徐景鵬

輸尿管軟鏡下應用尿管支撐器行尿道會師術(shù)治療后尿道斷裂分析

徐景鵬

目的 探討自制尿管支撐器聯(lián)合輸尿管軟鏡行尿道會師術(shù)治療后尿道斷裂的臨床療效。方法 將31例患者隨機分為觀察組與對照組，觀察組16例應用自制尿管支撐器聯(lián)合輸尿管軟鏡行尿道會師術(shù)治療，對照組15例采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，總結(jié)分析臨床資料。結(jié)果 2組術(shù)后并發(fā)癥比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 在輸尿管軟鏡直視下應用自制尿管支撐器對后尿道斷裂患者行會師術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，是一種安全有高效的方法。

輸尿管軟鏡；尿道會師術(shù)；尿道斷裂

隨著交通事故等意外傷害發(fā)生的日漸頻繁,后尿道損傷患者也日漸增多。后尿道損傷往往伴隨著骨盆骨折的發(fā)生而發(fā)生，處理較為復雜。具統(tǒng)計，后尿道損傷多見于青壯年男性，90%以上是骨盆骨折等閉合性損傷引起，早期處理是否恰當，對治療效果具有決定性影響[1]。鑒于患者多為青壯年男性，尋找簡單、有效的處理方法，最大程度避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，一直是泌尿外科醫(yī)師努力的方向。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡窺視下尿道內(nèi)會師術(shù)置入導尿管為治療后尿道斷裂提供了新的手術(shù)方式，并被廣泛應用，但具體手術(shù)方式不一。在總結(jié)他人經(jīng)驗的基礎上，山東省蘭陵縣人民醫(yī)院自2012年1月以來，借助于自制尿管支撐器聯(lián)合輸尿管軟鏡行尿道會師治療外傷性后尿道斷裂，取得滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年1月山東省蘭陵縣人民醫(yī)院收治的31例男性患者，所以患者均滿足以下條件：（1）盆腔CT證實均有不同程度的骨盆骨折，并不能自主排尿、尿道口滴血、尿潴留，會陰部腫脹、淤血。（2）行導尿失敗。（3）排除膀胱破裂、腹內(nèi)臟器損傷，并糾正休克。隨機分為觀察組與對照組。觀察組16例，年齡19～45歲，平均年齡(30.2±3.36)歲。損傷原因：車禍傷10例，高處墜落傷6例。對照組15例，年齡18～44歲，平均年齡(30.1±3.78)歲。損傷原因：車禍傷9例，高處墜落傷6例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所選患者均在傷后8 h內(nèi)手術(shù)，因為此階段組織彈性好，血運良好，此期手術(shù)可最大程度避免因疤痕攣縮對會陰部血管、神經(jīng)壓迫造成性功能障礙；同時術(shù)中可清除血腫，避免因開放手術(shù)導致的醫(yī)源性損傷，降低了術(shù)后感染及尿道狹窄的程度[2]。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)給予抗休克、抗感染治療的同時，積極術(shù)前準備。目前國內(nèi)外認為對尿道斷裂傷以急診處理較好，能獲得較好的治療效果[3]。對照組采取傳統(tǒng)開放手術(shù)行尿道會師術(shù)。觀察組準備Storz FLEX-X 2雙向270°彎曲內(nèi)鏡、自制尿道支撐器（由韌度較好粗且直的鋼絲制成，直徑同F(xiàn) 7輸尿管導管相當，以能自由進出F 16導尿管管腔為宜，頭部略彎曲，彎曲弧度同尿道探子弧度并可根據(jù)具體病情適當調(diào)節(jié)）、經(jīng)皮腎穿刺針和筋膜擴張鞘器、攝像系統(tǒng)和灌注泵裝置、三腔氣囊尿管等?；颊呷∑脚P位，對雙腿分開角度不做特殊要求，0°～60°均可，以不加重骨折損傷為宜。行恥骨上經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺。手術(shù)部位消毒后貼袋式護皮膜，B超定位下避開腹膜，盡量取膀胱較高位置為穿刺點，鹽酸利多卡因局麻成功后，穿刺針垂直進入膀胱，見有尿液流出后經(jīng)穿刺針置入斑馬導絲；延穿刺點切開皮膚約1 cm，先用血管鉗撐開切口處皮下及脂肪組織，再用筋膜擴張鞘器逐步擴張至F 18外鞘，輸尿管軟鏡經(jīng)筋膜擴張鞘器進入膀胱。清除膀胱內(nèi)血凝塊后，找到尿道內(nèi)口，輸尿管軟鏡自尿道內(nèi)口進入尿道至尿道斷端處，由助手固定。術(shù)者用20 mL注射器抽取無菌石蠟油10 mL+5%鹽酸利多卡因10 mL注入尿道后，將自制尿道支撐器插入F 18三腔氣囊尿管管腔，輕柔地將尿管插入尿道直至遇到阻力處。適當增大沖洗液壓力及流量，沖洗血凝快，直視下找到尿管，推動尿道支撐器將導尿管置入膀胱，向氣囊內(nèi)注無菌注射用水30～40 mL，抽出尿道支撐器，向外適當牽拉導尿管。退出輸尿管軟鏡，拔除筋膜擴張鞘，包扎膀胱造瘺口。

術(shù)后以約0.5 kg重量與軀體縱軸成45°作尿管持續(xù)牽引，以利于斷端對攏愈合[4]。牽引時間為1周。導尿管一般留置8周。

1.3 統(tǒng)計學方法 對數(shù)據(jù)庫的錄入及統(tǒng)計分析均通過SPSS 16.0軟件實現(xiàn)。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗;P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組所有16例全部手術(shù)成功，手術(shù)時間12～18 min。術(shù)后隨訪1年，尿管拔除后12例患者排尿通暢，2例因尿線變細行2～6次尿道擴張后痊愈，1例反復出現(xiàn)尿道狹窄于6個月后行內(nèi)鏡下尿道瘢痕切除術(shù)，術(shù)后恢復良好。1例失訪。隨訪患者術(shù)后均未出現(xiàn)尿失禁及性功能障礙。對照組手術(shù)時間55～70 min。術(shù)后隨訪1年，尿管拔除后9例患者排尿通暢，4例因尿線變細行2～6次尿道擴張后痊愈，2例反復出現(xiàn)尿道狹窄于6個月后行內(nèi)鏡下尿道瘢痕切除術(shù)，術(shù)后恢復良好，3例出現(xiàn)性功能障礙。2組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

3 討論

傳統(tǒng)手術(shù)治療骨盆骨折合并后尿道斷裂，需經(jīng)膀胱切口，且在尿道反復置管，造成了不必要的醫(yī)源性損傷。該術(shù)式不經(jīng)尿道外口進鏡，避免了因截石位造成骨盆損傷進一步加重，輔助袋式護皮膜，可將沖洗液引流至廢液桶中，便利了操作。術(shù)后隨訪顯示與開放手術(shù)比較，療效相當[5]。它具有以下優(yōu)點：（1）視野在尿道近端，解決了從尿道遠端進鏡，找不到近端的問題，提高了成功率；（2）輸尿管軟鏡代替硬鏡，可調(diào)節(jié)視野方向，便于尋找尿道斷端；（3）局麻下進行，簡單易行，降低手術(shù)風險；（4）采用尿道支撐器，便于控制導尿管方向，有利于尿管快速、準確經(jīng)過尿道兩側(cè)斷端；（5）經(jīng)膀胱造瘺口置入軟鏡，可獲得較大操作空間，便于引流，減少了因水吸收導致的組織損傷及術(shù)后并發(fā)癥。

對于病情嚴重，休克未能糾正者，不宜進行此項手術(shù)?？尚袗u骨上膀胱穿刺造瘺，二期手術(shù)治療后尿道斷裂。在具體操作中，應考慮到骨盆骨折合并后尿道損傷中約有65%是完全性斷裂傷，斷端一般向后、后上方移位，診斷性導尿往往加重斷端移位及出血?？奢p輕擺動尿道支撐器，在尿道支撐器引導下向12點方向?qū)ふ?。必要時可借助直腸指檢協(xié)助尋找尿道斷端[6]。

因后尿道斷裂多見于青壯年男性，對術(shù)后效果要求較高，對于該類患者，治療應力求簡單、有效，并兼顧后續(xù)治療及合并癥的處理。借助于輸尿管軟鏡及尿管支撐器采取微創(chuàng)方法留置尿管，可早期恢復尿道連續(xù)性，避免因開放手術(shù)造成神經(jīng)進一步損傷，減少因斷端分離、錯位、瘢痕形成等原因所致的尿道狹窄等并發(fā)癥。該組所有患者術(shù)后隨訪1年，均無膿腫形成，無假道，無尿瘺、無尿失禁及性功能障礙，達到了微創(chuàng)治療及減少術(shù)后并發(fā)癥的目地。同時，該報道也存在病例數(shù)較少，缺乏長期隨訪等不足，有待臨床樣本進一步積累和長期療效觀察。

[1] 那彥群，郭震華．實用泌尿外科學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：448-456．

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[6] 楊軍昌，董焱鑫，錢云程，等.輸尿管鏡下尿道會師術(shù)治療尿道騎跨傷的技巧探討[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(3):217-219.

Objective Homemade urine tube support combine soft ureter mirror line of urethral realignment is clinical curative effect for the treatment of posterior urethral rupture. Methods Application of homemade urine tube support joint soft ureter mirror line of urethral realignment is treatment of 16 patients with posterior urethral disruption, summarize its clinical data. Results 16 cases are performed successfully, the success rate was 100%, and the postoperative micturition effect is good, and fewer complications. Conclusion In soft ureter mirror under the direct application of homemade urine tube support line in patients with posterior urethral disruption realignment is simple operation, small trauma, quicker recovery, is a safe and effective method.

Flexible ureteroscope; Urethral reunion operation; Urethral disruption

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.055

山東 277700 山東省蘭陵縣人民醫(yī)院泌尿外科 （徐景鵬）