丁巍，李瑛，朱穎軍

?

人附睪蛋白4在子宮內(nèi)膜非典型增生患者中篩查子宮內(nèi)膜癌的臨床價值

丁巍，李瑛，朱穎軍

【摘要】目的：探討人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）檢測在診斷性刮宮（診刮）病理為子宮內(nèi)膜非典型增生（atypical endometrial hyperplasia，AEH）患者中篩查子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma，EC）的臨床價值。方法：選取2011年1月—2014年12月在天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院診刮病理為AEH進(jìn)而行手術(shù)治療的患者，術(shù)前采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測患者血清HE4、CA125和CA199水平，根據(jù)術(shù)后病理分為EC組和AEH組，分析2組患者腫瘤標(biāo)記物的水平差異。制作受試者工作特征曲線（ROC），以曲線下面積（AUC）反映腫瘤標(biāo)記物的診斷價值。結(jié)果：入選的118例診刮病理為AEH的患者中，31例術(shù)后被診斷為EC（EC組），其血清HE4、CA125和CA199水平分別為73.4 pmol/L、31.4 kU/L和23.3 kU/L；87例術(shù)后診斷仍為AEH（AEH組），上述3種腫瘤標(biāo)記物的水平分別為44.3 pmol/L、17.0 kU/L和19.0 kU/L；EC組HE4和CA125水平高于AEH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而CA199水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。EC組以AEH組為參照時，HE4和CA125單獨檢測的AUC分別為0.785和0.706，兩者聯(lián)合檢測的AUC為0.867，敏感度為76.6%。結(jié)論：EC患者血清HE4和CA125水平明顯高于AEH患者，兩者聯(lián)合檢測有助于篩查出診刮病理為AEH人群中漏診的EC患者。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜增生；子宮內(nèi)膜腫瘤；附睪分泌蛋白質(zhì)類；CA-125抗原；腫瘤標(biāo)記，生物學(xué)

作者單位：300100天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院普婦科

（J Int Obstet Gynecol，2016，43：165-168）

子宮內(nèi)膜非典型增生（atypical endometrial hyperplasia，AEH）是子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma，EC）的癌前病變。目前AEH的治療原則是：對年輕或有生育要求者，給予藥物或保守性手術(shù)治療；對圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期以及無生育要求者，行子宮切除手術(shù)［1-2］。然而有文獻(xiàn)報道診斷性刮宮（診刮）病理為AEH并行手術(shù)治療的患者中，術(shù)后有10%～59%被確診為子宮內(nèi)膜癌，可能面臨二次手術(shù)［3-6］；Allison等［7］報道在因AEH行全子宮切除術(shù)且術(shù)后病理為EC的患者中，有20%分期為ⅠB期及以上，但術(shù)中同時行淋巴結(jié)切除的患者比例僅為8.75%，增加了術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。對于采取保守治療的患者，多數(shù)治療效果是好的，但亦有報道在隨訪過程中發(fā)生EC腹膜轉(zhuǎn)移者，延誤治療［8］。由此可見，診刮病理為AEH的患者無論采取手術(shù)治療或保守治療都面臨著EC漏診或手術(shù)切除范圍不徹底的風(fēng)險。因此，如何篩選出AEH患者中EC的高危個體，對于EC的預(yù)防和正確、及時治療起關(guān)鍵作用。目前臨床仍多采用CA125作為EC的腫瘤標(biāo)記物，但有研究指出僅有11%～33%的EC患者表現(xiàn)為CA125水平升高［9］。人附睪蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）是一種新型腫瘤標(biāo)記物，Moore等［10］通過研究發(fā)現(xiàn)EC患者血清HE4水平明顯高于健康女性，對EC的診斷優(yōu)于其他腫瘤標(biāo)記物。但HE4在鑒別診刮病理為AEH的患者中EC高危個體的臨床價值尚不明確。本研究對診刮為AEH并行手術(shù)治療患者的血清HE4進(jìn)行檢測，結(jié)合臨床病理資料對其分析，并探討在診刮為AEH患者中HE4與CA125聯(lián)合應(yīng)用時對EC的診斷率。

1　資料與方法

1.1臨床與病理資料收集2011年1月—2014年12月在天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院診刮病理診斷為AEH進(jìn)而選擇子宮切除手術(shù)的患者共131例，排除近4周內(nèi)應(yīng)用大劑量孕激素治療的患者13例，共納入118例。所有入組患者均未合并其他惡性腫瘤，子宮切除術(shù)均在診刮后的6周內(nèi)實施。按照術(shù)后常規(guī)病理分為：EC組31例，年齡30～67歲，平均（53.3± 11.3）歲；AEH組87例，年齡33～59歲，平均（48.4±9.2）歲。AEH和EC病理診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2003年標(biāo)準(zhǔn)［11］。EC臨床分期依據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年標(biāo)準(zhǔn)［12］：Ⅰa期25例，Ⅰb期4例，Ⅱa期1例，Ⅲa期1例。

1.2檢測方法手術(shù)前1周內(nèi)采集患者空腹肘正中靜脈血5 mL，離心后取血清采用電化學(xué)發(fā)光法通過羅氏Cobase601型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)（羅氏公司）分別檢測腫瘤標(biāo)記物HE4、CA199、CA125水平。嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作，所有的質(zhì)控品均在說明書所標(biāo)注的范圍內(nèi)，試劑盒提供的健康參考范圍HE為40～140 pmol/L、CA199為0～27 kU/L、CA125為0～35 kU/L。腫瘤標(biāo)記物水平高于臨界值（Cut-off值）判定為陽性，聯(lián)合檢測時，任一項標(biāo)記物高于臨界值即判定為陽性。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對定量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗，患者的年齡呈正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)比較的t檢驗；血清HE4、CA199、CA125水平呈偏態(tài)分布，資料用中位數(shù)（百分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，2組間比較采用秩和檢驗。定性資料用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。以術(shù)后病理作為“金標(biāo)準(zhǔn)”計算血清HE4、CA199、CA125診斷EC的敏感度和特異度；制作受試者工作特征曲線（ROC），利用曲線下面積（AUC）反映診斷的準(zhǔn)確度。HE4與CA125水平之間的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。

2　結(jié)果

2.1血清HE4、CA125和CA199水平比較EC組血清HE4、CA125水平均明顯高于AEH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。血清CA199水平兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　EC組與AEH組各腫瘤標(biāo)記物比較　M（P25，P75）

2.2臨床特征分析EC組患者年齡以及已絕經(jīng)患者比例均明顯高于AEH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。AEH組和EC組糖尿病、高血壓的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2　EC組與AEH組不同臨床特征比較　例（%）

2.3血清HE4和CA125水平的相關(guān)性分析結(jié)果AEH組血清HE4和CA125水平無明顯線性相關(guān)性（rs=0.160，P=0.139）；EC組血清HE4和CA125水平也無明顯線性相關(guān)性（rs=0.111，P=0.552）。

2.4血清HE4、CA125及兩者聯(lián)合檢測對EC的預(yù)測價值對血清HE4及CA125表達(dá)結(jié)果進(jìn)行ROC曲線分析，以術(shù)后病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，87例AEH患者為對照，應(yīng)用ROC曲線分析，血清HE4診斷EC的AUC為0.785，最佳判讀值為65.25 pmol/L，以≥65.25 pmol/L來判定EC，敏感度為67.7%，特異度為66.0%。CA125診斷EC的AUC為0.706，最佳判讀值為33.58 kU/L，以≥33.58 kU/L來預(yù)測EC，敏感度為41.9%，特異度為76.1%。兩種標(biāo)記物聯(lián)合檢測AUC為0.867，敏感度和特異度分別為80.6%和73.6%。見圖1。

圖1　EC患者血清HE4、CA125及兩者聯(lián)合時的ROC曲線

3　討論

AEH是EC的前驅(qū)病變，術(shù)前診斷往往依靠診刮或?qū)m腔鏡下活檢。但目前對于子宮內(nèi)膜復(fù)雜性非典型增生和高分化子宮內(nèi)膜癌的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭議［7，13-14］。一項GOG研究顯示，3位病理學(xué)家重新檢閱306例子宮內(nèi)膜復(fù)雜性AEH患者的病理切片，結(jié)果仍為復(fù)雜性AEH的患者僅占38%，有36%的患者再次檢閱時被確診為EC［15］。由于缺乏EC病理鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，AEH患者面臨較高的EC漏診率。有研究報道，診刮病理為AEH并行手術(shù)治療的患者中，術(shù)后有10%～59%被確診為EC［15］。單純以診刮的病理結(jié)果作為治療依據(jù)容易導(dǎo)致手術(shù)治療范圍不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險增加?？梢姡g(shù)前診刮為AEH的患者是EC的高危人群，且缺乏適合的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，易導(dǎo)致漏診和治療不徹底。因此，如何在術(shù)前降低AEH患者中EC的漏診率、為患者制定更合適的治療方案已成為目前的研究熱點。本研究觀察的118例術(shù)前診斷為AEH患者中術(shù)后診斷EC者占26.27%，提示存在較高的漏診率。通過分析多種腫瘤標(biāo)記物在診刮為AEH患者中預(yù)測EC發(fā)生風(fēng)險的價值，發(fā)現(xiàn)術(shù)后病理為EC的患者血清HE4水平明顯高于AEH患者，提示其有可能作為鑒別術(shù)前診斷為AEH患者中EC高危個體的指標(biāo)。ROC曲線結(jié)果顯示HE4診斷EC敏感度優(yōu)于CA125，與CA125聯(lián)合后，可進(jìn)一步提高敏感度、特異度，由此推測HE4 和CA125聯(lián)合檢測有可能成為有效的篩查術(shù)前診斷AEH患者合并EC的指標(biāo)，可降低術(shù)前診斷為AEH患者EC的漏診率，為臨床上選擇AEH患者的診療方案提供新的依據(jù)。

目前尚缺乏特異的EC腫瘤標(biāo)記物，既往最常用的是CA125，《2014年NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南》推薦對有子宮外轉(zhuǎn)移的EC晚期患者進(jìn)行CA125檢測，但未推薦將其作為早期篩查指標(biāo)。HE4基因最早是由Kirchhoff等［16］于1991年在遠(yuǎn)端附睪上皮細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的。其位于染色體20p12～13.1，長約12 kb，由5個外顯子和4個內(nèi)含子組成，由于存在多種剪切方式，可編碼多種小分子糖蛋白。其編碼的分泌蛋白HE4與細(xì)胞外蛋白酶抑制劑有很高的同源性，最初被認(rèn)為是附睪特有的蛋白質(zhì)，可能在精子成熟過程中發(fā)揮著重要作用。隨著研究的深入，血清學(xué)、免疫組織化學(xué)及基因芯片檢測技術(shù)均顯示HE4主要分布于生殖系統(tǒng)上皮，如男性的附睪、曲細(xì)精管、輸精管上皮，女性的輸卵管、子宮內(nèi)膜上皮，乳腺的腺上皮、呼吸道上皮亦有表達(dá)。在腫瘤組織中，卵巢漿液性癌及卵巢子宮內(nèi)膜樣癌HE4呈高表達(dá)，乳腺癌、肺腺癌及移行細(xì)胞癌呈中高表達(dá)［16］。近期研究表明HE4對子宮內(nèi)膜癌具有較高的診斷價值［10，17］。Moore等［10］通過比較156例健康人群和171例EC患者血清腫瘤標(biāo)記物發(fā)現(xiàn)，EC患者中HE4水平明顯升高，并且與腫瘤分期及分化程度呈明顯正相關(guān)，在特異度為95%的情況下，HE4檢出EC的敏感度（45.5%）明顯高于CA125的敏感度（24.6%），且HE4對于Ⅰ期EC的敏感度也高于CA125。在既往研究的基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步在術(shù)前診斷AEH的患者中探討HE4篩查EC患者的臨床價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在術(shù)前診刮病理為AEH患者人群中，術(shù)后病理為EC的患者血清HE4水平明顯高于AEH患者；ROC曲線結(jié)果顯示HE4診斷EC的AUC為0.785，診斷價值高于CA125（0.706）；HE4的敏感度高于CA125，而特異度較CA125低?？赡苁怯捎贖E4是一種質(zhì)量僅為25 ku的小分子分泌性蛋白，分子質(zhì)量顯著小于CA125（200～1 000 ku），在早期惡性腫瘤中HE4比CA125更容易分泌進(jìn)入外周血，因此敏感度較高，提示HE4檢測更適合作為EC早期篩查指標(biāo)。HE4與CA125聯(lián)合時AUC為0.867，診斷價值均高于單一血清HE4或CA125。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)EC患者血清HE4和CA125兩種蛋白的水平無明顯相關(guān)性，由此推測HE4和CA125是EC預(yù)測因素中的獨立事件，若兩者聯(lián)合檢測可明顯提高診斷的敏感度。

除HE4和CA125以外，既往研究發(fā)現(xiàn)CA199也與EC相關(guān)。Ihara等［18］研究顯示，CA199在EC患者血清中的水平高于正常人群及子宮良性疾病組，且與腫瘤分期呈正相關(guān)。Cherchi等［19］發(fā)現(xiàn)CA199在EC中的陽性率為22.3%，并且與CA125聯(lián)合檢測EC時的敏感度為83.3%，假陽性率僅為12.8%。在本研究中，2組間CA199水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能與CA199在子宮內(nèi)膜癌發(fā)生深肌層浸潤、病灶累及宮頸或存在周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等較高臨床分期時才出現(xiàn)顯著升高有關(guān)［20］，因此不適合作為早期篩查指標(biāo)。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)EC組患者年齡明顯高于AEH組（P＜0.05），提示高齡是AEH患者中同時并存EC的高危因素，與其他研究結(jié)果一致［21］。近年來研究發(fā)現(xiàn)EC的發(fā)生與糖尿病、高血壓等代謝性疾病密切相關(guān)，代謝綜合征可能是子宮內(nèi)膜惡變的始動因素之一，所以AEH作為EC的一種癌前病變，可能擁有與EC相同的致病因素。本研究中，AEH組和EC組糖尿病、高血壓等的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與Touboul等［21］的結(jié)果相同。EC組的絕經(jīng)比例顯著高于AEH組，但是Touboul等［21］、Antonsen等［22］通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)狀態(tài)不能成為預(yù)測因素，可能是由于年齡與絕經(jīng)狀態(tài)呈正相關(guān)，所以多因素分析排除了絕經(jīng)是EC發(fā)生的獨立危險因素。

綜上所述，HE4作為一種新型的生殖系統(tǒng)腫瘤的標(biāo)記物，在EC患者中的診斷和隨訪價值正逐步引起關(guān)注。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討了HE4在癌前病變?nèi)巳褐蓄A(yù)測EC的臨床價值，發(fā)現(xiàn)HE4有助于早期篩查出診刮為AEH患者中漏診的EC患者。診刮病理為AEH的患者若合并高水平血清HE4，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)為EC的可能性增加，并且HE4在鑒別AEH與EC時較傳統(tǒng)的腫瘤標(biāo)記物CA125表現(xiàn)出更高的敏感度，兩者聯(lián)合檢測可明顯提高篩查的敏感度及特異度，因此HE4和CA125聯(lián)合檢測可能有助于早期篩查出診刮病理為AEH患者中漏診的EC患者。但是，目前尚缺乏關(guān)于HE4在診斷EC中臨界值的大樣本觀察。同時，HE4是否可以作為診刮病理為AEH患者隨訪的一個監(jiān)測指標(biāo)，還需要更大樣本的前瞻性研究。

參考文獻(xiàn)

［1］Zaino RJ. Endometrial hyperplasia：is it time for a quantum leap to a new classification？［J］. Int J Gynecol Pathol，2000，19（4）：314-321.

［2］Morotti M，Menada MV，Moioli M，et al. Frozen section pathology at time of hysterectomy accurately predicts endometrial cancer in patients with preoperative diagnosis of atypical endometrial hyperplasia［J］. Gynecol Oncol，2012，125（3）：536-540.

［3］Kurman RJ，Norris HJ. Norris，evaluation of criteria for distinguishing atypical endometrial hyperplasia from well -differentiated carcinoma［J］. Cancer，1982，49（12）：2547-2559.

［4］Tavassoli F，Kraus FT. Endometrial lesions in uteri resected for atypical endometrial hyperplasia［J］. Am J Clin Pathol，1978，70（5）：770-779.

［5］Janicek MF，Rosenshein NB. Invasive endometrial cancer in uteri resected for atypical endometrial hyperplasia［J］. Gynecol Oncol，1994，52（3）：373-378.

［6］Widra EA，Dunton CJ，McHugh M，et al. Endometrial hyperplasia and the risk of carcinoma［J］. Int J Gynecol Cancer，1995，5（3）：233-235.

［7］Allison KH，Reed SD，Voigt LF，et al. Diagnosing endometrial hyperplasia：why is it so difficult to agree？［J］. Am J Surg Pathol，2008，32（5）：691-698.

［8］Corrado G，Baiocco E，Carosi M，et al. Progression of conservatively treated endometrial complex atypical hyperplasia in a young woman：a case report［J］. Fertil Steril，2008，90（5）：2006.e5-8.

［9］Hsieh CH，ChangChien CC，Lin H，et al. Can a preoperative CA 125 level be a criterion for full pelvic lymphadenectomy in surgical staging of endometrial cancer？［J］. Gynecol Oncol，2002，86（1）：28-33.

［10］Moore RG，Brown AK，Miller MC，et al. Utility of a novel serum tumor biomarker HE4 in patients with endometrioid adenocarcinoma of the uterus［J］. Gynecol Oncol，2008，110（2）：196-201.

［11］B?cker W. WHO classification of breast tumors and tumors of the female genital organs：pathology and genetics［J］. Verh Dtsch Ges Pathol，2002，86：116-119.

［12］Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva，cervix，and endometrium［J］. Int J Gynaecol Obstet，2009，105（2）：103-104.

［13］Silverberg SG. Problems in the differential diagnosis of endometrial hyperplasia and carcinoma［J］. Mod Pathol，2000，13（3）：309-327.

［14］Kendall BS，Ronnett BM，Isacson C，et al. Reproducibility of the diagnosis of endometrial hyperplasia，atypical hyperplasia，and welldifferentiated carcinoma［J］. Am J Surg Pathol，1998，22（8）：1012-1019.

［15］Mutter GL，Kauderer J，Baak JP，et al. Reproducibility of the diagnosis of atypical endometrial hyperplasia：a Gynecologic Oncology Group study［J］. Cancer，2006，106（4）：804-811.

［16］Kirchhoff C，Habben I，Ivell R，et al. A major human epididymisspecific cDNA encodes a protein with sequence homology to extracellular proteinase inhibitors［J］. Biol Reprod，1991，45（2）：350-357.

［17］Molina R，Escudero JM，Augé JM，et al. HE4 a novel tumour marker for ovarian cancer：comparison with CA125 and ROMA algorithm in patients with gynaecological diseases［J］. Tumour Biol，2011，32（6）：1087-1095.

［18］Ihara Y，Shimizu T，Kawaguchi K，et al. Serum CA125 and CA19-9 levels in adenocarcinoma of the uterine cervix and endometrial carcinoma［J］. Nihon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi，1988，40（11）：1711-1718.

［19］Cherchi PL，Dessole S，Ruiu GA，et al. The value of serum CA 125 and association CA 125/CA 19-9 in endometrial carcinoma［J］. Eur J Gynaecol Oncol，1999，20（4）：315-317.

［20］Baser E，Gungor T，Togrul C，et al. Preoperative prediction of poor prognostic parameters and adjuvant treatment in women with pure endometrioid type endometrial cancer：what is the significance of tumor markers？［J］. Eur J Gynaecol Oncol，2014，35（5）：513-518.

［21］Touboul C，Piel B，Koskas M，et al. Factors predictive of endometrial carcinoma in patients with atypical endometrial hyperplasia on preoperative histology［J］. Anticancer Res，2014，34（10）：5671-5676.

［22］Antonsen SL，Ulrich L，H?gdall C. Patients with atypical hyperplasia of the endometrium should be treated in oncological centers［J］. Gynecol Oncol，2012，125（1）：124-128.

［本文編輯王昕］

Clinical Value of Human Epididymal Protein 4 in the Diagnosis of Endometrial Carcinoma in Atypical Endometrial Hyperplasia Patients

DING Wei，LI Ying，ZHU Ying-jun. Department of Gynecology，Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics，Tianjin 300100，China

【Abstract】Objective：To explore the clinical value of HE4 detection in the screening of endometrial carcinoma（EC）in atypical endometrial hyperplasia（AEH）patients diagnosed with curettage pathology. Methods：Between January 2011 and December 2014，the blood specimens were collected from the patients subjected to total hysterectomy with a preoperative biopsy diagnosis of AEH in Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics. Serum levels of HE4，CA125 and CA199 were detected by the electro-chemiluminescent immunoassay. According to the postoperative pathology，patients were divided into EC group and AEH group，and the differences of the tumor markers in the two groups were analyzed. Evaluate the diagnosis accuracy of the tumor markers by the area under the curve of receiver operating characteristic（ROC-AUC）. Results：31 cases were diagnosed with postoperative EC in all the 118 preoperative atypical endometrial hyperplasia patients. Their serum level of HE4，CA125 and CA199 were 73.4 pmol/L，31.4 kU/L and 23.3 kU/L. 87 were still AEH after the operation，the serum level of above tumor marker were 44.3 pmol/L，17.0 kU/L and 19.0 kU/L. The median levels of HE4，CA125 in EC group were significantly higher than those in AEH group，the difference was statistically significant（P＜0.05），while the CA199 level in the two groups was not statistically different（P＞0.05）. The ROC-AUC of HE4 and CA125 were 0.785 and 0.706 respectively. The AUC and sensitivity of joint detection were 0.867 and 76.6%. Conclusions：Serum HE4 and CA125 levels in EC group were significantly higher than those in AEH group. Combined detection of HE4 and CA125 is helpful to discriminate EC in patients with a preoperative diagnosis of AEH.

【Keywords】Endometrial hyperplasia；Endometrial neoplasms；Epididymal secretory proteins；CA -125 antigen；Tumor markers，biological

收稿日期：（2015-09-19）