陳丹丹，陽志軍，李力

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對ⅡB期宮頸癌患者不同治療預后的Meta分析

陳丹丹，陽志軍，李力

【摘要】目的：系統(tǒng)評價ⅡB期宮頸癌不同治療方式有效性及安全性。方法：計算機檢索PubMed、EMBase、Medline、The Cochrane Library（2014年第12期）、CBM、CNKI、VIP與萬方數(shù)據(jù)庫，由2位評價者按照納入與排除標準篩選文獻、提取資料并進行質(zhì)量評價后，采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果：共納入21篇文獻，共2 486例患者。新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）組與直接根治性手術(shù)治療（radical surgery，RS）組相比，生存率差異無統(tǒng)計學意義，而前者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及術(shù)后并發(fā)癥明顯小于后者；手術(shù)綜合治療與同步放化療比較5年生存率無區(qū)別，放射性腸炎發(fā)生率前者小于后者，放射性膀胱炎兩者無差別；手術(shù)綜合治療與單純根治性放療相比，3年總生存率一樣，但是5年總生存率前者趨向優(yōu)于后者，且前者放射性腸炎發(fā)生率低于后者，瘺道形成發(fā)生率兩者無區(qū)別；單純根治性放療與同步放化療相比，前者胃腸道反應發(fā)生率及骨髓抑制發(fā)生率明顯低于后者。結(jié)論：手術(shù)綜合治療對ⅡB期宮頸癌治療有效，與直接手術(shù)相比，可減少術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及術(shù)后并發(fā)癥，而不良反應較放療或同步放化療少，有利于提高患者治療后生活質(zhì)量。

【關鍵詞】循證醫(yī)學；Meta分析；宮頸腫瘤；癌；治療

作者單位：530021南寧，廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科

（J Int Obstet Gynecol，2016，43：174-180）

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤之一，每年全世界約500 000的新發(fā)病例，因為此病死亡的有超過275 000患者［1］。根據(jù)2014年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）指南，ⅠA～ⅠB1、ⅡA1期宮頸癌推薦行根治性手術(shù)治療，而ⅠB2和ⅡA2、ⅡB期以上推薦行同步放化療（CCRT）［2］。在部分國家特別是發(fā)達國家，ⅡB期宮頸癌采用同步放化療，但放療會導致許多長期并發(fā)癥發(fā)生，比如卵巢功能損害、轉(zhuǎn)移性疾病難以控制和性功能損害等；而由于放療設備的不足、手術(shù)技巧的提高，我國有相當多的醫(yī)院采用直接根治性手術(shù)（RS）或新輔助化療（NACT）后根治性手術(shù)治療ⅡB期宮頸癌患者。因此，學者一直在探討ⅡB期宮頸癌治療模式［3-6］。如何提高ⅡB期宮頸癌生存率仍是研究重點。本研究采用循證醫(yī)學的方法比較ⅡB期宮頸癌不同治療方式的有效性及安全性，尋求合理的治療方案，提高該期別患者的生存率，改善生活質(zhì)量。

1　資料與方法

1.1納入和排除標準

1.1.1納入標準①研究類型：隨機對照試驗（RCT），前瞻性研究，病例對照研究；②研究對象：經(jīng)臨床病理學確診為宮頸癌ⅡB期患者；③干預措施：宮頸癌ⅡB期采用不同治療方案，包括化療和（或）放療+根治性手術(shù)、根治性放療和（或）化療、直接根治性手術(shù)，涉及2組或2組以上的對比；④結(jié)局指標：總生存率、手術(shù)情況、毒副作用、術(shù)后病理、術(shù)后并發(fā)癥。文獻只限中、英文。

1.1.2排除標準①重復發(fā)表的文獻；②所需觀察指標無法獲取的文獻；③無法獲取全文的文獻。

1.2檢索策略

1.2.1數(shù)據(jù)庫計算機檢索PubMed、The Cochrane Library （2014年第12期）、EMBase、Medline、CBM、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、VIP數(shù)據(jù)庫，并手動檢索相關會議論文及追溯納入文獻所附的參考文獻。檢索時間段為建庫至2014年12月。

1.2.2檢索詞以“cervical carcinoma”、“cervical cancer”、“cervix cancer”、“uterine cervical neoplasms”、“uterine cervix tumor”、“stageⅡB”為英文關鍵詞/主題詞，以“宮頸癌、宮頸腫瘤、ⅡB期”為中文關鍵詞/主題詞進行檢索。

1.3篩查文獻及資料提取由2名評價員依據(jù)納入標準對檢索到的文獻進行篩選，分別進行資料提取和方法學質(zhì)量評價，遇分歧時則進行討論或者征求第3名研究人員協(xié)助解決。提取全文資料，主要包括研究基本信息、患者基線情況、研究設計的類型及質(zhì)量評估的關鍵要素、治療方案、并發(fā)癥和生存率等。

1.4文獻方法學質(zhì)量評估隨機對照試驗參照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0［7］推薦的RCT偏倚風險評估工具對納入研究的偏倚風險進行評價。納入臨床對照試驗（CCT）的方法學質(zhì)量采用MINORS量表［8］進行評價。

1.5統(tǒng)計學方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。定量資料采用標準化均數(shù)差（SMD），二分類變量采用優(yōu)勢比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）表示。統(tǒng)計學異質(zhì)性采用χ2檢驗。當各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＞0.10，I2≤50%）時，采用固定效應模型進行Meta分析；如各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＜0.10，I2＞50%）時，首先分析導致其異質(zhì)性的原因，對導致異質(zhì)性的可能因素進行亞組分析，若仍無法消除異質(zhì)性時，對無明顯臨床異質(zhì)性而僅存在統(tǒng)計學異質(zhì)性的各研究結(jié)果，采用隨機效應模型進行Meta分析，對有明顯臨床異質(zhì)性的各研究結(jié)果僅行描述性報告。Meta分析的結(jié)果用森林圖表示。

2　結(jié)果

2.1文獻檢索及結(jié)果經(jīng)過檢索8個中英文數(shù)據(jù)庫，初步檢出文獻8 608篇，經(jīng)過逐層篩查后，最終納入文獻21篇，其中RCT 3篇，前瞻性試驗1篇，臨床對照試驗17篇［9-29］，共2 486例患者，均為中文文獻，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1　文獻篩選流程及結(jié)果

2.2納入研究的基本特征及質(zhì)量評估納入研究的基本特征見表1，方法學質(zhì)量評價結(jié)果見表2～3。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1NACT+RS與RS比較

2.3.1.15年總生存率（OS）納入的2個文獻［9-10］比較了ⅡB期宮頸癌行NACT+RS與RS的5年OS，共147例患者。顯示各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P= 0.003，I2=89%），因此采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示2組差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.85，95% CI：0.05～13.51，P=0.91），見圖2。

2.3.1.2術(shù)中出血量納入的4篇文獻［23，27-29］比較了ⅡB期宮頸癌行NACT+RS與RS的術(shù)中出血量，共239例患者。顯示各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P= 0.000 4，I2=84%），所以采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示ⅡB期宮頸癌行NACT+RS治療的術(shù)中出血量明顯少于RS治療（MD=-59.56，95%CI：-87.31～-31.82，P＜0.000 1），見圖3。

2.3.1.3手術(shù)時間納入的4篇文獻［23，27-29］比較了ⅡB期宮頸癌行NACT+RS與RS的手術(shù)時間，共239例患者。顯示各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.006，I2=60%），故采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示ⅡB期宮頸癌行NACT+RS治療的手術(shù)時間明顯少于RS治療（MD=-17.65，95%CI：-32.35～-2.95，P=0.02），見圖4。

2.3.1.4術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率納入的6篇文獻［10，23，26-29］比較了ⅡB期宮頸癌行NACT+RS與RS的術(shù)后淋巴轉(zhuǎn)移率，共398例患者。各研究結(jié)果間異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義（P=0.41，I2=9%），故采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示ⅡB期宮頸癌行NACT+RS治療的術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯少于RS治療（OR= 0.41，95%CI：0.25～0.68，P=0.000 06），見圖5。

2.3.1.5術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率納入的4篇文獻［23，27-29］比較了ⅡB期宮頸癌行NACT+RS與RS的術(shù)后淋巴轉(zhuǎn)移率，共239例患者。各研究結(jié)果間異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義（P=0.45，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示ⅡB期宮頸癌行NACT+RS治療的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于RS治療（OR= 0.48，95%CI：0.26～0.92，P=0.03），見圖6。

表1　納入研究的基本特征

表2　納入RCT研究的方法學質(zhì)量評價

圖2　NACT+RS組與RS組5年OS比較的森林圖

圖3　NACT+RS組與RS組術(shù)中出血量比較的森林圖

圖4　NACT+RS組與RS組的手術(shù)時間比較的森林圖

圖5　NACT+RS組與RS組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較的森林圖

圖6　NACT+RS組與RS組的術(shù)后并發(fā)癥率比較的森林圖

表3　納入CCT的方法學質(zhì)量評價

2.3.2手術(shù)綜合治療與同步放化療比較納入的2個文獻［17-18］比較了ⅡB期宮頸癌行手術(shù)綜合治療（放療或化療+手術(shù)）與同步放化療的5年OS，共215例患者；納入的3篇文獻［15，20，25］比較了ⅡB期宮頸癌行手術(shù)綜合治療（放療或化療+手術(shù)）與同步放化療的放射性腸炎發(fā)生率，共458例患者；納入的2篇文獻［20，25］比較了ⅡB期宮頸癌行手術(shù)綜合治療（放療或化療+手術(shù)）與同步放化療的放射性膀胱炎發(fā)生率，共370例患者。見表4。

表4　各組相比較的Meta分析結(jié)果

2.3.3手術(shù)綜合治療與單純根治性放療比較納入2篇文獻［12-13］分別詳細報道了ⅡB期宮頸癌行手術(shù)綜合治療（放療或化療+手術(shù)）與單純根治性放療的3 年OS，共296例患者；納入3個文獻［11，13，15］分別詳細報道了ⅡB期宮頸癌行手術(shù)綜合治療（放療或化療+手術(shù)）與單純根治性放療的5年OS，共173例患者；納入2篇文獻［12，14］分別詳細報道了ⅡB期宮頸癌行手術(shù)綜合治療（放療或化療+手術(shù)）與單純根治性放療的放射性腸炎發(fā)生率，共415例患者；納入的2篇文獻［12，14］比較了ⅡB期宮頸癌行手術(shù)綜合治療（放療或化療+手術(shù)）與單純根治性放療的瘺道形成（膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺）情況，共415例患者。見表4。2.3.4單純根治性放療與同步放化療比較納入3篇文獻［19，21，24］比較了ⅡB期宮頸癌行單純根治性放療與同步放化療的胃腸道反應發(fā)生率共149例患者，見表4。

3　討論

2015年的NCCN指南推薦ⅡB期宮頸癌首選以順鉑為基礎的同步放療。Kasamatsu等［30］學者回顧性研究分析了205例ⅡB期宮頸癌患者（RS組＝139；放療組=66），RS組5年OS較放療組高（P=0.007），無復發(fā)生存率兩者無差別（P=0.676）。放療會導致患者生活質(zhì)量下降，如卵巢損傷、陰道的粘連、縮短等，特別是年輕患者性生活質(zhì)量下降。故本研究對ⅡB期宮頸癌的不同方法進行了Meta分析。

3.1術(shù)前NACT與RS比較的Meta分析陽志軍等［31］回顧性分析269例ⅡB期宮頸癌，結(jié)果顯示NACT+RS與CCRT的5年OS差異無統(tǒng)計學意義（P=0.55），但前者較后者有較好的生活質(zhì)量。研究表明放療組中由于放療引起陰道狹隘引起性交困難而引起性功能障礙，從而導致性滿意度下降［32］。Sardi等［33］對295例ⅡB期宮頸癌患者進行隨機對照研究，隨訪7年，結(jié)果顯示NACT+S組的OS較S+根治性放療（RT）組好（P＜0.001）；S+RT組可切除率明顯低于NACT+S+RT組（P＜0.001），而可切除腫瘤的患者中，NACT+S+RT組的OS明顯高于S+RT組（P＜0.001），且NACT+S+RT組較S+RT組相比，明顯減少術(shù)后高危因素（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤、脈管癌栓形成，P＜0.009）。本研究中結(jié)果顯示ⅡB期宮頸癌行NACT+ RS與RS的對生存率影響無差異，但是相關文獻均顯示NACT+RS在ⅡB期宮頸癌預后的優(yōu)越性。

同時對這兩種治療方式的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、術(shù)后并發(fā)癥進行了Meta分析，結(jié)果顯示前者在這些方面均優(yōu)于后者，分析其原因術(shù)前行NACT后使癌灶縮小，宮旁變軟，轉(zhuǎn)移灶得到了控制，與直接手術(shù)相比，手術(shù)更易施行。

3.2手術(shù)綜合治療與同步放化療比較的Meta分析手術(shù)綜合治療是指在先給予放療或化療再行手術(shù)治療，為晚期宮頸癌行手術(shù)治療提供了可能，術(shù)后根據(jù)有無危險因素選擇是否補充輔助性放療或化療。魏東紅等［19］研究結(jié)果顯示ⅡB期患者手術(shù)綜合治療組的1年OS高于單純放療組（P=0.015），與CCRT組（P=0.126）相近，而3及5年OS在無差別。本研究進行Meta分析結(jié)果與文獻相符。而魏東紅等［19］的文獻中進一步對術(shù)后補充放療與不補充患者生存率相比，差異無統(tǒng)計學意義。因此認為術(shù)后補充治療不能改善ⅡB期宮頸癌的預后，而存在危險因素的ⅡB期宮頸癌選擇CCRT比較好。

本研究結(jié)果顯示ⅡB期宮頸癌行手術(shù)綜合治療的放射性腸炎發(fā)生率較CCRT低（P=0.006），而在放射性膀胱炎發(fā)生率方面，兩者差異無統(tǒng)計學意義（P=0.81）。考慮與文獻研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前新輔助化療明顯減少病人術(shù)后需放療的例數(shù)有關［34］。且放療對卵巢及腸道、膀胱等周邊器官引起不可避免的損害，直接影響患者生活質(zhì)量甚至性生活質(zhì)量。

3.3手術(shù)綜合治療與單純根治性放療比較的Meta分析Sardi等［33］學者發(fā)現(xiàn)在OS方面，NACT+RS組較RT組好（65%vs. 48%，P＜0.005），NACT+RS組vs. NACT+RT組、NACT+RT組vs. RT組的OS差異無統(tǒng)計學意義；本文對手術(shù)綜合治療與單純根治性放療的3年OS及5年OS率分別進行了Meta分析，結(jié)果顯示3年OS無差異（P=0.15），而手術(shù)綜合治療的5年OS趨向高于單純根治性放療（P=0.05）。結(jié)果與文獻報道相符合，可見手術(shù)為主、術(shù)前加放療或化療的綜合療法可提高ⅡB期宮頸癌患者的長期生存率。

本研究發(fā)現(xiàn)ⅡB期宮頸癌患者手術(shù)綜合治療的放射性腸炎發(fā)生率明顯少于單純根治性放療（P＜0.000 1），而瘺道形成（膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺）發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.18）。考慮與手術(shù)綜合治療組術(shù)后危險因素減低，術(shù)后需放療人數(shù)比例下降，放療引起毒副作用進而減少有關。故在ⅡB期宮頸癌患者中，手術(shù)綜合治療治療中較單純放療組預后及安全性好。

3.4單純根治性放療與同步放化療比較的Meta分析針對CCRT與RT兩種治療方法在ⅡB期宮頸癌中的應用，學者們認為前者較后者預后好［31，35］。分析其機制，主要考慮為放療中小劑量的化療藥可控制局部的病灶，與放療協(xié)同，改善中心部位的乏氧區(qū)，提高腫瘤細胞對放療敏感性，殺死放療野之外的腫瘤病灶，減少復發(fā)。由于文獻未完整報告兩者的詳細信息，無法提取信息，所以尚未對這兩種治療方法在ⅡB期宮頸癌中的應用進行Meta分析。但是本研究對兩者進行了毒副作用Meta分析，結(jié)果顯示CCRT的胃腸道反應發(fā)生率（P=0.04）及骨髓抑制發(fā)生率（P=0.002），均較單純根治性放療明顯偏高。而CCRT治療出現(xiàn)胃腸道反應發(fā)生率及骨髓抑制發(fā)生率較高，考慮與手術(shù)綜合治療相比，化療次數(shù)增多，放療劑增大密切有關。在臨床上ⅡB期宮頸癌患者治療上選擇CCRT較RT的預后更好，但CCRT引起的毒副作用需進行積極處理。

本研究存在局限性，納入研究的樣本量較小，大部分為病例對照試驗，導致選擇性偏倚和報告性偏倚發(fā)生；納入Meta分析的文獻均為國內(nèi)文獻，報道的指標不全，質(zhì)量偏低，對評價結(jié)果的外推受到限制；所以本系統(tǒng)評價的結(jié)果需謹慎對待。仍需要大樣本量多中心的RCT結(jié)果來驗證ⅡB期宮頸癌不同治療方式之間的療效及安全性。

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［本文編輯王昕］

The Prognosis of Different Treatment for StageⅡB Cervical Cancer：A Meta-analysis

CHEN Dan-dan，YANG Zhi-jun，LI Li. Department of Gynecological Oncology，Affiliated Tumor Hospital，Guangxi Medical University，Nanning 530021，China

【Abstract】Objective：To evaluate the effectiveness and safety of different treatments in stageⅡB cervical cancer. Methods：Databases including PubMed，EMBase，Medline，The Cochrane Library（Issue 12，2014），CBM，CNKI，VIP and WanFang Data were search. According to the inclusion and exclusion criteria，two reviewers identified literature，extracted data and assessed quality independently. Then meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software. Results：Three RCTs，one prospective trials，seventeen case-control studies involving 2 486 patients were included. NACT group compared with RS group，survival has not yet found statistically significant difference，the intraoperative blood loss，operation time，lymph node metastasis rate and postoperative complications of the former is lower than the latter. The 5-years OS and the incidencerate of radioactive cystitis are not statistical differences between multimodality therapy of surgery and concurrent chemoradiation. The incidence rate of radioactive cystitis of the former is less than the latter. The multimodality therapy of surgery compared with radiotherapy，there are no statistical differences in 3-year OS and the rate of fistula formation，but the 5-year OS of the former higher than the latter，the rate of radioactive enteritis of the former is lower than the latter. The gastrointestinal reaction′s rate and hematological toxicity′s rate are lower in the radiotherapy alone group than the concurrent chemoradiation group. Conclusions：The multimodality therapy of surgery treatment of stageⅡB cervical cancer is the most effective treatment. Compared with RS，itcould reduce the intraoperative blood loss，operation time，lymph node metastasis rate and postoperative complications. Adverse reaction rate is lower than radiotherapy or concurrent chemoradiation. Therefore the multimodality therapy of surgery is more beneficial to improve the quality of life after treatment.

【Keywords】Evidence-based medicine；Meta-analysis；Uterine cervical neoplasms；Carcinoma；Therapy

通信作者：李力，E-mail：lili@gxmu.net.cn

Corresponding author：LI Li，E-mail：lili@gxmu.net.cn

收稿日期：（2015-09-26）