費勁松，季　鴻，韓文生

上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院/上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院閔行分院(上海200241)，E-mail：doctorfeijinsong@163.com

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BiPAP呼吸機聯(lián)合參附注射液治療慢性肺源性心臟病難治性右心力衰竭

費勁松，季鴻，韓文生

上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院/上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院閔行分院(上海200241)，E-mail：doctorfeijinsong@163.com

摘要：目的觀察BiPAP呼吸機聯(lián)合參附注射液治療慢性肺源性心臟病難治性右心力衰竭的臨床療效。方法將88例慢性肺源性心臟病難治性右心力衰竭病人隨機分為兩組，對照組42例，應用西醫(yī)常規(guī)藥物治療；治療組46例，應用BiPAP呼吸機聯(lián)合參附注射液治療，療程10 d，觀察比較兩組臨床療效及治療前后心功能、肺功能相關指標的變化。結果治療組總有效率(82.61%)顯著高于對照組(61.90%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組治療后比較，治療組血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、N-末端腦鈉肽前體(NT-pro BNP)、肺動脈收縮壓(PASP)、左室射血分數(shù)(LVEF)、6 min步行距離(6MWT)均顯著改善(P<0.05或P<0.01)。結論BiPAP呼吸機聯(lián)合參附注射液治療慢性肺源性心臟病難治性右心力衰竭安全有效。

關鍵詞：慢性肺源性心臟??；難治性右心力衰竭；BiPAP呼吸機；參附注射液；血氧分壓

慢性肺源性心臟病(慢性肺心病)是常見病、多發(fā)病，在各種失代償性心功能衰竭中占10%～30%，晚期常伴難治性右心力衰竭。其主要病因是慢性阻塞性肺疾病(COPD)，常合并呼吸衰竭。常規(guī)西醫(yī)藥物治療慢性肺心病右心力衰竭容易出現(xiàn)洋地黃中毒、電解質紊亂、排痰困難等藥物不良反應，治療效果欠佳。本研究旨在觀察BiPAP呼吸機聯(lián)合參附注射液治療慢性肺心病難治性右心力衰竭的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年5月—2014年5月入住本院內(nèi)科的慢性肺心病病人88例，所有病人均符合難治性右心力衰竭的診斷標準[2]，符合慢性阻塞性肺疾病[3]和慢性肺心病[1]的臨床診斷標準。右心力衰竭心功能分級標準參考紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級[2]。88例入選病人隨機分為兩組，治療組46例，男31例，女15例；年齡68.2歲±7.9歲；病程11.7年±5.6年；心功能Ⅲ級18例，心功能Ⅳ級28例；Ⅱ型呼吸衰竭38例。對照組42例，男28例，女14例；年齡69.3歲±8.4歲；病程12.1年±5.4年；心功能Ⅲ級17例，心功能Ⅳ級25例，Ⅱ型呼吸衰竭35例；兩組病人年齡、病程以及病情嚴重程度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1常規(guī)治療兩組病人均按COPD急性加重期常規(guī)治療，休息、限鹽，應用抗感染、鎮(zhèn)咳祛痰、解痙平喘、糖皮質激素等治療。兩組均應用醛固酮拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)。

1.2.2對照組在常規(guī)治療的基礎上，因各種原因無法或不愿使用呼吸機的病人，給予持續(xù)低流量氧療，氧流量2 L/min～3 L/min，應用米力農(nóng)(山東魯南制藥股份有限公司生產(chǎn))、單硝酸異山梨酯注射液(山東魯南制藥股份有限公司生產(chǎn))、小劑量多巴胺、小劑量利尿劑，有指征時給予毛花苷C(西地蘭)緩慢靜脈注射，口服小劑量地高辛，必要時給予短期呼吸興奮劑(尼可剎米)。療程10 d。

1.2.3治療組在常規(guī)治療的基礎上，排除無創(chuàng)呼吸機禁忌證后，應用BiPAP呼吸機(德國萬曼，VENTImotion2)，采用口鼻面罩實施雙水平氣道正壓通氣，機械通氣每天至少12 h。呼吸機參數(shù)設定：吸入氧流量2 L/min～3 L/min，吸呼比1∶2～1∶3，呼吸頻率12次/min～18次/min，采用S/T模式，呼氣相壓力(EPAP)4 cmH2O～5 cmH2O(1 cmH2O =0.098 kPa)，吸氣相壓力(IPAP)10 cmH2O～16 cmH2O，壓力逐漸增加，以病人能耐受且舒適為宜，維持血氧飽和度(SaO2)90%以上。同時給予參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn))50 mL加入生理鹽水250 mL靜脈輸注，每天1次。療程10 d。

1.3觀察指標兩組治療前、治療后，采用動脈血氣分析儀(儀器型號：丹麥雷度，ABL80)測定血氧分壓(PaO2)，血二氧化碳分壓(PaCO2)，肺功能測定儀(儀器型號：COSMED，Pony Fx)檢測FEV1/FVC%，采用電化學發(fā)光法(德國羅氏生產(chǎn)試劑盒)測定N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)，應用心臟彩超(儀器型號：GE E9)測定左室射血分數(shù)(LVEF)，通過測定三尖瓣返流跨瓣返流速度估測肺動脈收縮壓(PASP)。記錄治療前后病人6 min步行距離試驗(6MWT)結果，觀察治療期間的不良反應。

1.4療效評定標準參照1980年全國第三次肺心病專業(yè)會議制定的慢性肺心病療效判斷標準。顯效：咳嗽、氣喘、發(fā)紺等癥狀消失或明顯減輕，肺部啰音、頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等體征消失或明顯減輕，心功能改善2級或2級以上PaO2上升>10 mmHg，PaCO2下降>10 mmHg。有效：上述癥狀及體征減輕或部分減輕，心功能改善1級，PaO2上升<10 mmHg，PaCO2下降<10 mmHg。無效：治療后上述癥狀、體征、心功能以及PaO2、PaCO2無明顯變化或加重者。

2結果

2.1兩組臨床療效的比較治療組46例，顯效16例，有效22例，無效8例，總有效率82.61%；對照組42例，顯效11例，有效15例，無效16例，總有效率61.90%。兩組總有效率比較有統(tǒng)計學意義，治療組顯著高于對照組(P<0.05)。

2.2兩組治療前后心功能相關指標的比較治療組治療前后NT-proBNP、PASP、LVEF、6MWT比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，且較對照組改善更顯著。詳見表1。

表1　兩組治療前后心功能相關指標的比較(±s)

2.3兩組治療前后肺功能相關指標的比較治療組治療前后PaO2(P<0.01)、PaCO2(P<0.01)、FEV1/FVC(P<0.05)比較有統(tǒng)計學意義。與對照組比較，治療組治療后PaO2(P<0.01)、PaCO2(P<0.05)差異有統(tǒng)計學意義。詳見表2。

表2　兩組治療前后肺功能相關指標的比較(±s)

2.4不良反應治療組排痰困難、電解質紊亂與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；洋地黃中毒兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示慢性肺源性心臟病應慎用洋地黃。治療組出現(xiàn)腹脹4例，均與呼吸機人機配合不良相關，經(jīng)過培訓后緩解；頭暈、惡心2例，心動過速1例，均與病人自行調快參附注射液滴速相關，減慢滴速后緩解。

3討論

慢性肺源性心臟病是指由肺組織、肺血管、胸廓等慢性疾病引起肺組織結構和/或功能異常，肺血管阻力增加，肺動脈壓增高，引起右心擴張、肥厚等損害，伴或不伴右心力衰竭的心臟病[1]。其主要病因為慢性阻塞性肺疾病。COPD病人因長期慢性缺氧及反復發(fā)作的慢性氣道炎癥、肺氣腫等，可引起肺血管構型重建、肺小動脈炎癥、肺泡壁毛細血管床破壞或減少及肺血管床受壓，導致肺血管阻力增加，肺動脈壓力不斷增高，右心后負荷增加，最終使右心結構和功能受損[5]。

BiPAP呼吸機是目前臨床上常用的雙水平無創(chuàng)正壓通氣呼吸機，使用簡單，病人依從性好。其使用原理是通過雙水平壓力調節(jié)，兼有壓力支持通氣和對抗內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)的功能，可顯著增加肺泡通氣量，改善肺泡通氣血流比值(V/Q)，增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善彌散功能[6]，在短期內(nèi)改善通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留，使得缺氧等功能性因素導致的肺動脈高壓減輕，從而降低右心負荷，顯著改善右心功能。同時，BiPAP呼吸機可有效降低病人自主呼吸作功，緩解呼吸肌疲勞。

中醫(yī)學認為，慢性肺心病屬于“肺脹”“喘病”“水腫”等范疇。證候要素以痰、火(熱)、水飲、瘀血、陽虛、氣虛為主，病位以肺、腎、心為主。痰、火(熱)多表現(xiàn)于心、腦、肺而成痰濁蒙竅、痰濁蘊肺、痰熱蘊肺；氣虛多表現(xiàn)于肺、心、腎而成肺氣虛、肺腎氣虛；陽虛、水飲多表現(xiàn)于心、腎而成心腎陽虛或伴水泛等；瘀血多兼痰、陽虛、氣虛、火(熱)。本病的病機為本虛標實，虛實間雜，本虛多為肺、心、腎的陽氣虛損，邪實為痰、飲、火(熱)、瘀血[4]。

參附注射液組成主要為紅參、黑附片提取物，人參具有大補元氣、益氣固脫、補脾益肺等作用；附子能回陽救逆、逐寒祛飲、散瘀，兩藥合用，共奏溫陽益氣、散瘀逐飲之功。臨床藥理研究表明，參附注射液的主要成分為人參皂甙、烏頭類生物堿。人參皂甙有類似強心甙作用，可增強心肌收縮力，促進前列環(huán)素(PGI2)合成及釋放，升高PGI2/血栓素A2(TXA2)比值，擴張冠狀動脈及小血管，改善心肌缺血。去甲烏頭堿是β受體激動劑，與異丙腎上腺素作用相似，能明顯提高心肌細胞搏動頻率和幅度，增強心肌收縮力，增加心輸出量，減低心肌氧耗，提高心功能，同時具有緩解氣管平滑肌痙攣作用，提高動脈血氧分壓和血氧飽和度[7]。因此參附注射液具有改善心肺功能的作用。

本研究表7明，在抗感染、祛痰、平喘等常規(guī)治療的基礎上，應用BiPAP呼吸機聯(lián)合參附注射液治療慢性肺心病難治性右心力衰竭短期療效較好，總有效率(82.61%)顯著高于對照組(61.90%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，能改善心肺功能。與治療組治療前以及對照組治療后比較，PaO2顯著上升，PaCO2顯著下降，PASP降低，NT-proBNP下降，LVEF提高，6 MWT增加(P<0.05或P<0.01)，病人生活質量得到提高。在療效提高的同時，由于聯(lián)合用藥相對減少，藥物不良反應亦減少，是一種安全有效的治療方法。臨床體會需要注意的問題：①呼吸機的壓力調節(jié)不宜過高，EPAP以不超過5 cmH2O為宜，IPAP以不超過16 cmH2O為宜。過高則增加胸腔內(nèi)壓力，靜脈回流受阻，回心血量減少，可能加重原有心力衰竭。②中醫(yī)辨證論治能進一步提高療效，本研究適合陽虛水泛型的肺心病。長期療效方面，建議繼續(xù)使用家用BiPAP呼吸機長期治療，可供臨床參考。

參考文獻：

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[2]中華醫(yī)學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.右心力衰竭診斷和治療中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2012，40(6)：449-461.

[3]中華醫(yī)學會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志，2013，36(4)：255-264.

[4]中華中醫(yī)藥學會肺系病專業(yè)委員會.慢性肺源性心臟病中醫(yī)診療指南(2014版)[J].中醫(yī)雜志，2014(6)：32.

[5]Haddad F，Doyle R，Murphy DJ，et al .Right ventricular function in cardiovascular disease，part Ⅱ：pathophysiology，clinical importance，and management of right ventricular failure [J].Circulation，2008，117：1717-1731.

[6]Sinuf T，Cook DJ，Randall J，et al.Evaluation of a practice guideline for noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure [J].Chest，2003，123：2062 .

[7]劉曉霞，秦義紅，韋瑋.參附注射液的臨床應用概述[J].天津藥學，2013，25(3)：63-65.

(本文編輯薛妮)

中圖分類號：R541.5R256.2

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．08．025

文章編號：1672-1349(2016)08-0874-03

(收稿日期：2015-08-12)