張英蘭，呂昌帥，周星楠，郎景和

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子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前診刮與術(shù)后大體病理對(duì)比研究

張英蘭，呂昌帥，周星楠，郎景和

【摘要】目的：評(píng)價(jià)診斷性刮宮（診刮）的病理結(jié)果對(duì)于子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前評(píng)估的價(jià)值。方法：選擇北京協(xié)和醫(yī)院術(shù)前診刮及術(shù)后大體病理均為子宮內(nèi)膜癌的患者共217例，與術(shù)后大體病理進(jìn)行對(duì)比，從病理類型及組織學(xué)分級(jí)分別討論其診斷準(zhǔn)確率。結(jié)果：術(shù)前診刮病理類型顯示子宮內(nèi)膜樣癌196例，非子宮內(nèi)膜樣癌21例；與術(shù)后大體病理類型比較敏感度97.4%，特異度72.7%，Kappa值=0.716。術(shù)前病理組織學(xué)分級(jí)高分化G1 135例，中分化G2 50例，低分化G3 32例，與術(shù)后病理組織學(xué)分級(jí)比較加權(quán)Kappa值=0.596，Z=11.72，P=0.000。與術(shù)后大體病理相比較，術(shù)前G3組誤診率明顯高于術(shù)前G1組，術(shù)前G2組與其他兩組之間誤診率無(wú)明顯差異。結(jié)論：術(shù)前診刮病理對(duì)于子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前評(píng)估有重要意義，兩種病理比較，病理類型的一致性較高，術(shù)前組織學(xué)分級(jí)為低分化的患者誤差較大。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜腫瘤；腫瘤，組織學(xué)類型；病理類型；組織學(xué)分級(jí)

作者單位：100730北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科

（J Int Obstet Gynecol，2016，43：187-189）

子宮內(nèi)膜癌是女性最常見的三大生殖道腫瘤之一，占生殖道惡性腫瘤的20%～30%，在全世界的發(fā)病率逐步上升，且發(fā)病年齡越來(lái)越年輕化［1］。越來(lái)越多的患者確診子宮內(nèi)膜癌時(shí)尚未完成生育，對(duì)于生殖器官的保留意愿強(qiáng)烈，手術(shù)范圍大小直接影響到術(shù)后并發(fā)癥以及患者的生活質(zhì)量［2］。術(shù)前診斷性刮宮（以下簡(jiǎn)稱診刮）得到的病理對(duì)于婦科腫瘤醫(yī)生確定病變性質(zhì)及手術(shù)范圍都起到至關(guān)重要的作用，故病理結(jié)果的準(zhǔn)確性在婦科腫瘤患者的診治中起到非常關(guān)鍵的作用。

到目前為止較少文章同時(shí)評(píng)價(jià)術(shù)前診刮的病理類型及組織學(xué)分級(jí)的準(zhǔn)確率，本文通過(guò)對(duì)比分析術(shù)前診刮病理與術(shù)后大體病理的結(jié)果，分別從病理類型及組織學(xué)分級(jí)評(píng)價(jià)術(shù)前診刮病理的準(zhǔn)確度，為婦科腫瘤手術(shù)醫(yī)生提供術(shù)前的參考。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)選取2004年1月—2010年12月北京協(xié)和醫(yī)院（簡(jiǎn)稱我院）婦產(chǎn)科治療的患者，術(shù)前診刮及術(shù)后大體病理均提示子宮內(nèi)膜癌者217例?；颊吣挲g26～81歲，平均（54.8±10.9）歲，絕經(jīng)后患者為129例（59.4%），絕經(jīng)前患者88例（40.6%）。有陰道異常出血者180例（83.0%），只有陰道排液而無(wú)陰道出血就診者4例（1.8%），陰道排液伴陰道出血者供12例（5.5%），余21例患者無(wú)明顯癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜厚或占位而就診（9.7%）。組織病理學(xué)報(bào)告單的來(lái)源：217例患者中我院診刮并獲得病理結(jié)果的患者55例，外院診刮獲得病理結(jié)果經(jīng)我院病理科復(fù)核或未經(jīng)復(fù)核者162例；普通分段診刮者122例（56.2%），宮腔鏡檢查加診刮者95例（43.8%）。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行診斷性試驗(yàn)、加權(quán)Kappa檢驗(yàn)法和卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1病理類型術(shù)前診刮病理包括子宮內(nèi)膜樣癌196例及非子宮內(nèi)膜樣癌21例；子宮切除術(shù)后大體病理為子宮內(nèi)膜樣癌195例，非子宮內(nèi)膜樣癌22例。術(shù)前診刮為子宮內(nèi)膜樣癌的196例患者中190例術(shù)后診斷同前，6例術(shù)后診斷為非子宮內(nèi)膜樣癌；術(shù)前診刮為非子宮內(nèi)膜樣癌的21例患者中16例術(shù)后診斷同前，5例術(shù)后診斷為子宮內(nèi)膜樣癌，符合率達(dá)到94.9%。見表1。進(jìn)行診斷性試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩種病理結(jié)果的Kappa值=0.716，診刮病理類型與術(shù)后大體病理比較，敏感度和特異度分別為97.4%及72.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為96.9%及76.2%，約登指數(shù)為0.701。

表1　術(shù)前與術(shù)后病理類型的對(duì)比?。ɡ?/p>

2.2組織學(xué)分級(jí)術(shù)前病理按組織學(xué)分級(jí)（高分化G1，中分化G2，低分化G3）分類：G1 135例，G2 50例，G3 32例。術(shù)后病理結(jié)果為G1 122例，G2 69例，G3 26例。具體分析如下：術(shù)前G1組共135例，其中與術(shù)后組織學(xué)分級(jí)一致為112例，屬于術(shù)后G2或G3組23例（誤診率17.0%）；術(shù)前G2組共50例，其中與術(shù)后組織學(xué)分級(jí)一致為38例，屬于術(shù)后G1或G3組共12例（誤診率24.0%）；術(shù)前G3組中共32例，其中與術(shù)后組織學(xué)分級(jí)一致為18例，屬于術(shù)后G1或G2組共14例（誤診率43.8%），其總體符合率達(dá)到77.4%。對(duì)于各組誤診率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：術(shù)前G3組誤診的比例明顯高于術(shù)前G1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019），術(shù)前G2組與其他兩組之間誤診率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。即術(shù)前診刮病理相比術(shù)后大體病理而言，所提示組織學(xué)分化程度更低一些。術(shù)前與術(shù)后病理組織學(xué)分級(jí)的比較加權(quán)Kappa值=0.596，Z=11.72，P=0.000，見表2。

表2　術(shù)前與術(shù)后病理組織學(xué)分級(jí)的比較?。ɡ?/p>

3　討論

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率逐年增加，在一些國(guó)家已經(jīng)超越了宮頸癌的發(fā)病率，美國(guó)2014年出現(xiàn)逾5萬(wàn)例新發(fā)病例，其中8 590例死于子宮內(nèi)膜癌［3］。子宮內(nèi)膜癌的預(yù)防及早期診斷再次成為婦科腫瘤界的熱門話題。目前用于子宮內(nèi)膜癌的早期篩查的方法常見為：①影像學(xué)檢查：包括經(jīng)陰道超聲、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography，PET）；②組織學(xué)檢查即診刮；③宮腔細(xì)胞學(xué)檢查，尚未得到普及；④腫瘤標(biāo)記物的檢查，包括糖類抗原CA125、人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）等。

分段診刮的病理結(jié)果仍然是子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前評(píng)估的最重要的依據(jù)，其可靠性早已在臨床上得到了專家的共識(shí)，尤其臨床上常用的宮腔鏡直視示下子宮內(nèi)膜活檢術(shù)能對(duì)病變部位進(jìn)行靶向取材，提高了診刮的準(zhǔn)確率，降低了盲刮導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜病變的誤診率［4］。

子宮內(nèi)膜癌根據(jù)其臨床特征與生物學(xué)行為特點(diǎn)分為兩種類型，即子宮內(nèi)膜樣癌和非子宮內(nèi)膜樣癌，也稱為雌激素依賴性及非雌激素依賴性。國(guó)內(nèi)外諸多文獻(xiàn)研究結(jié)果表明非子宮內(nèi)膜樣癌發(fā)病率逐漸增加，不排除與病理醫(yī)師對(duì)非子宮內(nèi)膜樣癌這一病理類型認(rèn)識(shí)的加深及免疫組化等更多技術(shù)的不斷應(yīng)用有關(guān)。本文研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前診刮病理的病理類型的符合率達(dá)到94.9%，Kappa值=0.716，是比較令人滿意的。賈英華等［5］研究發(fā)現(xiàn)病理類型的總體符合率達(dá)到88.3%，與本研究結(jié)果相近。呂琳等［6］對(duì)華西第二醫(yī)院1 299例子宮內(nèi)膜癌患者病理結(jié)果總結(jié)發(fā)現(xiàn)非子宮內(nèi)膜樣癌比例最高能達(dá)到13.5%，本研究中達(dá)到了10.1%，但非子宮內(nèi)膜樣癌診刮病理的準(zhǔn)確率僅為72.7%，說(shuō)明雖然非子宮內(nèi)膜樣癌的檢出率在不斷升高，相關(guān)的新的細(xì)胞因子及蛋白質(zhì)逐漸被發(fā)現(xiàn)，其診斷準(zhǔn)確率尚待于進(jìn)一步提高。

子宮內(nèi)膜癌除了病理類型以外，根據(jù)癌細(xì)胞的異型性、核分裂相及腺體結(jié)構(gòu)等將其分化程度分為高分化、中分化及低分化，分化程度越低，惡性程度越高［7］。組織學(xué)分級(jí)在早期內(nèi)膜癌患者術(shù)后決定是否該接受輔助治療等有重要的參考價(jià)值，一般認(rèn)為組織學(xué)提示中低分化的患者術(shù)后應(yīng)接受放射性治療［8］。診刮病理診斷組織學(xué)分級(jí)的符合率報(bào)道為介于35.2%～71.4%［9-11］，波動(dòng)范圍較大。本研究中診刮病理的組織學(xué)分級(jí)的符合率達(dá)到77.4%，加權(quán)Kappa值= 0.596，比報(bào)道略高一些。Eltabbakh等［12］發(fā)現(xiàn)術(shù)前子宮內(nèi)膜病理診斷為高分化子宮內(nèi)膜癌的182例患者中，術(shù)后證實(shí)為中、低分化者分別占29.2%，本文中所占比例為17.0%；Neubauer等［13］報(bào)道其比例達(dá)到了25%。另外本文中術(shù)前低分化組的誤診率達(dá)到了43.8%，術(shù)前組織學(xué)分級(jí)為低分化時(shí)病理結(jié)果的誤差大于高分化，全勝等［14］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前低分化組的誤差達(dá)到26.2%。不能除外分化差的患者臨床癥狀出現(xiàn)早，診刮時(shí)已去除低分化病灶，故大體病理未發(fā)現(xiàn)分化相對(duì)差的組織或者病理組織學(xué)制片及閱片技術(shù)相關(guān)的原因。由于診刮在判斷腫瘤分級(jí)的局限性，術(shù)中對(duì)于特殊病例應(yīng)強(qiáng)調(diào)冰凍病理，這是在手術(shù)切除器官之前的最后一次核實(shí)，幫助決定手術(shù)方案。

診刮為最經(jīng)典的子宮內(nèi)膜癌術(shù)前的診斷方法，有重要的意義，通過(guò)診刮可以獲得組織病理學(xué)的診斷包括病理類型及組織學(xué)分級(jí)，對(duì)于臨床醫(yī)生的手術(shù)方案的制定及術(shù)后治療判斷有著重要的參考價(jià)值。對(duì)于術(shù)前患者的診刮病理結(jié)果，應(yīng)該按個(gè)體化的原則，結(jié)合患者的情況，選擇最佳的治療決策。

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［本文編輯王琳］

Comparison of Results between Dilatation and Curettage Pathology and Pos-tsurgical Gross Pathology in the Patients of Endometrial Cancer

ZHANG Ying-lan，LYU Chang-shuai，ZHOU Xing-nan，LANG Jing-he. Department of Gynecology and Obstetrics，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College，Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730，China

【Abstract】Objective：To compare the diagnostic accuracy between dilatation and curettage（D&C）pathology and postsurgical gross pathology results in the patients of endometrial carcinoma. Methods：217 clinical data of patients who were diagnosed as endometrial carcinoma both by D&C and post-surgical gross pathology were collected，compared by the type of organization and histological grade to evaluate the accuracy of D&C pathology. Results：There were 196 endometrioid and 21 non-endometrioid carcinoma of the D&C pathology respectively，the sensitivity 97.4%and specificity 72.7%，Kappa value was 0.716 compared with the post-surgical gross pathology. The numbers of patients with grade 1，grade 2 and grade 3 were 135，50 and 32 by D&C pathology. Compared with the post-surgical gross pathology，the weighted Kappa value was 0.596（Z=11.72，P= 0.000）. The misdiagnosis rate by D&C was significantly higher in grade 3 versus grade 1 and it was not significant in grade 2 versus the other two groups. Conclusions：Pre -surgical D&C pathology is very helpful and important in the pre -surgical evaluation of endometrial carcinoma，type of organization reveals higher consistency and grade 3 has much higher misdiagnosis rate compared with the grade 1 groups by D&C.

【Keywords】Endometrial neoplasms；Neoplasms by histologic type；Type of organization；Histological grade

收稿日期：（2015-11-11）