HM的早期診斷、病情評估有著一定的優(yōu)勢[8]。

HM尚無明確有效的治療方法，臨床上多采用以營養(yǎng)神經(jīng)、改善肝功能及減少肝性腦病發(fā)作為主的綜合治療，同時限制蛋白質(zhì)攝入、降低血氨、采用支鏈氨基酸、口服新霉素、清潔腸道，結(jié)合高壓氧、運動療法、功能電刺激、血漿置換聯(lián)合灌流及中藥等治療，但療效均有待進一步證實[1,5,9-13]。近年來隨著肝移植技術(shù)的不斷成熟，采用肝移植治療HM的報道日漸增多。已有多項研究結(jié)果提示，脊髓病變改善程度可能與HM首次發(fā)病距肝移植的時間間隔相關(guān)，在HM早期及時進行肝移植，其痙攣性截癱等HM相關(guān)癥狀可產(chǎn)生可逆性緩解[14-21]，但在HM晚期行肝移植，對于HM癥狀的緩解則療效甚微[15-16,20]。本例患者拒絕行肝移植治療，采用營養(yǎng)神經(jīng)、改善肝功能、抗乙肝病毒藥物治療，患者肢體肌力有所改善，考慮與患者病程時間較短，且無肝性腦病病史、肝功能衰竭病史有關(guān)。同時，患者在治療過程中使用硝酸甘油、螺內(nèi)酯降低門靜脈壓力也可能有助于HM早期癥狀的改善，但其對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍無法證實，需進一步的臨床觀察與證據(jù)證實。

HM預(yù)后較差，主要取決于肝硬化的程度，多數(shù)病例往往在截癱發(fā)生后2～3年死于肝昏迷、上消化道出血、肝腎綜合征、感染性休克和癌變等并發(fā)癥。

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(編輯:何佳鳳)

收稿日期:2015-09-19

基金項目:福建省臨床重點專科建設(shè)項目

作者簡介:何饒麗(1987-),女，醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士通訊作者: 劉昌云. Email: 13365910778@189.cn

中圖分類號:R249； R575.2； R575.3； R744

文獻標(biāo)志碼:B

文章編號:1672-4194(2016)01-0062-03