袁正洲，周燕莉，楊 元，蘭永樹(shù)，肖正遠(yuǎn)，李作孝

646000 四川省瀘州市，瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(袁正洲，楊元，李作孝)，放射科(蘭永樹(shù)，肖正遠(yuǎn))；樂(lè)山市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(周燕莉)

?

·個(gè)案報(bào)告·

毒蛇咬傷致腦梗死一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

袁正洲，周燕莉，楊 元，蘭永樹(shù)，肖正遠(yuǎn)，李作孝

646000 四川省瀘州市，瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(袁正洲，楊元，李作孝)，放射科(蘭永樹(shù)，肖正遠(yuǎn))；樂(lè)山市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(周燕莉)

【摘要】目的了解毒蛇咬傷致腦梗死患者的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制及預(yù)后。方法回顧性分析瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的1例毒蛇咬傷致腦梗死患者的臨床資料，并對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行收集和分析。結(jié)果毒蛇咬傷患者的腦梗死發(fā)病時(shí)間多為咬傷后2 d內(nèi)，咬傷后4 h為高發(fā)期；梗死灶在前循環(huán)和后循環(huán)均有發(fā)現(xiàn)，但無(wú)同時(shí)累及前、后循環(huán)者；患者平均改良Rankin量表(mRS)評(píng)分較低，死亡率較高，兒童和青少年預(yù)后較差。結(jié)論毒蛇咬傷致腦梗死的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，致殘、致死率較高，患者預(yù)后較差，有效的臨床治療尚有待進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】蛇咬傷；腦梗死；發(fā)病機(jī)制

袁正洲，周燕莉，楊元，等.毒蛇咬傷致腦梗死一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(13)：1607-1610.[www.chinagp.net]

Yuan ZZ,Zhou YL,Yang Y,et al.Cerebral infarction induced by poisonous snake bite:a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1607-1610.

隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化水平的不斷提高和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)范圍的擴(kuò)大，蛇類(lèi)的生存范圍日漸縮小，但在戶外活動(dòng)和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中被毒蛇咬傷的事件仍時(shí)有發(fā)生。毒蛇咬傷患者的臨床表現(xiàn)呈多樣性，包括心臟和腎臟損害、肌肉癱瘓、腦出血等，但發(fā)生繼發(fā)性腦梗死的報(bào)道則較少[1]。Mosquera等[2]對(duì)309例毒蛇咬傷患者的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)僅有8例患者出現(xiàn)了腦血管并發(fā)癥，其中7例為腦出血，1例為腦梗死。本研究分析了1例毒蛇咬傷后大腦中動(dòng)脈M1段閉塞致腦梗死患者的臨床資料，并對(duì)其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行討論，以期為該類(lèi)疾病的臨床診斷和治療提供幫助。

1病例簡(jiǎn)介

患者，男，58歲，農(nóng)民。因“右側(cè)肢體無(wú)力伴失語(yǔ)0.5 d”于2014-07-08入瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科?；颊呷朐呵? d在田間勞作時(shí)被蛇咬傷右側(cè)足背，當(dāng)時(shí)除創(chuàng)口疼痛外無(wú)特殊不適。后出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力、右側(cè)中樞性面舌癱、失語(yǔ)、右下肢腫脹，送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT未見(jiàn)異常，后送入本院急診科。行腫脹患肢切開(kāi)減壓，肌肉注射蝮蛇抗毒血清6 000 U后，收入神經(jīng)內(nèi)科治療。患者既往無(wú)高血壓、糖尿病、高脂血癥及腦卒中病史，無(wú)吸煙、酗酒等生活習(xí)慣。入院后體格檢查：體溫36.8 ℃，心率92次/min，呼吸21次/min，血壓123/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。內(nèi)科系統(tǒng)體檢示，下肢水腫明顯，雙下肢共計(jì)4處瘀斑，余無(wú)特殊。神經(jīng)系統(tǒng)體檢示，意識(shí)清楚，混合型失語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏；右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)；右側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分為18分。入院當(dāng)日行實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞5.4×1012/L〔參考值(4.0～5.5)×1012/L〕，血紅蛋白158 g/L(參考值120～160 g/L)，白細(xì)胞6.8×109/L〔參考值(4.0～10.0)×109/L〕，中性粒細(xì)胞6.2×109/L〔參考值(3.0～5.8)×109/L〕，血小板249×109/L〔參考值(100～300)×109/L〕；總膽固醇4.10 mmol/L(參考值2.90～5.20 mmol/L)，三酰甘油0.74 mmol/L(參考值0.40～1.70 mmol/L)，高密度脂蛋白1.17 mmol/L(參考值1.04～2.08 mmol/L)，低密度脂蛋白2.60 mmol/L(參考值1.00～3.37 mmol/L)，空腹血糖5.5 mmol/L(參考值2.8～6.9 mmol/L)；肌酸激酶MB亞型5.8 μg/L(參考值0～5.0 μg/L)，肌紅蛋白363 μg/L(參考值19～51 μg/L)；活化部分凝血酶原時(shí)間49.4 s(參考值28.0～44.0 s)。心電圖檢查示，竇性心律，無(wú)異常。心臟超聲和頸動(dòng)脈超聲檢查無(wú)明顯異常。顱腦CT檢查示，左側(cè)顳、頂葉多發(fā)斑片狀稍低密度影，左側(cè)腦室后角旁見(jiàn)稍低密度影。顱腦MRI檢查示，左側(cè)顳、頂葉見(jiàn)片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)像(FLAIR)、彌散加權(quán)成像(DWI)呈高信號(hào)；雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)斑點(diǎn)狀長(zhǎng)T1、T2信號(hào)影，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，DWI呈低信號(hào)；雙側(cè)側(cè)腦室前后角周?chē)?jiàn)對(duì)稱斑片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)(見(jiàn)圖1)。顱腦CT血管造影(CTA)檢查示，左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄、閉塞，遠(yuǎn)端分支減少。雙側(cè)頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈起始源位置未見(jiàn)異常；雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及其他主要分支血管通暢，未見(jiàn)明顯狹窄或擴(kuò)張，管壁未見(jiàn)鈣化或增厚(見(jiàn)圖2)。入院后定性診斷為腦梗死，定位為左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞。給予脫水治療(甘露醇125 ml/次、1次/d，托拉塞米20 mg/次、1次/d)7 d，抗感染治療(頭孢呋辛1.5 g/次、1次/8 h)7 d，神經(jīng)保護(hù)治療(依達(dá)拉奉30 mg/次、1次/d)10 d，同時(shí)給予抗血小板聚集治療(氯吡格雷75 mg/次、1次/d)和外涂季德勝蛇藥等支持治療。兩周后，患者右下肢腫脹消失，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3級(jí)，不全完全性混合型失語(yǔ)，NIHSS評(píng)分為13分，復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物、凝血指標(biāo)均在參考范圍內(nèi)，于2014-07-22出院。出院后，囑患者繼續(xù)服用氯吡格雷3個(gè)月，隨訪示患者3個(gè)月時(shí)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分為4分，6個(gè)月和1年時(shí)的mRS評(píng)分均為3分。

2討論

全國(guó)第3次死因調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管疾病的死亡率為22.5%，是我國(guó)疾病致死的首位病因[3]。目前，我國(guó)共有腦卒中患者約2 000萬(wàn)，每年新發(fā)腦卒中患者約250萬(wàn)，其中腦梗死約占80.0%[3]。2009年，我國(guó)已經(jīng)啟動(dòng)腦卒中篩查與防治工程，以降低腦血管疾病對(duì)我國(guó)居民健康的威脅[4]。

本例患者雖為58歲中老年患者，但既往無(wú)高血壓和糖尿病史，也無(wú)吸煙、酗酒等不良生活史，入院后實(shí)驗(yàn)室檢查示，血糖、血脂也在參考范圍內(nèi)。除中性粒細(xì)胞輕度升高外，余未見(jiàn)明顯異常。被毒蛇咬后0.5 d即出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，且顱腦MRI檢查和CTA檢查結(jié)果均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2014)》[5]中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論是哪種分型，該患者都屬其他原因?qū)е隆?/p>

2.1發(fā)病機(jī)制患者的發(fā)病機(jī)制可能為：(1)足背部被毒蛇咬傷后，局部皮膚細(xì)胞在損傷或破壞時(shí)釋放多種組織因子類(lèi)物質(zhì)，炎性因子Ⅲ釋入血流，通過(guò)外源性凝血系統(tǒng)觸發(fā)凝血反應(yīng)，導(dǎo)致血栓形成；(2)蛇毒毒液作為一種復(fù)雜的蛋白質(zhì)復(fù)合物，其中的生物活性物質(zhì)激活了凝血因子Ⅻ，進(jìn)而觸發(fā)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)[6]；(3)血小板損傷，導(dǎo)致其在血管內(nèi)皮處黏附、聚集及釋放。在上述多重病理變化的作用下，患者體內(nèi)凝血酶形成。凝血酶一方面直接使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，從而形成血栓；另一方面可以通過(guò)對(duì)凝血因子及血小板等的強(qiáng)大正性反饋?zhàn)饔茫M(jìn)一步加速凝血過(guò)程；同時(shí)也可以直接激活纖溶系統(tǒng)，加重凝血紊亂，繼而引發(fā)微血栓形成和凝血功能異常[7]。而微血栓多見(jiàn)于腦、肝、心、肺、胃腸道、皮膚和黏膜等部位。本例患者的皮膚下有淤青表現(xiàn)，且心肌損傷標(biāo)志物升高，極有可能存在心臟微血栓。

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的凝血功能異常包括初發(fā)性高凝期、消耗性低凝期、激發(fā)性纖溶亢進(jìn)期及微循環(huán)障礙期[8]。本例患者可能是在初發(fā)性高凝期形成了血栓，堵塞了大腦中動(dòng)脈和心臟小血管；至入院時(shí)，患者處于消耗性低凝期，故實(shí)驗(yàn)室檢查示活化部分凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

注：圖A為FLAIR像，圖B為DWI像；FLAIR=液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)像，DWI=彌散加權(quán)成像

圖1患者的顱腦MRI檢查結(jié)果

Figure 1Results of cerebral MRI examination on the patient

注：圖A為CTA三維重建顱內(nèi)血管圖像，圖B為CTA冠狀位最大密度投影像；CTA=CT血管造影

圖2患者的顱腦CTA檢查結(jié)果

Figure 2Results of cerebral CTA examination on the patient

2.2文獻(xiàn)復(fù)習(xí)以“蛇咬傷”“腦梗死”為檢索詞，在中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)中搜索1990—2015年的相關(guān)文獻(xiàn)[9-17]；以“snake bite/stroke”為檢索詞，在Pubmed中搜索1975—2014年的相關(guān)文獻(xiàn)。最終獲得相關(guān)文獻(xiàn)9篇，涉及患者11例。其中，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)2篇，國(guó)外文獻(xiàn)7篇；發(fā)表時(shí)間以2011年后為主，亞洲和南美洲多見(jiàn)；涉及的影像學(xué)檢查多為顱腦CT，僅2篇提供了顱腦MRI檢查結(jié)果；腦梗死發(fā)病時(shí)間多為咬傷后2 d內(nèi)，咬傷后4 h為高發(fā)期；梗死灶在前循環(huán)和后循環(huán)均有發(fā)現(xiàn)，但無(wú)同時(shí)累及前、后循環(huán)患者；生存患者的平均mRS評(píng)分為3.5分，兒童和青少年的預(yù)后較差?；颊叩木唧w一般資料及預(yù)后見(jiàn)表1。

可見(jiàn)，毒蛇咬傷導(dǎo)致腦梗死具有死亡率較高、預(yù)后較差等特點(diǎn)，且兒童和青少年的預(yù)后更差。這可能是因?yàn)槌矶嗥鞴贀p傷外，急性腦梗死發(fā)生時(shí)大腦側(cè)支循環(huán)沒(méi)有足夠的開(kāi)放時(shí)間，側(cè)枝血管代償欠佳，同時(shí)全身血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致毒蛇咬傷后腦梗死面積較大、預(yù)后較差。兒童和青少年的自身免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全，毒素入侵后肝腎代謝功能較差，更容易發(fā)生多器官衰竭，故死亡率較高。

2.3臨床治療目前，關(guān)于毒蛇咬傷致腦梗死的報(bào)道較少，故在治療方案上缺乏循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)。已有報(bào)道除盡早發(fā)現(xiàn)凝血功能異常并予以對(duì)癥治療外，無(wú)其他特殊處理方案。《新英格蘭雜志》近期發(fā)布的急診腦血管取栓研究結(jié)果，為該類(lèi)患者帶來(lái)了曙光[18]。我國(guó)的毒蛇咬傷事件多發(fā)生在農(nóng)村山區(qū)患者，患者經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差、送至有條件醫(yī)院的耗時(shí)較長(zhǎng)，這就給臨床治療帶來(lái)了困擾和挑戰(zhàn)。患者發(fā)病后應(yīng)立即送入條件較好的醫(yī)院，及時(shí)治療是提高患者生存率、改善患者預(yù)后的重要方面。同時(shí)，臨床上也應(yīng)該進(jìn)一步研發(fā)出針對(duì)毒蛇咬傷致血栓形成患者的溶栓藥物和取栓器械，這也是降低患者致死、致殘率的另一個(gè)值得努力的方向。

作者貢獻(xiàn)：袁正洲負(fù)責(zé)臨床資料收集、文獻(xiàn)查閱、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；周燕莉、楊元、蘭永樹(shù)及肖正遠(yuǎn)負(fù)責(zé)影像資料收集評(píng)估、部分文獻(xiàn)查閱及影像部分論文撰寫(xiě)及修改；李作孝進(jìn)行質(zhì)量控制與審校并對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

參考文獻(xiàn)

[1]Del Brutto OH,Del Brutto VJ.Neurological complications of venomous snake bites:a review[J].Acta Neurol Scand,2012,125(6):363-372.

[2]Mosquera A,Idrovo LA,Tafur A,et al.Stroke following bothrops spp.snakebite[J].Neurology,2003,60(10):1577-1580.

[3]衛(wèi)生部新聞辦公室.第三次全國(guó)死因調(diào)查主要情況[J].中國(guó)腫瘤，2008，17(5):344-345.

[4]孫秀鳳.首發(fā)腦卒中患者卒中相關(guān)知識(shí)的調(diào)查研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(6)：923-924.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2014)[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48(4)：246-257.

[6]Alias N,Saipol HF,Ghani AC.Chronology of DIC technique based on the fundamental mathematical modeling and dehydration impact[J].J Food Sci Technol,2014,51(12):3647-3657.[7]Koyama T.Disseminated intravascular coagulation(DIC)[J].Japanese Journal of Clinical Medicine,2012,70(Suppl 6):472-476.[8]Murakami H,Gando S,Hayakawa M,et al.Disseminated intravascular coagulation(DIC) at an early phase of trauma continuously proceeds to DIC at a late phase of trauma[J].Clin Appl Thromb Hemost,2012,18(4):364-369.

[9]吳輝.毒蛇咬傷后致腦梗死1例[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(1)：125.

[10]張光偉，蔣榮峰，肖爭(zhēng).毒蛇咬傷致腦梗死1例[J].四川醫(yī)學(xué)，2001，22(3)：224-225.

[11]Rebahi H,Nejmi H,Abouelhassan T,et al.Severe envenomation by cerastes cerastes viper:an unusual mechanism of acute ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2014,23(1):169-172.

[12]Subasinghe CJ,Sarathchandra C,Kandeepan T,et al.Bilateral blindness following Russell′s viper bite-a rare clinical presentation:a case report[J].J Med Case Rep,2014,8:99.

表1　納入文獻(xiàn)毒蛇咬傷致腦梗死患者的一般資料及預(yù)后

[13]Vale TC,Leite AF,Hora PR,et al.Bilateral posterior circulation stroke secondary to a crotalid envenomation:case report[J].Rev Soc Bras Med Trop,2013,46(2):255-256.

[14]Chani M,Abouzahir A,Haimeur C,et al.Ischaemic stroke secondary to viper envenomation in Morocco in the absence of adequate antivenom[J].Ann Fr Anesth Reanim,2012,31(1):82-85.

[15]Gupta S,Tewari A,Nair V.Cerebellar infarct with neurogenic pulmonary edema following viper bite[J].J Neurosci Rural Pract,2012,3(1):74-76.

[16]Gouda S,Pandit V,Seshadri S,et al.Posterior circulation ischemic stroke following Russell′s viper envenomation[J].Ann Indian Acad Neurol,2011,14(4):301-303.

[17]Mugundhan K,Thruvarutchelvan K,Sivakumar S.Posterior circulation stroke in a young male following snake bite[J].J Assoc Physicians India,2008,56:713-714.

[18]繆中榮.缺血性腦血管病血管內(nèi)治療臨床研究——春天真的來(lái)了嗎？[J].中國(guó)卒中雜志，2015，10(7)：539-542.

(本文編輯：王鳳微)

Cerebral Infarction Induced by Poisonous Snake Bite:A Case Report and Literature Review

YUANZheng-zhou,ZHOUYan-li,YANGYuan,etal.

DepartmentofNeurology,AffiliatedHospitalofLuzhouMedicalCollege,Luzhou646000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical manifestations,pathogenesis and prognosis of patients with cerebral infarction induced by poisonous snake bite.MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of a patient with cerebral infarction induced by snake bite who was admitted into the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,and relevant literature in China and abroad was collected and analyzed.ResultsThe onset of cerebral infarction of patients bit by poisonous snakes usually happens within 2 days after snake bite,and the high-incidence period of cerebral infarction begins at 4 h after snake bite.Infarction nidus occurs in either anterior circulation or posterior circulation,not both.The patients have low mRS score and high case fatality rate on average,and children and adolescents have poor prognosis.ConclusionThe pathogenesis of cerebral infarction induced by poisonous snake bite is complicated,and the patients have high disability rate and case fatality rate and poor prognosis,and its effective clinical treatment needs to be further researched.

【Key words】Snake bites;Brain infarction;Pathogenesis

通信作者：李作孝，646000 四川省瀘州市，瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；E-mail：lzx3235@sina.com

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 646 R 743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】D

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.030

(收稿日期：2015-12-07；修回日期：2015-02-18)