亓 濤，徐云生

250011 山東省濟南市，山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院

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·個案報告·

糖尿病性硬腫病一例報告并文獻復習

亓 濤，徐云生

250011 山東省濟南市，山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院

【摘要】糖尿病性硬腫病是一種臨床上較為少見的結締組織疾病，主要累及患者的上背部、頸部及肩部，發(fā)病機制尚不明確，且缺乏有效的臨床治療方案。本文報道了1例糖尿病性硬腫病患者的臨床診治經(jīng)過，先在控制血糖的基礎上短暫應用阿維A和鹵米松等藥物，但病情無明顯改善；后患者積極控制血糖和體質量，8個月后病情明顯緩解。提示糖尿病性硬腫病的臨床治療仍以控制血糖、改善代謝為主，治療過程較長，針對皮膚病變本身的干預并非緩解疾病的必須措施。

【關鍵詞】糖尿病并發(fā)癥；結締組織疾病

亓濤，徐云生.糖尿病性硬腫病一例報告并文獻復習[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(13)：1610-1612.[www.chinagp.net]

Qi T,Xu YS.Diabetic scleredema:a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1610-1612.

糖尿病性硬腫病是硬腫病的一種，也是糖尿病少見的皮膚并發(fā)癥之一。硬腫病是一種病因未明的硬化性皮膚病，臨床主要表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)僵硬的、非凹陷性硬化。既往研究結果顯示，硬腫病與糖尿病關系密切[1]，臨床報道的硬腫病病例中約有一半合并糖尿病[2]。目前，糖尿病性硬腫病的發(fā)病機制尚不明確，部分學者認為是因為膠原纖維的非酶糖基化影響了其降解，導致其在真皮組織中堆積；也有學者認為是因為葡萄糖刺激了成纖維細胞增殖和細胞外基質成分合成。另外，免疫反應也是其中的一種假說，但該假說缺乏真皮病變部位淋巴細胞浸潤的證據(jù)，似乎排除了T細胞介導的病原學機制[3]。本文報道了1例糖尿病性硬腫病患者的臨床診治經(jīng)過，并回顧性分析了其臨床特點和組織學特征，以加深臨床醫(yī)生對糖尿病合并皮膚病變的認識。

1病例簡介

患者，男，42歲，因“頸部、上背部皮膚僵硬半年”于2014-09-27入住山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院?；颊?年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為2型糖尿病，曾服用二甲雙胍、格列齊特等降糖藥物，但血糖控制欠佳。半年前，患者頸部皮膚無明顯誘因出現(xiàn)繃緊、腫脹、發(fā)硬，并伴紅斑和細小丘疹，后逐漸向上背部蔓延，伴手足關節(jié)輕微疼痛，雙上肢活動未受限。至當?shù)亻T診行針灸和刮痧治療，效果欠佳，遂來本院就診。入院后體檢：體溫36.4 ℃，心率88次/min，呼吸18次/min，血壓130/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；意識清，精神可，頸部后面、雙側面及上背部皮膚發(fā)硬、繃緊，伴紅斑和細小丘疹，按之退色，彈性消失，無雷諾現(xiàn)象；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；劍突下輕度壓痛；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯異常。?？茩z查：BMI 31.6 kg/m2(參考值18.5～24.9 kg/m2)，腰圍103 cm(參考值<85 cm)，腰臀比0.91(參考值<0.90)，雙側足背動脈搏動減弱。實驗室檢查：空腹血糖14.6 mmol/L(參考值3.9～6.1 mmol/L)，空腹胰島素10.9 mU/L(參考值2.6～24.9 mU/L)，餐后2 h胰島素21.4 mU/L，糖化血紅蛋白9.7%(參考值4.0%～6.0%)；血常規(guī)和紅細胞沉降率檢查均正常；尿常規(guī)檢查，尿糖(++++)，酮體(-)，尿微量清蛋白>0.15 g/L(參考值<0.02 g/L)；肝腎功檢查無異常；血脂檢查，膽固醇6.23 mmol/L(參考值2.80～5.20 mmol/L)，三酰甘油1.72 mmol/L(參考值0～1.80 mmol/L)，低密度脂蛋白4.21 mmol/L(參考值0～3.30 mmol/L)，高密度脂蛋白1.30 mmol/L(參考值0.90～2.06 mmol/L)；風濕系列檢查正常；超敏C反應蛋白0.2 g/L(參考值0～0.3 g/L)；抗核抗體、抗U1核糖核蛋白抗體、抗sm抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體，抗Scl-70抗體、抗Jo-1抗體、抗著絲點抗體、抗中性粒細胞胞質抗體、抗心磷脂抗體均為陰性、抗雙鏈DNA均<100 kU/L(參考值<100 kU/L)。實驗室檢查：心電圖及胸部X線檢查均未見明顯異常；頸部血管彩超檢查示，雙側頸動脈內(nèi)膜增厚并低回聲斑塊形成，符合頸動脈硬化；眼科彩超檢查示，玻璃體未見明顯混濁；眼底檢查示，左眼后極部網(wǎng)膜散在片狀出血，黃斑區(qū)中心凹反光存在；腹部彩超檢查示，脂肪肝、膽囊炎；皮膚活體組織學檢查示：(上背部)真皮深部黏蛋白樣物質增多,提示硬腫病(見圖1)。入院診斷為：(1)2型糖尿病，糖尿病性硬腫病，糖尿病視網(wǎng)膜病變；(2)高血壓。囑患者注意飲食，每日主食250 g，蛋白質40 g，脂肪50 g，三餐按1/5、2/5、2/5分配。同時口服二甲雙胍(0.85 g/次，2次/d)、阿卡波糖(50 mg/次，3次/d)，餐前30 min皮下注射預混胰島素(諾和靈30R，早18 U，晚16 U)，口服活血化瘀中藥(血塞通滴丸，10粒/次，3次/d)，口服阿維A(25 mg/次，1次/d)，外用鹵米松(1次/d)。10 d后，實驗室檢查示，空腹血糖6.8 mmol/L，早餐后2 h血糖7.4 mmol/L(參考值≤7.8 mmol/L)，午餐前血糖6.1 mmol/L，午餐后2 h血糖8.2 mmol/L，晚餐前血糖7.0 mmol/L，晚餐后2 h血糖7.7 mmol/L。患者血糖控制達標，但頸部和上背部皮膚腫脹無明顯緩解?？紤]到口服阿維A和外用糖皮質激素會增加患者的口干癥狀、增加肝臟負擔，遂停用。患者血糖控制情況可，身體除項背部皮膚腫脹、僵硬外無其他不適，遂于2014-10-10出院。出院后隨訪，患者一直堅持應用胰島素皮下注射(諾和靈30R，早18 U，晚16 U，餐前30 min)配合口服降糖藥物(二甲雙胍0.85 g/次，2次/d，阿卡波糖50 mg/次，3次/d)控制血糖，同時口服活血化瘀中成藥(血塞通滴丸10粒/次，3次/d)。隨訪期間，患者堅持運動，積極控制體質量，8個月后，體質量減輕約18 kg，血糖控制理想，皮膚腫脹、僵硬癥狀明顯緩解。

注：采用阿新藍染色，可見真皮深部黏蛋白樣物質增多

圖1患者皮膚活體組織學檢查

Figure 1Histological examination of skin living organism of the patient

2討論

硬腫病由Buschke[4]于1902年首次記載，主要累及患者的上背部、頸部及肩部[5]，少數(shù)情況下可累及面部、上肢，但一般不會累及手足[3]。Graff[6]在1968年將硬腫病分為3種類型：Ⅰ型較為常見，多見于兒科，通常發(fā)生在熱病之后，有前驅感染病史；Ⅱ型起病較為隱匿，可進展為單克隆丙種球蛋白血癥和多發(fā)性骨髓瘤；糖尿病性硬腫病屬于Ⅲ型[7]，其主要組織學表現(xiàn)為真皮增厚、表皮和真皮間充滿膠原纖維和黏蛋白[8]。糖尿病性硬腫病通常被認為是糖尿病血糖控制欠佳的并發(fā)癥之一[7，9]，有研究結果顯示，其在糖尿病患者中的發(fā)病率為2.5%～14.0%，1、2型糖尿病均可發(fā)生，且絕大多數(shù)為男性[10-11]。

2.1臨床特點糖尿病性硬腫病患者通常具有以下特點：糖尿病病程較長、血糖控制不佳、并發(fā)微血管病變、肥胖及接受胰島素治療[12-13]。本文報道的患者除入院前沒有接受胰島素治療外，其他的幾項全部符合。該病的早期臨床表現(xiàn)主要為頸部后面和側面彌散性、非凹陷性皮膚硬化，呈無痛性，受累皮膚同正常皮膚間無明顯界限，可向上背部和肢體延伸，可引起肢體活動受限，硬化區(qū)域常有紅斑和細小丘疹，病情較重者，可引起肺功能缺陷[12]。

2.2診斷與鑒別診斷糖尿病性硬腫病容易與糖尿病合并硬皮病、硬化性黏液水腫等相混淆。硬皮病是系統(tǒng)性硬化的皮膚表現(xiàn)，一般為皮膚出現(xiàn)對稱性增厚和色素沉著，并呈向心性進展，伴不同程度系統(tǒng)損害，病理學檢查示表皮和真皮間存在膠原蛋白沉積。硬化性黏液水腫多表現(xiàn)為泛發(fā)性斑丘疹或硬皮樣損害，皮膚表面具有蠟樣光，累及范圍較廣，包括手指、面部、頸部及手臂等，病理學表現(xiàn)為成纖維細胞增殖、黏蛋白沉積[14]。

2.3臨床治療目前，糖尿病性硬腫病的病因和發(fā)病機制尚不明確[15]，也缺乏有效的臨床治療方案[16]。有研究結果顯示，良好的血糖控制有助于患者的病情改善[17]，本文報道患者的病情演變支持這一觀點。目前，試用于糖尿病性硬腫病治療的措施主要為紫外線光化學療法[18]，治療藥物主要為秋水仙堿[19]，3%聚多卡醇和5%尿素復合制劑[20]，高劑量青霉素、D-青霉胺、前列腺素[21]，他莫西芬[15]，糖皮質激素、甲氨蝶呤[22]、環(huán)孢素[23]等。本例患者的皮膚病變針對用藥為口服阿維A，外用鹵米松，治療效果并不理想，后經(jīng)過長時間控制血糖和減輕體質量、改善代謝治療取得了較好療效，提示針對皮膚病變本身的干預措施并非緩解疾病的必要條件，而控制基礎疾病可能更為重要。

作者貢獻：亓濤進行文章設計、資料收集、撰寫論文、成文并對文章負責；徐云生進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Diabetic Scleredema:A Case Report and Literature Review

QITao,XUYun-sheng.

TheFirstMedicalCollege,ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Ji′nan250011,China

【Abstract】Diabetic scleredema is a rare connective tissue disease with unknown pathogeny,characterized by thickening of derma in the upper back,neck and shoulders of patients with DM.There is a lack of effective therapies for the disease.The paper reported the treatment process of a case of diabetic scleredema.The patient was shortly treated by acitretin A and halometasone based on blood glucose control,but there was no obvious improvement in disease condition;then,the patient actively controlled blood glucose and body weight and saw marked remission 8 months later.We suggest that the clinical treatment of diabetic scleredema should still focus on blood glucose control and improving metabolism;the treatment course is long,and the intervention on skin lesion is not a must.

【Key words】Diabetes complications;Connective tissue diseases

【中圖分類號】R 587.2

【文獻標識碼】D

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.031

(收稿日期：2015-01-03；修回日期：2016-03-28)

通信作者，徐云生，250011 山東省濟南市，山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院；E-mail：sdjnxys@126.com