陳琪，張虹

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早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的探討

陳琪，張虹

【摘要】目的：統(tǒng)計(jì)分析Ⅰa2和Ⅰb1期宮頸癌的臨床病理特征，探討其盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。方法：回顧性分析2011年1月—2013年6月期間在天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院治療的117例Ⅰa2、Ⅰb1期宮頸癌患者的臨床資料。使用卡方檢驗(yàn)及多元Logistic回歸方法分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。結(jié)果：117例患者中15例（12.8%）發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者102例（87.2%）。單因素分析結(jié)果：肌層浸潤深度≥1/2、子宮下段受累、脈管內(nèi)瘤栓陽性、腫瘤直徑＞2 cm、治療前宮頸鱗狀上皮抗原（SCC-Ag）水平為影響Ⅰa2和Ⅰb1期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素（均P＜0.05）。多因素分析結(jié)果表明，影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為治療前SCC-Ag≥1.5 ng/mL（OR=25.007，95%CI：2.342～250.021，P= 0.008）。結(jié)論：治療前SCC-Ag水平是影響Ⅰa2和Ⅰb1期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。

【關(guān)鍵詞】宮頸腫瘤；癌；淋巴轉(zhuǎn)移；高危因素

作者單位：300100天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院

（J Int Obstet Gynecol，2016，43：181-183，198）

宮頸癌（cervical cancer）是婦科常見腫瘤，是世界范圍內(nèi)女性癌癥病死率的第二大常見原因，僅次于乳腺癌，其發(fā)病率在發(fā)展中國家居首位［1］。近年來宮頸癌的發(fā)病逐步年輕化，約1/4宮頸癌患者年齡小于40歲，且隨著臨床對宮頸病變篩查手段的增加及廣泛應(yīng)用，早期宮頸癌的比例顯著增加［2］。許多患者有生育要求，文獻(xiàn)報(bào)道早期宮頸癌患者的5年生存率可達(dá)87%～92%［3-4］。目前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖未納入宮頸癌臨床分期，但其與早期宮頸癌預(yù)后及臨床治療方案的制定密切相關(guān)。Creasman等［5］薈萃分析了25項(xiàng)研究，其中22項(xiàng)表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文探討早期宮頸癌的臨床病理特征，分析影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，為進(jìn)一步研究早期宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后的影響及制定臨床治療方案提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料納入2011年1月—2013年6月在我院治療的117例Ⅰa2、Ⅰb1期宮頸癌患者，年齡27～73歲，平均（47.38±7.89）歲。根據(jù)淋巴結(jié)情況分為2組，對照組患者淋巴結(jié)陰性102例，研究組患者淋巴結(jié)陽性15例。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1　2組患者一般情況比較

1.2研究方法篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的117例病例，建立Excel檔案表，記錄全部患者的年齡、孕產(chǎn)次、絕經(jīng)情況、吸煙史、主訴、分期、腫瘤大小、手術(shù)方式及途徑、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、陰道切除長度、術(shù)后病理（宮旁組織、淋巴結(jié)切除數(shù)量、陽性淋巴結(jié)數(shù)量、淋巴結(jié)陽性部位、病理類型、組織學(xué)分級、脈管內(nèi)瘤栓、肌層浸潤深度、子宮下段受累、陰道切緣陽性）、Ki-67陽性情況、治療前后宮頸鱗狀上皮抗原（SCC-Ag）水平、術(shù)后輔助治療、隨診時(shí)間、生存狀態(tài)、復(fù)發(fā)時(shí)間等方面的詳細(xì)資料。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析采用SAS 9.1統(tǒng)計(jì)軟件包。定量資料正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。單因素分析預(yù)后及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素采用卡方檢驗(yàn)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素采用Logistic風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床資料結(jié)果本研究盆腔淋巴結(jié)最終病理陽性率為12.8%（15/117）。15例宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，發(fā)生單組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占60.0%（9/15）。轉(zhuǎn)移陽性的23枚淋巴結(jié)中，閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占34.8% （8/23），髂血管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占65.2%（15/23），無腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析肌層浸潤深度≥1/2、子宮下段受累、脈管內(nèi)瘤栓陽性、腫瘤直徑＞2 cm、治療前SCC-Ag水平≥1.5 ng/mL為與早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)的因素（均P＜0.05），見表2。

2.3Logistic回歸分析將所有可能的影響因素（脈管內(nèi)瘤栓情況、肌層浸潤深度、子宮下段受累情況、腫瘤直徑、治療前SCC-Ag水平）均納入Logistic回歸模型，應(yīng)用逐步回歸的方法進(jìn)行篩選。分析結(jié)果表明，影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為治療前SCC-Ag水平≥1.5 ng/mL（OR=25.007，95%CI：2.342～250.021，P=0.008），見表3。

表2　影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析結(jié)果　例（%）

表3　Logistic回歸分析結(jié)果

3　討論

淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移首先是癌細(xì)胞侵入淋巴管間隙，癌栓隨后通過淋巴管侵入?yún)^(qū)域性淋巴結(jié)。一般沿宮頸旁淋巴管先轉(zhuǎn)移至閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，進(jìn)而轉(zhuǎn)移至髂總淋巴結(jié)。然后經(jīng)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)或逆行轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)。本研究資料顯示15例宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，發(fā)生單組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占60.0%（9/15）。轉(zhuǎn)移陽性的23枚淋巴結(jié)中，閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移構(gòu)成比為34.8%（8/23），髂血管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移構(gòu)成比為65.2%（15/23），腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移構(gòu)成比為0。Ⅰ期宮頸癌患者的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為0～16%，本研究中盆腔淋巴結(jié)最終病理陽性率為12.8%。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)雖然并不決定宮頸癌的分期，但卻是決定宮頸癌患者預(yù)后的重要因素，對治療方式的選擇亦至關(guān)重要［6］。

影響早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素國內(nèi)外學(xué)者的報(bào)道結(jié)論并不一致。呂衛(wèi)國等［7］學(xué)者認(rèn)為宮頸腫塊直徑≥4 cm是盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最危險(xiǎn)因素。李瑜等［8］則認(rèn)為脈管內(nèi)癌栓可能更早地提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。國外學(xué)者Silva-Filno等［9］認(rèn)為Ⅰ期宮頸癌與年齡、臨床分期、病理分化、腫瘤體積與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均無關(guān)。目前對于宮頸腫瘤病理分型對淋巴結(jié)病理結(jié)果準(zhǔn)確性的影響沒有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)肌層浸潤深度≥1/2、子宮下段受累、脈管內(nèi)瘤栓陽性、腫瘤直徑＞2 cm、治療前SCC-Ag水平≥1.5 ng/mL為影響早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素（P＜0.05）；多因素分析結(jié)果表明，治療前SCC-Ag水平≥1.5 ng/mL的患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是治療前SCC-Ag水平＜1.5 ng/mL患者的25.007倍。

SCC-Ag是鱗狀上皮癌特異的一種腫瘤相關(guān)抗原，SCC-Ag參與細(xì)胞凋亡的調(diào)控，其表達(dá)增加可以使癌細(xì)胞通過抑制細(xì)胞凋亡途徑而對機(jī)體的幾種細(xì)胞自殺機(jī)制產(chǎn)生抵抗性，SCC是宮頸鱗癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)記物［10-12］。SCC-Ag檢測對宮頸癌的意義：宮頸癌的病理類型大多數(shù)為鱗狀上皮，宮頸鱗癌血清中SCC明顯升高。把SCC-Ag分界值定為1.8 μg時(shí)，有69%的宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（CIN）患者SCC-Ag升高［13］。有研究發(fā)現(xiàn)SCC-Ag＞3 ng/mL者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性較SCC-Ag＜3.0 ng/mL者高2.1倍［14］，說明術(shù)前SCC-Ag水平可以作為預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后的一項(xiàng)輔助指標(biāo)。SCC-Ag的檢測有助于宮頸癌的早期診斷。宮頸癌患者血清中的SCC-Ag高低與腫瘤分期、腫瘤直徑、間質(zhì)浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［15］。早期宮頸鱗癌患者血清SCC-Ag含量及陽性率均明顯高于CIN組及體檢組，并發(fā)現(xiàn)隨著早期宮頸鱗癌臨床期別的上升，其血清SCC-Ag濃度以及陽性率均明顯上升［16］。但血清SCC-Ag檢測在對早期宮頸鱗癌的診斷和篩查中有重要意義，但血清SCC-Ag不適合作為CIN患者的診斷和篩查的依據(jù)［17］。治療前血清SCC-Ag水平升高和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響Ⅰb1～Ⅱa期宮頸鱗癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素，治療前血清SCC-Ag水平升高且盆腔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移患者的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高［18-19］。SCC-Ag與細(xì)胞角蛋白19的可溶性片段CYFRA21-1聯(lián)合檢測診斷特異性更高［20］。SCC-Ag是宮頸癌診斷及病情監(jiān)測的重要指標(biāo)。許多研究顯示治療前SCC-Ag水平高低與預(yù)后密切相關(guān)［21-22］。治療前SCC-Ag值也可以作為術(shù)后是否需要輔助治療的重要參考。若治療后SCC-Ag值不下降或反而升高說明治療效果不佳。治療后SCCAg值與化療反應(yīng)密切相關(guān)，SCC-Ag下降明顯者預(yù)后較好，多數(shù)宮頸癌患者腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)首先出現(xiàn)SCCAg升高［23］。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌預(yù)后的重要因素。雖然宮頸癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期是根據(jù)臨床婦科檢查而非手術(shù)病理分期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不影響宮頸癌分期，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況可以為評估宮頸癌患者預(yù)后及制訂治療個(gè)體化方案提供理論依據(jù)。此外，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖是宮頸癌患者預(yù)后的重要因素，但因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的宮頸癌患者具有異質(zhì)性［24］，對宮頸癌患者進(jìn)行預(yù)后評估時(shí)還應(yīng)將其他臨床病理因素考慮在內(nèi)。今后，我們將繼續(xù)擴(kuò)充樣本量，增加研究項(xiàng)目，制定嚴(yán)密的隨訪計(jì)劃進(jìn)行深入的研究，以期深化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)高危因素在指導(dǎo)早期宮頸癌患者個(gè)體化治療中的作用。

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［本文編輯王琳］

Analysis of High Risk Factors of Early-stage Cervical Cancer with Pelvic Lymph Node Metastasis

CHEN Qi，ZHANG Hong. Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics，Tianjin 300100，China

【Abstract】Objective：A statistical analysis was performed of the clinicopathology of stagesⅠa2 andⅠb1 cervical cancer to analyse high risk factors of pelvic lymph node metastasis. Methods：A retrospective analysis was conducted of clinical data of a total of 117 patients with stageⅠa2 orⅠb1 cervical cancer who were hospitalized in Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics from January 2011 to June 2013. Use the χ2test and logistic regression to analyse the high risk factors of pelvic lymph node. Results：Of the 117 patients，there were 15（12.8%）and 102（87.2%）with and without lymphatic metastasis，respectively. Findings of univariate analysis showed that depth of myometrial invasion≥1/2，lower uterine segment involvement，positive intravascular tumor thrombosis，tumor size＞2 cm and level of SCC-Ag before treatment were influencing factors for early-stage lymphatic metastasis of cervical cancer（all P＜0.05）. Findings of multivariate analysis showed that SCC-Ag≥1.5 ng/mL was the independent influencing factor for lymphatic metastasis（OR=25.007，95%CI：2.342～250.021，P=0.008）. Conclusions：Level of SCC-Ag before treatment was the high risk factor for pelvic lymph node metastasis of stagesⅠa2 andⅠb1 cervical cancer.

【Keywords】Uterine cervical neoplasms；Carcinoma；Lymphatic metastasis；High risk factors

收稿日期：（2015-09-10）