李瀟驍，楊土保，鐘 姮，萬和平，黃國軍，胡瓊偉，陳英耀，何江江

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上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平綜合評價

李瀟驍，楊土保，鐘 姮，萬和平，黃國軍，胡瓊偉，陳英耀，何江江

E-mail：hjj_465@163.com

【摘要】目的對上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平進行綜合評價。方法于2014年1—12月，以上海市236家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究對象，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室等均納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行整體調(diào)查，依次編碼為1～236。選取24位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜以凇蛾P(guān)于開展上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合評價工作的實施意見》列舉的考核指標中選擇能夠反映基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作開展情況的指標，構(gòu)建評價指標體系；采用模糊綜合評價法和熵權(quán)法計算各指標權(quán)重；采用加權(quán)秩和比(WRSR)法對236家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平進行排序和分檔。結(jié)果最終確定評價指標8項，權(quán)重為0.116 5～0.135 2。236家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的WRSR為0.148 9～0.807 9，最高值是最低值的5.4倍。按WRSR將236家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分為4檔，分檔為差、中、良、優(yōu)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別為15家(6.4%)、102家(43.2%)、103家(43.6%)、16家(6.8%)。結(jié)論上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平總體處于中上水平，不同地區(qū)或不同機構(gòu)間的服務(wù)水平存在差異。

【關(guān)鍵詞】基本公共衛(wèi)生服務(wù)；服務(wù)水平；秩和比法；上海

李瀟驍，楊土保，鐘姮，等.上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平綜合評價[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(13)：1510-1513.[www.chinagp.net]

Li XX,Yang TB,Zhong H,et al.Comprehensive evaluation of basic public health service of Shanghai community health service centers[J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1510-1513.

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是為了滿足群眾基本衛(wèi)生服務(wù)需求、解決社區(qū)衛(wèi)生主要問題而建立的一種初級衛(wèi)生保健制度，主要原則為預(yù)防為主、防治結(jié)合，主要內(nèi)容包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，主要目的是為居民提供有效、方便、經(jīng)濟、快捷的衛(wèi)生服務(wù)[1]?；竟残l(wèi)生服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，是社區(qū)居民的“健康守護人”[2]。本研究從居民電子健康檔案管理、傳染病防控、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理及重性精神疾病患者健康管理等方面對上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平進行綜合評價，以全面了解上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展現(xiàn)況，從而為相關(guān)衛(wèi)生部門的管理工作和進一步深化改革社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象于2014年1—12月，以上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究對象，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室等均納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行整體調(diào)查。排除未開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)或基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)填報數(shù)據(jù)缺失的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。最終確定符合標準的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心236家，依次編碼為1～236。

1.2研究方法

1.2.1評價指標體系及權(quán)重確定

1.2.1.1評價指標體系構(gòu)建以代表性和權(quán)威性相結(jié)合為原則，選取24位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜以凇蛾P(guān)于開展上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合評價工作的實施意見》[3]列舉的考核指標中選擇能夠反映基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作開展情況的指標，構(gòu)建評價指標體系。咨詢專家分別來自市(區(qū))衛(wèi)生局、高校衛(wèi)生管理學(xué)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其主管部門、市疾病預(yù)防控制中心、市婦幼保健中心及其他部門；從事相關(guān)工作10年以上，具有豐富的工作經(jīng)驗。

1.2.1.2各指標權(quán)重確定采用模糊綜合評價法計算各指標權(quán)重，結(jié)合數(shù)據(jù)特征，采用熵權(quán)法進行客觀權(quán)重計算，以增加指標權(quán)重的科學(xué)性、合理性及準確性[4]。熵權(quán)法是一種客觀賦權(quán)方法，根據(jù)各指標的變異程度，利用信息熵計算出各指標熵權(quán)，再通過熵權(quán)對各指標權(quán)重進行修正，從而得出較為客觀的指標權(quán)重。本研究中各指標的權(quán)重系數(shù)為模糊綜合評價中的主觀賦權(quán)與熵權(quán)法的客觀賦權(quán)的平均值。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用Excel2007軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進行數(shù)據(jù)復(fù)查。采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，雙側(cè)檢驗水準為α=0.05。

2結(jié)果

2.1評價指標體系及權(quán)重最終確定評價指標8項，分別為居民電子健康檔案建檔率、活動性肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理率、0～6歲兒童系統(tǒng)管理率、孕產(chǎn)婦早孕建冊率、65歲及以上老年人健康管理率、高血壓患者健康管理率、2型糖尿病患者健康管理率、重性精神疾病患者健康管理率，權(quán)重為0.116 5～0.135 2(見表1)。

2.2基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平排序和分檔

2.2.1基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平排序236家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的WRSR為0.148 9～0.807 9，WRSR最高的是134號社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，最低為170號社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，最高值是最低值的5.4倍。

將236家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的WRSR從小到大進行排序，計算p及其對應(yīng)的Probit，WRSR分布情況見表2。以WRSR為因變量，以Probit為自變量，進行直線回歸分析。結(jié)果顯示，建立的直線回歸方程為WRSR=-0.157+0.130×Probit，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔R=0.992，F(xiàn)=922.871，P<0.05〕。

2.2.2基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平分檔分檔為差、中、良、優(yōu)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別為15家(6.4%)、102家(43.2%)、103家(43.6%)、16家(6.8%，見表3)。方差一致性檢驗(Levene檢驗)結(jié)果顯示，各檔方差一致(P>0.05)。單因素方差分析結(jié)果顯示，各組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=386.127，P<0.05)，經(jīng)SNK-q檢驗對各檔WRSR進行兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，認為目前分檔為最佳分檔。

表1　基本公共衛(wèi)生服務(wù)評價指標體系及權(quán)重

表2　基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的WRSR分布

3討論

綜合評價是在掌握有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療工作經(jīng)驗，采用數(shù)理統(tǒng)計學(xué)方法制定出恰當(dāng)?shù)脑u價模型，根據(jù)多個指標對評價對象的類別及其優(yōu)劣順序進行客觀判斷，從而為衛(wèi)生工作決策提供依據(jù)的方法[6]。秩和比法是我國統(tǒng)計學(xué)家田鳳調(diào)[7]于1988年提出的綜合評價方法之一，其優(yōu)點在于能夠表明多個評價指標的綜合水平，同時對數(shù)據(jù)無特殊要求，可通過秩轉(zhuǎn)換獲得無量綱統(tǒng)計量，同時結(jié)合了參數(shù)統(tǒng)計分析概念與方法。本研究采用WRSR法對上海市236家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平進行了綜合評價，有助于從整體上了解不同地區(qū)或不同機構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平差異，從而為解決基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供過程中存在的問題以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，目前上海市86.8%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平處在中等、良好水平，處于優(yōu)秀水平的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅占6.8%；服務(wù)水平最高的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的WRSR(0.807 9)是最低(0.148 9)的5.4倍。表明上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況及服務(wù)水平并不非常理想，且各區(qū)縣和各機構(gòu)間存在差異。另外，研究還發(fā)現(xiàn)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平被評為差的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大部分處于郊區(qū)，這可能與區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平、基本設(shè)施建設(shè)、信息化程度、人力資源配置等有關(guān)[8]。有研究表明，目前上海市郊區(qū)的公共衛(wèi)生人力資源數(shù)量難以滿足社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展需求，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)師專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理，大部分醫(yī)生和護士代替著公共衛(wèi)生醫(yī)師的職能[9]；在費用方面，政府投入不足，存在著“以醫(yī)療補預(yù)防”的現(xiàn)象[10]，這都導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平較低。

隨著人口老齡化趨勢和疾病譜的改變，以預(yù)防為主的基本公共衛(wèi)生服務(wù)在社區(qū)居民健康和慢性病管理中起到越來越重要的作用[11]。建議利用居民電子健康檔案，不斷開展和完善傳染病防控、兒童和孕產(chǎn)婦健康管理、高血壓和2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者健康管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。目前，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展趨勢較好，為進一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平、縮小各區(qū)縣和各機構(gòu)間服務(wù)能力的差異，建議有關(guān)部門優(yōu)化人、財、物等資源配置方式、扶持服務(wù)能力相對較弱的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。其次，在我國全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實施者和體現(xiàn)者，是保證基層衛(wèi)生服務(wù)穩(wěn)定發(fā)展的關(guān)鍵[12]。因此需加大對全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，通過定期開展系統(tǒng)化培訓(xùn)，不斷提高專業(yè)技能和服務(wù)水平，同時努力營造廣納人才的氛圍，加強郊區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，從而有序推動基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。另外，上海市還建立了具有鮮明特色的“家庭醫(yī)生制度”，由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師為主，組成了家庭醫(yī)生團隊，從而針對不同人群開展分類服務(wù)[13]。但是，目前家庭醫(yī)生的服務(wù)主要以醫(yī)療服務(wù)為主[14]，其服務(wù)理念有待進一步轉(zhuǎn)變，應(yīng)從單純的開藥服務(wù)過渡到為居民提供主動的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，做好健康管理和健康教育工作，更好地促進居民養(yǎng)成健康的生活方式。

表3　基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平的分檔情況

本研究數(shù)據(jù)主要來自以電子病歷系統(tǒng)和電子健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息化系統(tǒng)，由于部分區(qū)縣的健康管理和慢性病管理網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不健全，本研究的評價結(jié)果存在一定偏差。另外，本研究選取的評價指標僅限于《關(guān)于開展上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合評價工作的實施意見》中的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核指標，涉及范圍較窄，進一步研究應(yīng)逐步完善評價指標體系，以更好地對各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平進行評價。

作者貢獻：李瀟驍進行試驗設(shè)計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；鐘姮、萬和平、黃國軍、胡瓊偉、陳英耀進行試驗實施、評估、資料收集；楊土保、何江江進行質(zhì)量控制和審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

作者單位：410078 湖南省長沙市，中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(李瀟驍，楊土保，黃國軍)；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會(鐘姮)；上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心(萬和平)；山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(胡瓊偉)；復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(陳英耀，何江江)；上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所 上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心(何江江)

Comprehensive Evaluation of Basic Public Health Service of Shanghai Community Health Service Centers

LIXiao-xiao,YANGTu-bao,ZHONGHeng,etal.

SchoolofPublicHealth,CentralSouthUniversity,Changsha410078,China

【Abstract】ObjectiveTo conduct a comprehensive evaluation of basic public health service level in Shanghai community health service centers.MethodsFrom January to December 2014,we enrolled 236 community health service centers as subjects including community health service sub-centers,community health service stations and village clinics.The numbers of 1-236 were assigned to each center.Indexes that can reflect the level of grass-root public health service were selected by 24 experts of relevant fields from the indexes listed in the Opinions on the Implementation of the Comprehensive Evaluation of Community Health Service of Shanghai,and an evaluation system was established.The weight of each index was calculated by fuzzy comprehensive evaluation method and entropy method;the 236 community health service centers were ranked and graded according to basic public health service level using weighted rank-sum ratio(WRSR) method.ResultsEight indexes were determined at last,with the weight ranging from 0.116 5 to 0.135 2.The WRSR of the 236 community health service centers ranged from 0.148 9 to 0.807 9,with the highest value 5.4 times the lowest value.According to WRSR,the 236 centers were assigned into four grades which were bad,medium,good and excellent,and the exact numbers were 15(6.4%),102(43.2%),103(43.6%) and 16(6.8%) respectively.ConclusionThe overall level of basic public health service in Shanghai community health service centers is at a medium level or above,while different areas and settings have gaps in service level.

【Key words】Basic public health services;Service level;Rank sum ratio;Shanghai

基金項目：美國中華醫(yī)學(xué)基金會衛(wèi)生系統(tǒng)研究與政策轉(zhuǎn)化合作項目(Grant Number 14-190)

通信作者：何江江，200032 上海市，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所 上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心；

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.008

(收稿日期：2016-01-02；修回日期：2016-03-14)

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·